BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 April Tanggal lahir : 21 Agustus : 8 bulan 7 hari

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 April 2010 A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien a. Biodata Pasien Nama : An. A Tanggal lahir : 21 Agustus 2009 Umur Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : 8 bulan 7 hari : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Islam : Belum menikah : Belum sekolah : Belum bekerja : Jl. Desa tunggal rejo, Gabus Grobogan Tanggal Masuk : 19 April 2010 No. Register : Diagnosa Medis : Atresia Ani b. Penanggung Jawab Nama Umur : Tn. M : 52 tahun 35

2 Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg Pasien : Laki-laki : SD : Buruh Tani : Ayah Genogram : Tn J Ny S Ny.D Tn.M Tn S Ny J Tn.M Ny P Tn.M 49 th 52 th Ny S Tn A Nn.N An.B An.R An.A 8 KG88 8 bln An.A Keterangan : : Laki-laki : Menikah : Perempuan : Meninggal : Klien : Tinggal serumah : Hubungan dalam keluarga 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan badan An.A panas. b. Riwayat Penyakit Sekarang 36

3 Ibu klien mengatakan sejak klien lahir klien sudah tidak mempunyai anus kemudian oleh bidan yang menolong persalinan klien langsung membawa An.A ke RS Roemani sejak umur 0 hari dan dilakukan operasi colostomy pada umur 3 hari. Kemudian saat klien kontrol di poli bedah Roemani dokter menyarankan untuk dilakukan tindakan PSARP yaitu pembuatan lubang anus pada umur 6 bulan. Kemudian pada umur 8 bulan ini klien kontrol poli bedah di RS Roemani untuk dilakukan tindakan tutup colostomy kemudian keluarga mengikuti saran dokter untuk dilakukan tindakan terakhir dari atresia ani, kemudian klien diopnam di RS Roemani. c. Riwayat Kesehatan Duhulu Ibu An.A mengatakan klien masuk RS sudah 3 kali dengan tindakan pembedahan. Saat An.A lahir tanpa lubang anus orang tua dan bidan yang membantu persalinan langsung membawa anaknya ke RS Roemani. Setelah An.A berusia 6 bulan di bawa ke RS Roemani untuk pembuatan anus dengan tindakan PSARP, kemudian pada umur 8 bulan ini klien dilakukan tindakan tutup colostomy. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang diderita An. A sekarang. e. Riwayat Tumbuh Kembang 1.) Personal sosial : klien sudah bisa menepuk-nepuk kedua tangannya, klien dapat mempertahankan mainannya yang diambil 37

4 oleh orang lain, klien mencoba meraih benda yang berada agak jauh darinya. 2.) Motorik halus : klien sudah dapat menggenggam benda dengan menggunakan satu tangan, klien dapat memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain. 3.) Bahasa : klien sudah mampu mengucapkan katakata tetapi tidak jelas hanya ocehan, klien dapat memalingkan kepalanya saat namanya dipanggil. 4.) Motorik kasar : klien sudah mampu duduk tanpa bersandar dengan tangan, klien sudah bisa tengkurap dan membalikkan badan sendiri tanpa bantuan. f. Riwayat Imunisasi Ibu klien mengatakan An. A mendapatkan imunisasi HEPATITIS, BCG, DPT, POLIO, tetapi klien belum mendapatkan imunisasi yang terakhir yaitu CAMPAK, karena umur An. A belum berumur 9 bulan. 3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional (Gordon) a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Ibu klien mengatakan tidak tahu tentang penyebab dari penyakit yang di derita An.A. Ibu klien mengatakan ke empat anaknya mendapatkan imunisasi lengkap hanya An.A yang belum lengkap mendapatkan imunisasi. Ibu klien mengatakan jika salah satu anggota keluarga ada yang sakit hanya membeli obat di warung, jika tidak ada perkembangan di bawa ke bidan, puskesmas, maupun ke rumah sakit. 38

5 b. Pola Nutrisi dan Metabolik Ibu klien mengatakan sebelum sakit An.A biasanya diberi makan bubur nasi 3x sehari dengan satu porsi mangkuk kecil sedang. Klien di beri makanan tambahan sejak umur 6 bulan. Sejak lahir sampai umur sekarang klien minum ASI, selain ASI klien juga diberi minum air putih. Selama sakit An.A tidak boleh diberi makan dulu dan mukosa bibir hanya boleh ditetesi dengan air putih saja. c. Pola Eliminasi Sebelum di lakukan tutup kolostomi An.A BAB 2-3 kali/hari, dan BAK 7-8 kali/hari. Selama sakit klien BAB 3-4 kali dengan konsistensi lembek dan warna hitam mekonium, dan BAK 4-5 kali/hari. d. Pola Aktivitas dan Latihan Ibu klien mengatakan sebelum sakit An.A ceria, tidak rewel, dan semua aktivitas sehari-hari di bantu keluarga, dan klien biasanya bermain dengan kakak-kakaknya. Selama sakit An.A hanya tidur di tempat tidur, An.A sering merintih. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit ibu klien mengatakan An.A tidur 3 kali dalam sehari tidur pagi 2 jam pada pukul 10.00, tidur siang 1 jam pada pukul 15.00, dan tidur malam dari jam kira-kira 9 jam. Selama sakit tidur klien terganggu, karena klien sering merintih kesakitan. Ibu klien mengatakan An.A tidur siang hanya 1 jam saja, 39

6 dan tidur malam sering terbangun. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien dapat mendengar saat dipanggil dan klien dapat mengamati obyek yang berada disekitarnya. g. Pola Hubungan dengan orang lain Klien sudah mampu mengenal siapa kedua orang tuanya dan kakak-kakaknya. h. Pola Reproduksi dan Seksualitas Klien merupakan anak ke lima dari lima bersaudara. An.A seorang laki-laki berumur 8 bulan. Klien sudah mempunyai lubang anus. i. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri Klien adalah seorang laki-laki berumur 8 bulan, klien anak dari 5 bersaudara. Keluarga klien berharap klien cepat sembuh, dan mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan klien dan sudah mengikuti pengobatan untuk kesembuhan klien. j. Pola Mekanisme Koping Keluarga An.A mengatakan semua keputusan diambil oleh keluarga karena klien belum bisa mengambil keputusan sendiri. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Keluarga An.A beragama Islam, kedua orang tua klien selalu mengajarkan tentang agama kepada anak-anaknya. An.A belum bisa menjalankan ibadah sholat karena umur An.A masih 8 bulan. 4. Pemeriksaan Fisik 40

7 a. Penampilan / KU : Lemah b. Tingkat Kesadaran : Compos mentis c. Tanda-tanda vital a. Suhu : 38,2 0 C b. Nadi : 102 x/menit c. RR : 22 x/menit d. Pengukuran Antropometri 1.) TB : 70 cm 2.) BB : Sebelum Sakit : 8,2 kg Selama Sakit : 7,5 kg 3.) LILA : 14 cm e. Kepala : Simetris, tidak ada luka 1.) Rambut : Warna hitam, lurus, tipis, bersih. 2.) Mata : Konjungtiva anemis, tidak ada sekret, sklera tidak ikterik. 3.) Hidung : Bentuk simetris, hidung bersih, tidak ada septum deviasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak terpasang O2. 4.) Telinga : Simetris, tidak ada sekret, An.A dapat mengikuti arah suara yang di dengar. 5.) Mulut : Mukosa bibir An.A kering, gigi klien 4 : atas dan bawah 2. f. Leher dan tenggorokan : Tidak ada pembesaran pada tonsil, 41

8 tidak ada benjolan pada leher. g. Dada : Bentuk dada simetris 1.) Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris : Tidak ada pembesaran : Sonor : Tidak ada bunyi tambahan whezing 2.) Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba pada intercosta 2 dan 5 Perkusi Auskultasi : Tidak ada pembesaran jantung : Vesikuler, bunyi S 1 dan S2 murni. 3.) Abdomen Inspeksi : Terdapat luka tutup kolostomi, luka bersih, ada jahitan 9 di abdomen sebelah kiri. Auskultasi : Terdengar udara di dalam usus Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri Perkusi : Perut kembung h. Genital : 42

9 Tidak ada luka, kebersihan cukup, sudah terdapat lubang anus, tidak terpasang kateter. i. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah klien bisa digerakkan sebagai mestinya, klien terpasang infus di tangan sebelah kanan, kaki klien udema j. Integumen : Kulit klien kering, turgor kulit baik. 5. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium tanggal 27 April 2010 a. Darah rutin Hematologi Paket Hemoglobin 7,5 g/dl (11,5 16,9 g/dl ) Leukosit 9300 /mm3 ( ribu / mm3) Trombosit 130,000 /mm3 ( ribu/mm3 ) Hematokrit 22,8 % (35 55 % ) Eritrosit 3,00 juta/ul (3,87 5,39) Kimia Klinik Protein Total 4,20 g/dl (6,2 8,0 g/dl) 43

10 Globulin 2,02 g/dl (1,5 3,0 g/dl) Albumin 2,18 g/dl (3,8 5,4 g/dl) b. Terapi Infus 2A ½ NS + KCL 10 cc 15 tpm Benutrion 5 cc / jam Fobet Toramin Netromycin Tricodazole 3 x 125 mg 3 x 5 mg 2 x 50 mg 3 x 50 mg B. ANALISA DATA No Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi DS : - Hipertermi Kekurangan DO : volume - Klien terlihat lemah cairan - Suhu klien 38,2 C - Mukosa bibir klien kering - Kulit klien kering - Terpasang infus 2A ½ NS + KCL 10 cc 15 tpm DS : - Gangguan Adanya luka DO : rasa nyaman jahitan post - Klien merintih kesakitan terus nyeri tutup menerus. colostomy - Saat di pegang perut sebelah kiri klien selalu merintih. 44

11 - Skala nyeri 3 - Terdapat luka jahitan di perut sebelah kiri, jumlah jahitan DS : Gangguan Adanya Ibu klien mengatakan An.A sudah nutrisi kurang program tidak makan 11 hari dari pengobatan - Ibu klien mengatakan BB kebutuhan Sebelum sakit : 8,2 kg tubuh. Selama sakit : 7,5 kg DO : - Klien terlihat lemas - Mukosa bibir klien kering - Konjungtiva An.A anemis - Klien dilakukan program TM - HB : 7,5 g/dl - Protein Total : 4,20 g/dl - Albumin : 2,18 g/dl DS : Resiko Prosedur Ibu klien mengatakan An.A infeksi pembedahan. menjalankan operasi yang kedua kali ini. DO : - Klien menjalankan operasi yang kedua relaparotomi pada tanggal 26 april Terdapat luka jahitan di perut sebelah kiri, jumlah jahitan 9. - Leukosit 9300 /mm3 45

12 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermi berhubungan dengan kekurangan volume cairan, di tandai dengan : DS : - DO : Klien terlihat lemah, Suhu 38,2 C, mukosa bibir klien kering, kulit klien kering, klien terpasang infus 2A ½ NS + KCL 10 cc 15 tpm. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka jahitan post tutup colostomy, di tandai dengan : DS : - DO : Klien merintih kesakitan terus menerus, saat di pegang perut sebelah kiri klien selalu merintih, skala nyeri 3, terdapat luka jahitan di perut sebelah kiri, jumlah jahitan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya program pengobatan, di tandai dengan : DS : Ibu klien mengatakan An.A sudah tidak makan 11 hari, Ibu klien mengatakan BB sebelum sakit : 8,2 kg, dan selama sakit : 7,5 kg. DO : Klien terlihat lemas, mukosa bibir klien kering, konjungtiva An.A anemis, klien dilakukan program TM, HB : 7,5 g/dl, Protein Total : 4,20 g/dl, Albumin : 2,18 g/dl. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan, di tandai dengan : DS : Ibu klien mengatakan An.A menjalankan operasi yang kedua kali. DO : Klien menjalankan operasi yang kedua relaparotomi pada tanggal 26 april 2010, terdapat luka jahitan di perut sebelah kiri, jumlah jahitan 9, leukosit 9300 /mm3. 46