BAB III TINJAUAN KASUS. Dalam bab ini penulis akan melaporkan tentang pemberian asuhan

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Dalam bab ini penulis akan melaporkan tentang pemberian asuhan keperawatan pada Ny. F dengan diagnosa medis post sectio caesaria indikasi ketuban pecah dini di ruang Bougenville RSUD Tugurejo Semarang. Asuhan keperawatan ini dilakukan dari tanggal 5 s/d 9 Mei A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 5 Mei 2010 pukul WIB dengan cara tanya jawab langsung dari klien dan keluarga, dan dari catatan medik klien di ruang Bougenville RSUD Tugurejo Semarang. Klien bernama Ny. F, umur 27 tahun, alamat Semarang, pendidikan SMA, suku bangsa Jawa Indonesia, agama Islam, masuk tanggal 5 Mei 2010, dengan diagosa post sectio caesaria indikasi ketuban pecah dini. Penanggung jawab, suami bernama Tn. S, umur 27 tahun, alamat Semarang, agama Islam, pekerjaan wiraswasta. Keluhan utama, pada saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri pada perut bekas post cesarea, nyeri bertambah ketika bergerak, skala nyeri 6, rasanya seperti diiris-iris. Riwayat persalinan sekarang, klien hamil 38 minggu G2P1A0,klien mengatakan perutnya tidak kenceng-kenceng, ada rembesan air sejak kemarin, dan oleh keluarga di bawa ke bidan, kemudian bidan merujuk ke RSUD Tugurejo. Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter 34

2 menganjurkan persalinan dengan sectio cesaria. Klien dioperasi tanggal 5 Mei 2010 pukul WIB. Riwayat persalinan dahulu, klien mengatakan baru kali ini dilakukan operasi sectio caesaria, klien tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM. Riwayat persalinan keluarga, klien mengatakan dalam keluarganya, tidak ada yang mempunyai persalinan dengan cara sectio caesaria, dalam keluarganya tidak ada, yang mempunyai penyakit hipertensi ataupun DM. Riwayat kehamilan, ini adalah kehamilan yang kedua, klien teratur memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan. Riwayat Menstruasi, menache umur 13 tahun, lamanya 6-7 hari, siklus teratur, tidak ada keluhan saat haid. Riwayat KB, klien mengatakan menjadi akseptor KB hormonal (suntik) sejak tahun Riwayat Perkawinan, Klien mengatakan menikah satu kali dengan suami yang sekarang Tn. S sudah 4 tahun. Dari pengkajian pola kesehatan fungsional Gordon diperoleh data sebagai berikut : Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan untuk mengetahui status kesehatan diri dan janinnya. Bila klien sakit langsung berobat ke Dokter/ Puskesmas. Aktivitas dan tidur, sebelum dirawat klien biasa tidur 7 sampai 8 jam. Selama dirawat dan setelah melahirkan klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan nyeri pada luka Post Sectio Caesaria, klien terlihat lemas dan sedikit beraktivitas. Pola aktivitas latihan, selama kehamilan klien dapat beraktivitas seperti biasa. 35

3 Setelah melahirkan dengan sectio cesaria aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, klien tampak bedrest, terlihat lemas dan kesakitan. Pola nutrisi dan metabolik, di rumah sakit klien makan 3x sehari, klien hanya menghabiskan ½ porsi makan. Klien mengatakan ketika hamil klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga minum 7-8 gelas sehari berupa air putih dan teh. Pola eliminasi, sebelum dirawat klien BAB dengan normal, yaitu 1 x/hari tanpa ada keluhan. Klien BAK 6-7 x/hari tanpa ada keluhan. Selama dirawat klien belum pernah BAB dan BAK, terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urin 500 cc/ dalam 24 jam dan warna kuning keruh. Pola kognitif dan persepsi, klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan post sectio cesarea, dengan karakteristik nyeri sebagai berikut: P : Luka post operasi SC, nyeri bertambah jika digunakan untuk bergerak. Q : Nyeri seperti diiris-iris R : Nyeri dirasakan di daerah perut S : Skala nyeri 6 T : Nyeri sering dirasakan saat klien bergerak, lamanya sekitar 10 menit Pola konsep diri, Harga diri, klien mengatakan dirinya sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu bagi anaknya. Ideal diri, klien berharap dirinya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. Identitas diri, klien sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya. Gambaran diri, klien menerima kondisinya saat ini dan bersyukur walaupun klien melahirkan dengan sectio caesaria. Peran, klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya, meskipun peran ibu belum 36

4 dijalani secara maksimal. Pola koping, klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suaminya dan orang tuanya secara musyawarah. Pola hubungan sosial, klien tidak ada gangguan dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga, maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit. Pola reproduksi dan seksualitas, klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi. Klien sudah merasa senang mempunyai anak yang sehat dan normal. Pola nilai dan kepercayaan, klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit klien hanya berbaring memohon kepada Allah SWT agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat mengurus anaknya di rumah. Pada pemeriksaan fisik Ny. F, keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis, TD 110/70 mmhg, Nadi 77x/menit, suhu 36,7 0 C, RR 20 x/menit, BB: 65 kg, TB: 160 cm. Kepala: meshocepal, bersih. Mata: konjungtiva tidak anemis, selera tidak ikterik. Hidung: bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret. Telinga: bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas. Mulut: bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis. Leher dan Tenggorokan : tidak ada pembesaran tyroid. Payudara: putting flat, areola coklat kehitaman, bengkak, ASI belum keluar. Paru: inspeksi simetris, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, palpasi: vokal fremitus kanan dan kiri normal, perkusi: sonor seluruh lapang paru, auskultasi: vesikuler. Abdomen: terdapat luka jahitan post SC, balutan tampak kotor. Ekstemitas atas: tidak 37

5 ada edema, lengan kiri terpasang infus RL 20 tpm. Eksremitas bawah: tidak ada edema. Genetalia: masih keluar lochea rubra (50 cc), warna khas segar, terpasang kateter. Kulit: warna sawo matang. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2010 didapatkan data: hemoglobin 11,4 gr%, hematokrit 35,9%, eritrosit 4,52 Jt/mmk, MCH 33,1 Pq, MCV 221,0 g/dl, leukosit 22,4 rbu/ul, trombosit 151,0 rbu/mmk, glukosa sewaktu 92 mg/dl, warna urin keruh, Ph 5,50 mg/dl, protein negatif, reduksi negatif, sedimen epitel negatif, sedimen lekosit 0,1. Therapy yang diberikan pada tanggal 5 Mei 2010 adalah cefotaxime 2x1 gr, kalnex 3x1 gr, toramin 3x1 amp, diberikan dengan cara injeksi intra vena. Therapy pada tanggal 6 Mei 2010 adalah cefotaxime 2x1 gr, kalnex 3x1 gr, diberikan dengan cara injeksi intra vena, infus RL 20 tpm. B. Diagnosa Keperawatan Dari uraian data kasus diatas, penulis menetapkan diagnosa keperawatan sebagai berikut: 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan dampak sekunder dari luka post SC 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan 38

6 C. Rencana Keperawatan Dari diagnosa diatas, penulis menyusun rencana keperawatan sebagai berikut: 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri berkurang atau hilang Kriteria Hasil: skala nyeri 1-0 atau hilang, pasien tenang dan rileks Intervensi: a. Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri. b. Kaji suhu dan nadi. c. Ajarkan tehnik nafas dalam bila nyeri muncul d. Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya. e. Alih baring posisi pasien untuk mengurangi nyeri 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan dampak sekunder dari luka post SC Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Kriteria Hasil : Klien dapat mengidentifikasi fakor-faktor yang menurunkan intoleransi aktivitas. Intervensi: a. Kaji respon klien terhadap aktivitas b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat klien infra partus pada waktu klien sadar. c. Anjurkan klien untuk istirahat d. Bantu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari 39

7 e. Tingkatkan aktivitas secara bertahap 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsiolaesa) b. Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-37 C) Intervensi: a. Monitor tanda-tanda vital b. Kaji luka pada abdomen dan balutan. c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik antiseptik d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht e. Kolaborasi pemberian antibiotic cefotaxime 3 x1 gr melelui iv D. Implementasi Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis tanggal 5 Mei 2010 pukul pada diagnosa pertama adalah mengkaji keluhan klien, klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas luka post SC, skala nyeri 6, rasanya seperti diiris-iris, kurang lebih 1-2 menit, klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri saat bergerak, terdapat luka insisi pada abdomen. Memberikan 40

8 penjelasan pada klien bahwa rasa nyeri setelah operasi adalah hal yang wajar, klien lebih tenang dan cemas berkurang, Menganjurkan pada klien untuk relaksasi tarik nafas panjang dan dalam, Mengukur tanda vital, TD : 110/70 mmhg, RR: 20x/mnt, N : 77x/mnt, S : 36,7 0 C. Pada diagnosa kedua dilakukan pada tanggal 6 Mei Menjelaskan pola peningkatan bertahap pada tingkat aktivitas, membantu klien mendemonstrasikan aktivitas sesuai kemampuan, menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang, klien tampak kooperatif, suasana tenang, klien tenang dan bedrest. Pada diagnosa yang ketiga dilakukan pada tanggal 6 Mei 2010, mengkaji keluhan klien, klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 3, klien tenang, rileks dan ekspresi wajah tidak tegang, memeriksa dan mengganti balutan luka post sc, memberikan injeksi cefotaxime 2x1 gr iv, TD 110/80 mmhg, S 36,6 C, N 78 x/menit. E. Evaluasi Pada tanggal 7 Mei 2010 jam pada diagnosa satu didapatkan data, klien menyatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2, kondisi umum baik, kesadaran composmentis, klien tampak tenang, wajah tidak tegang, TD: 120/80 mmhg, RR: 18x/menit, N: 74x/menit, S: 36.4 C, masalah teratasi sebagian, pertahankan intervensi: ajarkan teknik relaksasi dan distraksi, berikan lingkungan yang nyaman dan tenang. 41

9 Pada diagnosa yang kedua dilakukan pada tanggal 8 Mei 2010 pukul 11.00, mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas harian seperti mandi, klien mengatakan akan berusaha meningkatkan aktivitas, klien terlihat berjalan di sakitar tempat tidur, aktivitas klien bertambah, TD: 120/70 mmhg, N: 76x/ menit, RR: 24x/ menit, S: 36,5 0 C, masalah teratasi sebagian, pertahankan intervensi, untuk selalu memotifasi klien dalan meningkatkan aktivitas demi kesehatan. Pada diagnosa ketiga dilakukan pada tanggal 8 Mei 2010 pukul 09.00, klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 3, klien tenang, rileks dan ekspresi wajah tidak tegang, luka kering dan bersih, tidak ada tanda infeksi, TD 120/70 mmhg, S 36,5 C, N 78 x/menit. 42