BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. BIODATA 1. Identitas Pasien. Nama Umur Jenis kelamin Suku/Bangsa Agama : An. F : 3 tahun : Perempuan : Jawa / Indonesia : Islam Status pernikahan : - Pekerjaan : - Alamat : Kedung Wuni Pekalongan Tanggal masuk : No. RM : Diagnosa medis : Megakolon 2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hub. Dengan pasien : Pasani : 32 tahun : laki-laki : SMA : Swasta : Ayah pasien

2 B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama - Ibu klien mengatakan An. F badannya panas susah makan. 2. Riwayat penyakit sekarang - Klien datang ke RSDK pada tanggal 23 April 2008 dengan keluhan klien susah buang air besar. Kalaupun keluar hanya sedikit - sedikit dalam konsitensi encer sebanyak 6-7 kali dan beberapa hari sekali baru keluar dalam jumlah banyak dengan konsistensi lembek, dan perut makin lama makin membesar. 3. Riwayat penyakit dahulu klien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini 4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah sakit seperti ini. C. Pola fungsi kesehatan. 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Ibu klien selalu menjaga kesehatan An. F ketika An. F sedang sakit terlebih dahulu ibu klien memberi obat yang dibeli di warung terdekat dan bila tidak sembuh baru di bawa berobat ke Puskesmas. Sewaktu hamil ibu klien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun.

3 2. Pola Nutrisi Sebelum masuk rumah sakit klien biasa makan 3x sehari dan minum ± 5-6 gelas/sehari. Setelah masuk rumah sakit klien makan 3x sehari tetapi jarang dihabiskan dan klien juga jarang minum. 3. Pola Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit klien BAB susah, kalau keluar hanya sedikit-sedikit dengan konsistensi encer kemudian selang beberapa hari baru bisa keluar semua dengan konsistensi lembek. Klien BAK ± 5 6 x sehari. 4. Pola Aktifitas dan latihan Sebelum masuk rumah sakit klien masih bisa berjalan-jalan walaupun hanya di rumah saja. Setelah masuk sakit klien hanya tiduran saja di tempat tidur. 5. Pola istirahat dan tidur Klien sebelum sakit biasa tidur mulai jam 8 atau 9 malam sampai jam 5 atau 6 pagi dan juga jam 12 siang sampai jam 1 atau 2. Setelah sakit klien tidur biasa mulai jam 9 atau 10 malam sampai jam 5 atau 6 pagi. 6. Pola persepsi sensori Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, penglihatan atau persepsi sensori yang lain. Sensori BAK juga tidak mengalami gangguan tetapi pada sensori BAB mengalami gangguan yaitu klien jika

4 BAB hanya keluar sedikit-sedikit selama kurang lebih 6-7 kali dalam satu hari. 7. Pola hubungan dengan orang lain. Klien selama di rumah sakit jarang berinteraksi dengan pasien yang lain. Klien hanya di tempat tidur saja. 8. Pola nilai kepercayaan Belum dapat dinilai 9. Pola reproduksi seksual Belum dapat dinilai. 10. Pola mekanisme koping Klien karena masih kecil sehingga dalam memusatkan sesuatu masih belum bisa. D. PengkajiAn. Fisik. 1. Penampilan umum : Tampak lemah 2. Tingkatan kesadaran : Composmentis. 3. TTV. N : 80 x/mnt t: 38 C RR : 20 x/mnt 4. Kepala : Mesochepal, tidak ada luka dan bersih 5. Mata : Conjungtiva tidak anemis palbebra tidak sianosis, sklera tidak ikterik 6. Hidung : tidak ada ceping hidung, tidak ada sekret

5 7. Telinga : kemampuan mendengar baik. Tidak ada sekret 8. Mulut : bersih mukosa bibir lembab 9. Leher : tidak ada pembesaran Tyroid 10. Pulmo I : simetris Pa : Vokal fermitus kanan & kiri seimbang Pe : Sonor seluruh lapang paru Au : Vesikuler 11. Cordiac : I : I C tak tampak Pa : I C teraba di SIC ke-v Pe : Konfigurasi dalam batas normal Au : Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-) 12. Abdomen : I : Membuncit Au : bunyi usus (+) (N) Pe : Pekak Pa : Adanya pengumpulan massa feses pada kudran kiri bwah

6 E. Data penunjang Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan hasil satuan hasil normal 1. Hematologi Hemoglobin 11,00 9r % Hematokrit 32,9 % Eritrosit 4,59 juta/mmk MCH MCV TI MCHC /dl Leukosit ribu/mmk Trombosit ribu/mmk RDW % MPV 9.30 TI Plasma Prothrombin Time Waktu Prothrombin detik PPT Kontrol 11.1 detik Pertikal Thromboplastin T Waktu Thromboplastin 37.2 detik APPT kontrol 34.3 detik

7 2. Kimia klinik Glukosa sewaktu 102 mg/dl Ureum 14 mg/dl Creatinin 0.25 mg/dl Albumin 2.9 mg/dl Elektrolit Natrium 135 mmol/l Kalium 216 mmol/l Chloride 96 mmol/l Pemeriksaan Colon in loop tgl Kesan: Sesuai gambaran megakolon congenital 4. Therapi Infus Na CI 0.9 % Injeksi Cefotaxim 2 x 250 mg Paracetamol Syr. 4 x 1 cth Diit TKTP.

8 F. Analisa Data No Data Problem Etiologi 1. Ds: Ibu klien mengatakan. Hipertermi Adanya infeksi Badan klien terasa panas dalam tubuh. Do: Suhu badan 38 C 2. Ds: Ibu klien mengatakan Resiko kekurangan Anoreksia Mual klien susah makan nutrisi Do: Klien hanya menghabiskan ½ porsi saja 3. Ds: Ibu Klien mengatakan Gangguan Pelebaran Kolon klien susah BABnya eliminasi BAB : kalupun keluar hanya Diare sedikit-sedikit, 6-7 kali dalam satu hari Do: saat keluar sedikitsedikit dengan konsistensi cair

9 G. Diagnosa keperawatan. 1. Hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi dalam tubuh ditandai dengan ibu klien mengatakan badan klien terasa panas, suhu badan 38 C,hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit ribu/mmk. 2. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia- mual ditandai dengan ibu klien mengatakan klien susah makan, dan Klien hanya menghabiskan ½ porsi saja. 3. Gangguan eliminasi BAB Diare berhubungan dengan pelebaran kolon ditandai dengan Ibu Klien mengatakan klien susah BABnya kalupun keluar hanya sedikit-sedikit, 6-7 kali dalam satu hari dengan konsistensi cair H. Invertensi No. Tanggal Tujuan & KH Intervensi Rasional Dx Estela dilakukan - Observasi - Mengetahui tindakan suhu badan suhu badan keperawatan klien. klien. selama 1x24 jam suhu badan klien dapat menurun. - suhu badan - Berikan kompres dingin. - Efektif untuk menurunkan

10 batas normal panas tubuh. - Anjurkan untuk minum yang banyak. - Mencegah terjadinya dehidrasi berlebihan. - Kolaborasi pemberian - Menurunkan panas. paracetamol dan anti biotik. 2. Setelah - Kaji - Memberi dilakukan masukan diit informasi tindakan harian. tentang keperawatan pemenuhan selama 2x24 jam kebutuhan. kebutuhan nutrisi klien - Beri makan - Mengurangi dapat terpenuhi sedikit tetapi peningkatan Kriteria hasil. sering. tekanan

11 BB meningkat Tidak intra abdomen. menunjukkan tanda-tanda mal nutrisi - Dorong klien untuk makan. - Kolaborasi pemberian diit TKTP. - Diit yang tepat membantu penyembuha n 3. Setelah - Kaji dan - Mengetahui dilakukan catat warna ada atau tindakan keperawatan selama 2x24 jam Eliminasi BAB kembali normal Kriteria hasil: BAB lancar. konsistensi jumlah feses. - Kaji & catat pergerakan tidaknya masalah dalam pencernaab. - Deteksi penyebab

12 usus. diare. - Berikan cairan adekuat. yang - Membantu melancarkan feses keluar. - Berikan diit tinggi serat - Melancarkan BAB. I. Implementasi No. Tanggal/Jam Implementasi Respon TT Dx Mengobservasi S: - suhu klien badan O: Klien tampak gelisah - Menangis - Suhu badan 38 C - Menganjurkan pada keluarga S: - O: Keluarga klien

13 klien untuk mau melakukan melakukan kompres kompres dingin pada An. F dingin Mengkaji S: Ibu klien masukan harian diit mengatakan An. F susah makan O: klien hanya menghabiskan ½ porsi Mengkaji S: - konsistensi, O: Fases berwarna warna & jumlah kuning encer. Dan jumlah hanya sedikit Mengobservasi S: Ibu klien suhu badan klien mengatakan suhu badan An. F tidak turun-turun. O: suhu badan 38 C

14 Mengkaji S: - pergerakan usus O: Bising usus ada klien. dalam batas normal Meminta ibu S: - klien untuk O: Ibu klien meminumkan meminumkan paracetamol paracetamol 1 Cth syrup yang sudah diberikan oleh dokter Memberitahu ibu S: klien untuk O: Klien mengerti apa memberi makan yang dimaksud oleh An. F sedikit perawat kemudian tetapi Sering mau mencoba apa yang sudah dijelaskan oleh perawat Kolaborasi S: - pemberian diit O: klien tampak

15 tinggi serat makan apa yang telah diberikan walaupun sedikit-sedikit J. Evaluasi No Tanggal/Jam Evaluasi TT S: Ibu klien mengatakan suhu badan klien belum turun-turun juga O: klien tampak lemas. Suhu badan = 38 C A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi - berikan paracetamol sesuai advis dokter - tetap berikan kompres dingin 2. S: Ibu klien mengatakan klien jika mau makan sedikit demi sedikit. O: Klien tampak makan sedikit tetapi sering A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan Intervensi

16 3. S: Ibu klien mengatakan BAB sudah mulai berkurang yaitu 4-5 kali dalam sehari O: BAB Klien kembali normal secara bertahap A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan Intervensi