BAB III TINJAUAN KASUS. memperoleh data yang mendukung untuk menegakkan diagnosa yang sesuai dengan

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian ini dilakukan mulai tanggal 27 Mei 2008 diruang perawatan penyakit dalam C 3 lantai 1 RSUP Dr. Kariadi Semarang. Pengkajian ini dilakukan guna memperoleh data yang mendukung untuk menegakkan diagnosa yang sesuai dengan masalah yang dialami klien. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama : Tn. J Umur : 42 th Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Indonesia Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta Alamat : Kali Pucang Kulon Rt. 05/04 Welahan Jepara

2 Tanggal masuk : 21 Mei 2008 Nomor register : Diagnosa. medis : Sirosis Hepatis b. Penanggung jawab Nama : Ny.d Umur : 40 th Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kali Pucang Kulon Rt. 05 / 04 Welahan Jepara Hub dgn klien : Istri 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas b. Riwayat kesehatan sekarang Kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri perut kanan atas hilang timbul, tidak menjalar dan terasa seperti di tusuk, mual,

3 muntah tidak ada, nafsu makan menurun, BB menurun.kurang lebih 5 kg dalam 2 bulan yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg. Perut terasa kembung dan cepat kenyang bila makan, demam tidak ada, BAB hitam seperti petis dalam sehari ini. BAK warna kuning seperti teh (jumlah cukup kurang lebih 750 cc/ hari). Kurang lebih 3 hari hari yang lalu klien dirawat di RSI Kudus selama 3 hari, mendapat obat: Inpepsa Lesichol Mucossa Metronidazol :3x1 ampul :3x1 ampul :3x1ampul :3x500 mg Kurang lebih 5 jam lalu tanggal 26 Mei 2008 penderita mengeluh batuk darah, warna merah kehitaman. Penderita sering batuk-batuk kurang lebih 2 tahun terakhir, kadang disertai panas nglemeng dan nyeri pada dada, dan keringat banyak pada malam hari. c. Riwayat penyakit dahulu 1) Pernah keluar darah seperti ini pada tahun 2003 (dikatakan luka lambung) 2) Riwayat batuk lama (2 tahun ini ) 3) Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus d. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit yang diderita klien saat ini. Orang tua laki-laki klien mempunyai riwayat sakit hipertensi 3. Pola kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

4 Bagi klien keeshatan sangatlah penting, klien mengatakan bahwa jika sakit klien membeli obat sendiri di warung, apabila belum sembuh klien memriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas). b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk. Setelah sakit dan di rawat di rumah sakit klien makan makanan yang disediakan oleh pihak rumah sakit, kadang klien tidak nafsu makan karena mual dan merasakan perut penuh. Klien mengalami penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir yaitu dari 68 kg menjadi 63 kg. c. Pola eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. Setelah di rawat di rumah sakit pola buang air besar tidak berubah, buang air besar 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, warna hitam, bau khas. Sebelum di rawat di rumah sakit klien buang air kecil 7-8 x sehari dengan warna kuning seperti teh, bau khas. Setelah dirawat di rumah sakit klien terpasang kateter kurang lebih 1000 ml sehari warna kuning teh, bau khas. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum dirawat di rumah sakit klien melakukan seluruh aktivitasnya sendiri, selama dirawat di rumah sakit klien membutuhkan bantuan keluarga dan perawat dalam memenuhi kebutuhan harian klien. e. Pola istirahat dan tidur

5 Sebelum dirawat di rumah sakit klien biasa tidur malam 6-8 jam, selama dirawat di rumah sakit klien tidur kurang lebih 5-7 jam sehari, klien sering terbangun karena sesak dan suasana di rumah sakit. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak mempunyai keluhan dalam hal penglihatan, pendengaran, penghidu ataupun pengecap, klien mengatakan nyeri pada daerah perut kanan atas dengan pengkajian : Provokatif/paliatif : nyeri meningkat apabila terlalu banyak gerak dan berkurang saat istirahat dan diberi obat. Quality : nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk Regio : sumber pada perut kanan atas dan tidak menjalar Severity : skala nyeri 5-6 (sedang) Time : hilang timbul saat terasa nyerinya kurang lebih 15 menit. g. Pola hubungan dengan orang lain Dalam berhubungan dengan orang lain klien tidak ada masalah dan dapat berkomunikasi dengan baik. Dan selama dirawat di rumah sakit klien juga dapat kooperatif dengan perawat maupun dengan klien lain. h. Pola reproduksi dan seksual Sebelum dirawat di rumah sakit klien sudah jarang melakukan hubungan suami istri dengan istrinya, kadang hanya melakukan hubungan 2-3 kali dalam sebulan. Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak bisa melakukan

6 hubungan karena klien juga selalu mengeluh kesakitan karena proses penyakitnya. i. Pola persepsi dan konsep diri 1) Harapan klien setelah di lakukan perawatan ingin cepat sembuh dan pulang. 2) Status emosi : perasaan klien merasa cemas dengan penyakitnya, klien takut penyakitnya bertambah parah dan tidak bisa sembuh. a) Body image : klien menerima segala perubahan pada kondisi kesehatannya sekarang. b) Identitas diri : klien adalah seorang kepala rumah tanga c) Peran diri : didalam keluarga klien adalah seorang suami dari istrinya serta ayah dari kedua anaknya d) Ideal diri : klien berharap bisa cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga serta menjalankan aktivitas seperti biasa e) Harga diri : klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang j. Pola mekanisme koping Dalam menghadapi masalah klien selalu menyelesaikan dengan bermusyawarah bersama istri dan keluarganya k. Pola kepercayaan dan keyakinan Klien beragama islam dan selama bisa melakukan sholat klien tidak pernah meninggalkan kewajiban sholat 5 waktu

7 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : baik, sadar b. Tingkat kesadaran : composmentis c. Tanda vital tekanan darah nadi respiratory rate suhu : 100/60 mmhg : 110x/menit : 40 x/ menit : 36,9 o c d. Kepala : meshocepal e. Mata : konjungtiva palbebra tidak anemis, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. f. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret g. Mulut : tidak sianosis, tidak ada pembengkakkan gusi h. Leher dan tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid i. Jantung Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC teraba di sic V Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising usus j. Paru Inspeksi : simetris, statis, dinamis Auukultasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru

8 Palpasi : suara dasar vesikuler k. Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus normal 5-35 x / menit Perkusi : timpani Palpasi : Hepar/Lien teraba keras dan membesar dengan diameter ± 10 cm l. Genetalia : terpasang dower cateter (DC), kebersihan cukup Ekstremitas superior inferior sianosis -/- -/- edema -/- -/- akral dingin -/- -/- m. Kulit : turgor kulit baik, warna sawo matang 5. Pemeriksaan Penunjang 21 Mei 2008 a. Laboratorium Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Mean Corpular Hemoglobin (MCH) 10,10 95% 30, 9 % 3, 21 juta / mmk 31, 60 pg 13, , ,50-6,50 27,00-32,00 Mean Corpular

9 Volume (MCV) Mean Corpular Hemoglobin Consentration (MCHC) Lekosit Trombosit 96,10 fl 32,80 g/dl 10,30 ribu / mmk 2,0 ribu /mmk 76,00-96,00 29,00-36,00 4,00 11,00 150,0 400,0 Sudah dicek manual Red Blood Cell Distribution Width (RDW) Plasma prothrombin Waktu prothrombin PPT kontrol Partial thromboplastin t Waktu thromboplastin APPT control * Kimia klinik 14,20 % 15,7 dtk 11,3 dtk 50,9 dtk 34,8 dtk 11,60 14,80 10,0 15,0 23,4 36,8 Glukosa sewaktu 143 mg / dl

10 Ureum Creatinin Protein total Albumin Bilirubin total Bilirubin dicek Serum Glutamic Oksaloasetic Transaminase (SGOT)/Asparpat Aminotransferase( AST ) Serum Glutamic Piruvat Transaminase (SGPT)/Alanin Aminotransferase( ALT ) 90 mg / dl 1,17 mg / dl 4,6 g / dl 2,1 g / dl 10,18 mg / dl 7,75 mg / dl 161 v / l 149 v / l , ,4 8,2 3,4 5,0 0,00 1,00 0,00 0, Alkali forfatase 342,0 v / l 50,0 136,0 Gamma Transpeptidase Glutamil 3,4 v / l 5 85 Electrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium 136 mmol / l 3,3 mmol / l 105 mmol / l 2,21 mmol / l ,5 5, ,12 2,52

11 23 Mei 2008 * Kimia klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 81 mg / dl 49 mg / dl 0,79 mg / dl 135 mmol / l 3,3 mmol / l 114 mmol / l ,60 1, ,5 5, GDS Ureum OSM = 2 (Na + k) = 2 ( ) = 276,6 + 4,5 + 8,1 = Mei 08

12 * Hematologi Analyzer hema Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Mean Corpular Hemoglobin (MCH) Mean Corpular Volume (MCV) Mean Corpular Hemoglobin Consentration (MCHC) Leukosit Trombosit Red Blood Cell Distribution Width (RDW) MPV 11,60 95% 32,6 % 3,81 juta / mmk 30,30 pg 85,00 fl 35,70 g / dl 20,70 ribu / mmk 184,0 ribu / mmk 15,40 8,44 fl 13,00 16,oo 40,0 54,o 4,50 6,50 27,00 32, 00 76,00 96,00 29,00 36,00 4,00 11,00 150,0 400,0 11,60 14,80 4,00 11,00 b. Therapi Propanolol 3x40 gr Cefotaxim 3x1 gr Vit. B complek 3x1 gr

13 Inf. D5 % NaCl 0,9 % 12 tpm

14 B. Analisa Data No Data fokus (DS dan DO) Problem Etiologi 1 Data subjektif : klien Gangguan rasa hepatomegali mengatakan nyeri pada perut nyaman nyeri kanan atas Provokatif/paliatif : nyeri meningkat apabila terlalu gerak dan berkurang saat istirahat dan diberi obat Quality : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk Regio : sumber pada perut kanan atas dan tidak menjalar Severity : skala nyeri 5-6 ( sedang ) Time : hilang timbul, saat terasa nyerinya kurang lebih 15 menit Data Objektif : klien tampak meringis, mengeluh, menahan sakit Tekanan darah : 110/60 mmhg Respiratory rate : 40x/mnt Nadi : 110x/mnt

15 2 Data subjektif : klien Pola nafas tidak pengembangan mengatakan nafas terasa sesak efektif paru tidak Data objektif : respiratory rate ; maksimal 40x/mnt o nafas cepat dan dangkal o terpasang O 2 3 L / mnt didukung dengan pada riwayat sakit dahulu klien mempunyai riwayat batuk lama (2 tahun ini) 3 Data subjektif : klien mengatakan mual, tidak nafsu makan Gangguan kurang nutrisi dari Intake makanan tidak adekuat Data objektif : porsi makan kebutuhan tubuh tidak dihabiskan klien tampak lemas, penurunan berat badan dari 68 kg sebelum sakit menjadi 63 kg setelah sakit dengan tinggi badan 182 cm, IMT 11.97, serta penurunan albumin 2,1 gr/dl C. Pathways Keperawatan Kasus Etiologi: Virus Hepatitis Infeksi virus

16 Kerusakan sel hati Sel hati nekrosis Disfungsi hati Sirosis hati hepatomegali nyeri gangguan metabolisme lemak Pengembangan paru dan karbohidrat tidak maksimal metabolisme nutrisi tubuh Pola nafas tidak riwayat batuk terganggu penekanan lambung lama nutrisi tidak terpenuhi lambung terasa penuh mual, muntah intake nutrisi tidak adekuat Nutrisi kurang dari kebutuhan D. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan klien tampak meringis menahan sakit, mengeluh menahan sakit, TD: 110/60 mmhg, RR: 40 x/mnt, N: 110 x/mnt 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengembangan paru tidak maksimal ditandai dengan nafas cepat dan dangkal, respiratory rate: 40x/mnt

17 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat ditandai dengan porsi makan tidak dihabiskan, klien tampak lemas, terjadi penurunan berat badan dalam waktu 2 bulan terakhir, IMT: 11.97, penurunan albumin 2.1 gr/dl E. Perencanaan No/ Dx Tujuan dan kreteria hasil Intervensi Rasional Paraf I Tujuan : setelah a. kaji skala nyeri a. mengetahui dilakukan tindakan lokasi, waktu nyeri yang keperawatan selama dirasakan klien 1x24 jam nyeri dapat terkontrol atau hilang Kriteria hasil : melaporkan penguranagan nyeri dan gangguan rasa nyaman pada abdomen, mempertahankan tirah baring dan mengurangi aktifitas ketika nyeri terasa, b. pertahankan tirah baring ketika klien mengalami nyeri c. ajarkan manajemen nyeri d. berikan antispasnodik dan seperti yang diresepkan b. mengurangi kebutuhan metabolik dan melindungi hati c. mengurangi keluhan nyeri d. mengurangi iritabilitas traktus gastrointestinal dan nyeri

18 ekspresi wajah rileks a. memastikan II Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30menit, pola nafas klien menjadi efektif Kriteria hasil : a. kaji kepatenan jalan nafas b. tinggikan bagian kepala tempat tidur kelonggaran jalan nafas b. mengurangi tekanan abdominal pada diafragma dan memungkinkan mengalami perbaikan pengembangan status pernafasan, toraks dan melaporkan ekspansi paru pengurangan gejala yang maksimal sesak nafas, memperlihatkan c. meningkatkan frekuensi respirasi yang normal ( 16 24x/ mnt ) tanpa c. ubah posisi dengan interval ekspansi dan oksigenasi pada semua bagian terdengarnya suara paru pernafasan tambahan, d. meningkatkan memperlihatkan gas d. berikan suplai oksigen darah yang normal, tambahan kedalam tubuh tidak mengalami oksigen sesuai III sianosis dokter a. motivasi sangat

19 Tujuan : setelah a. motivasi klien penting bagi dilakukan tindakan untuk dan makan penderita keperawatan selam suplemen anoreksi 3x24 jam kebutuhan makanan b. makanan nutrisi klien dapat b. tawarkan makan- dengan porsi terpenuhi Kriteria hasil : memperlihatkan asupan makanan yang tinggi kalori tinggi protein dengan jumlah memadai, mengenai makanan dan minuman yang bergizi dan di perbolehkan dalam diet, pertambahan berat badan tanpa memperlihatkan penambahan edema makanan dengan porsi sedikit tapi sering c. pelihara hygiene oral sebelum makan d. berikan obat yang diresepkan untuk mengatasi mual dan muntah kecil dan sering lebih ditolerir untuk penderita anoreksia c. mengurangi cita rasa yang tidak merangsang selera makan d. mengurangi perasaan tidak enak pada perut yang mengurangi selera makan dan asites, pembentukan melaporkan peningkatan nafsu /

20 selera, dalam upaya memelihara hygiene oral sebelum makan F. Implementasi No Tgl/Jam Implementasi Respon paraf Dx

21 I 27 Mei WIB a. Observasi kondisi umum klien b. Mengajarkan manajemen nyeri (nafas dalam dan distraksi) c. Memberikan posisi yang nyaman d. Memberikan analgetik sesuai advis dokter S: klien mengatakn masih nyeri O: klien tampak menahan nyeri S: klien mengatakan mau mencoba O: klien mengikuti teknik dalam yang diajarkan perawat S: klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk O: klien dibantu keluarga dan perawat diposisikan sesuai keyamanan klien S: klien mengatakan nyeri berkurang setelah beberapa saat diberi obat O: obat sudah masuk

22 II 27 Mei WIB a. mengkaji kepatenan jalan nafas klien (adakah sekret, posisi klien) S: - O: respiratory rate; 40 x/mnt; nafas cepat dan dangkal b. memposisikan klien setengah duduk S: klien mengatakan nafas masih sesak c. membantu kebutuhan harian klien, kurangi penggunaan energi yang banyak d. memberikan tambahan O2 sesuai kebutuhan klien O: klien sudah dalam posisi semi fowler, nafas cepat dan dangkal S: - O: kebutuhan harian klien dibantu keluarga dan perawat seperti personal hygiene S: klien mengatakan nafas sudah mulai longgar O: O2 masuk 3liter, posisi semi fowler

23 III a. memotifasi klien untuk S: klien mengatakan 27 Mei WIB makan makanan yang disediakan rumah sakit mual O: klien tampak lemas b. memberikan minum manis untuk mengurangi S: - mual sebelum makan O: klien mau minum teh manis I 28 Mei 2008 a. observasi nyeri yang dirasakan klien S: klien mengatakan nyeri masih dirasakan, nyeri terasa hilang WIB timbul O: klien menunjukkan daerah yang terasa nyeri b. menanyakan apakah mmanajemen nyeri yang diajarkan sudah digunakan S: klien mengatakan teknik yang diajarkan sudah dicoba tetapi nyeri tidak berkurang O: klien tampak memegangi bagian perut yang sakit

24 III a. mengkaji tingkat mual klien S: klien mengatakan kadang masih sedikit 28 Mei WIB b. memotifasi makan sedikit tapi sering mual O: makanan belum dihabiskan S: - II a. mengukur tanda-tanda vital O: klien kooperatif S: klien mengatakan nafas masih sidikit 28 Mei WIB sesak, klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk I a. Kaji nyeri yang dirasakan klien hari ini apakah sudah berkurang O: klien dibantu keluarga memposisikan diri dengan setengah duduk S: klien mengatakan nyeri dapat hilang jika

25 29 Mei WIB sudah minum obat untuk mengurangi nyeri II a. menanyakan apakah klien masih merasa sesak O: klien tampak lebih rileks dan dapat menggunakan koping dengan baik S: klien mengatakan sesaknya mulai berkurang dan lebih 29 Mei WIB rileks O: klien masih III a. memberitahu keluarga untuk oral hygiene terpasang O2 dengan posisi setengah duduk S: - O: keluarga klien 29 Mei WIB b. memberikan makanan kecil yang ditolerir klien kooperatif S: klien mengatakan ingin makan roti O: klien dan keluarga

26 kooperatif G. E v a l u a s i No Tgl / Jam EVALUASI Paraf

27 I 28 Mei 2008 S: klien mengatakan nyeri berkurang WIB O:klien tampak rileks, nyeri berkurang dengan skala 4-5 (ringan), N: 90x / mnt A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi II 29 Mei WIB S : klien mengatakan masih sedikit sesak O : masih terpasang O 2, RR 30 x / mnt A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - berikan tambahan suplai oksigen 5 L permenit III 29 Mei WIB S : klien mengatkan nafsu makan sedikit bertambah O : porsi makan pagi habis ½ porsi A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi