BAB III TINJUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJUAN KASUS A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Agama Suku Bangsa : Ny. T : 44 tahun : SMA : Wiraswasta : Jl. Karonsi Timur IV No. 95 Semarang : Islam : Jawa, Indonesia No. CM : Tanggal Masuk Diagnosa Medis : 18 April 2008, pukul WIB : Myoma Uteri Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2008 Penanggung Jawab Nama Umur Alamat : Tn. D : 23 tahun : Jl. Karonsi Timur IV No. 95 Semarang Pendidikan : D3 Akuntansibungan dengan pasien : Anak Kandung

2 2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan Utama Klien mengatakan sakit pada perut, perdarahan di jalan lahir, sehari ganti balut 6 kali dengan warna darah merah dan tidak berbau. b. Riwayat Penyakit Sekarang Penderita pada tanggal 18 April 2008 mulai dirawat di Rumah Sakit Dr. Kariadi dengan keluahan keluar darah dari jalan lahir, jumlah banyak dan mrongkol mrongkol. Penderita mengeluh setiap bulan menstruasi dengan jumlah banyak dan mrongkol mrongkol terutama pada hari ke 1 sampai ke 4. dalam satu hari klien ganti balut sampai 6 kali. Kemudian berkurang berupa flek flek. Lama menstruasi sampai ± 14 hari. Klien berobat ke poliklinik Rumah Sakit Dr. Kariadi dikatakan tumor kandungan. Kemudian karena klien tampak pucat klien mondok ditransfusi kemudian dilakukan kuretase. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit seperti diabetes melitus, asma, hepatitis, hipertensi atau penyakit menular hingga dirawat di rumah sakit. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti di derita klien. Tetapi pada ibu klien pernah mempunyai gula darah setelah umur 60 tahun. Gula darah ibu klien mencapai 420, saat ini ibu klien sudah meninggal 1 tahun yang lalu dan ayah mempunyai penyakit liver dan sudah meninggal juga. e. Genogram

3 Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : Saudara : Klien : Tinggal serumah Klien mempunyai seorang ayah dan ibu. Tetapi orang tua klien sudah meninggal dikarenakan ayah mempunyai penyakit liver dan ibu dikarenakan mempunyai gula darah. Klien mempunyai kakak perempuan yang sudah berkeluarga mempunyai 3 orang anak. Begitu pula klien juga sudah berkeluarga dan memiliki 3 orang anak yaitu 2 anak laki laki dan 1 perempuan dan masih tinggal serumah. Di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit mioma uteri.

4 3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional a. Persepsi terhadap kesehatan mangemen kesehatan Klien menganggap kesehatan itu hal yang paling utama, karena segala sesuatu dapat dikerjakan dengan baik jika dalam keadaan sehat. Dalam keluarga klien jika ada yang mengalami masalah dengan kesehatan berobat atau periksa ke dokter atau puskesmas. Tetapi klien tahu tentang masalah kesehatan. b. Pola Aktivitas dan tidur Sebelum dirawat di Rumah Sakit, klien melakukan aktivitas sebagai penjual sembakau di rumah dan sekaligus ibu rumah tangga. Klien tidur sehari 8-9 jam pada malam hari dan tidak pernah tidur siang. Setelah dirawat di Rumah sakit klien tidak bisa melakukan kewajibannya sebagai ibu rumah tangga, klien tidur 6-7 jam pada malam hari dan sering terbangun. Klien juga susah tidur pada siang hari. c. Pola Nutrisi Metabolik Sebelum dirawat di rumah sakit, klien makan sehari 3 kali dengan menu nasi, lauk, sayur dan ikan, tahu, tempe dan minum 9-10 gelas air putih. Setelah dirawat di rumah sakit klien makan 3 kali sehari menu yang disediakan dari Rumah Sakit. Klien minum satu hari menghabiskan setengah botol besar air mineral ( ml). d. Pola eliminasi BAB/ BAK Sebelum dirawat di Rumah Sakit, klien BAB, kali sehari dengna bau feses khas, padat dan berwarna kuning, klien BAK 4-5 kali sehari ( ml).

5 Setelah dirawat di Rumah Sakit klien tidak mengalami perubahan dalam pola eliminasi. e. Pole persepsi sensori dan Kognitif Klien tidak mengalami masalah dengan pola persepsi sensori dan kognitif. f. Pola Konsep diri Klien merasa bangga sebagai wanita. Sebagai seorang wanita klien tidak membebankan perekonomian keluarga kepada suami. Klien ikut membantu dalam pemenuhan kebutuhan yaitu berjualan sembako dengan tidak meninggalkan kewajiban sebagai istri dari suami dan ibu bagi ketiga anaknya. g. Pola Koping Klien jika sedih dan cemas mengalihkannya dengan mengerjakan pekerjaan rumah dan aktivitas yang lain, jika masih belum tenang klien membicarakannya dengan keluarga. h. Pola Seksual reproduksi Klien seorang wanita, mulai menstruasi usia 13 tahun, menikah usia 21 tahun dan mempunyai 3 orang anak laki laki, berusia 23 tahun, perempuan berusia 20 tahun, dan lain lain berusia 17 tahun. i. Pola hubungan sosial Klien tidak mengalami masalah dengan pola hubungan sosial, ditandai dengan banyak tetanga dan saudara datang menjenguk klien kien juga akrab dengan pasien lain dan kooperatif dengan perawatan atau tenaga kesehatan yang lain. j. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam dan menjalankan ibadah sholat 5 kali sehari tetapi sejak

6 sakit klien tidak pernah sholat karena merasa dirinya tidak bersih. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Tampak lemah b. Kesadaran : Composmentis c. Kepala : Messocepal - Rambut : Lurus, hitam, bersih - Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik - Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak cuping hidung - Mulut : Mukosa bibir kering, gigi putih - Telinga : Tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu dengar d. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid e. Dada : Tidak ada luka, simetris f. Abdomen : Teraba benjolan dibagian bawah, tidak ada luka g. Ekstremitas : Tidak mengalami gangguan gerak, tidak terpasang infus. h. Genetalia : Tampak kotor 3. Pemeriksaan Penunjang a. Hematologi - Hemoglobin r% Hematokrit 33.0 % L

7 - Eritrosit 4.56 Jt/mmk L - MCH pq L - MCV fl L - MCHC g/dt Leukosit 7.07 rb/mmk Trombosit r% RDW % H - MPV fl b. Kimia Klinik Albumin 3.3 9r/dl Natrium 140 mmol/l Kalium 3.6 mmol/l Chlorida 102 mmol/l USG Abdomen tanggal 5 Mei 2008 Kesan : a. Efusi pleura dextra b. Hidronefrosis doplex c. Ascites d. Masa padat pada covum pelvis dan abdomen e. Tak tampak metastasis pada sonografi organ organ intra abdomen diatas Foto Thoraxs PA tanggal 26 April 2008 Kesan :

8 a. Kardiomegali (LVH) b. Tak tampak kelainan pada pulma (Tak tampak gambaran metastasis) c. Gambaran fibrosis pleura kanan Therapi (tanggal 3 Mei 2008) 1. KSR tab 2 x 1 2. Vit BC/C/SF 2 x1 3. Diit biasa (TkTp) B. Analisa Data Tanggal 6 Mei 2008 No Data (Ds dan Do) Problem Etiologi 1. Ds : - Klien mengatakan keluar darah dari jalan Resiko kekurangan Perdarahan pervaginaan lahir, volume lama dan - Klien mengatakan minum sehari cairan banyak menghabiskan setengah botol besar air mineral ( ml ). - Klien mengatakan dalam satu hari ganti balut sampai 6 kali.

9 Do : - TD : 130/80 mmhg - Suhu : 37 o C - N : 78 x / mnt - RR : 20 x/ mmt - Konjungtiva anemis - Mukosa bibir kering - Klien terlihat lesu - Hb : gr % - Trombosit gr % - Klien mendapatkan therapi Obat KSR tab 2 x 1, vit BC / C / SF 2 x 1 - Klien terlihat lesu dan pucat - Klien tidak terpasang infus. - Lochea klien berwarna merah, banyak dan mrongkol mrongkol. 2. Ds : Cemas Kurang - Klien mengatakan belum dapat penjelasan dari informasi dokter maupun perawat tentang penyakitnya dan - klien selalu bertanya kapan dilakukan operasi pengetahuan - klien sering bertanya dan mengeluh tentang

10 penyakitnya. Do : - Klien tampak melamun - Ekspresi wajah klien tampak banyak masalah - TD : 130/80 mmhg - klien tampak gelisah - Ekspresi wajah klien tampak tegang C. Pathways Keperawatan Kasus Mioma Uteri Fisiologi Pembesaran Masa Diuteri Mendesak jaringan Pembuluh darah Pembuluh darah pecah Therapy Operasi Psikologi Kurang informasi Cemas Perdarahan resiko kekurangan volume cairan

11 D. Diagnosa Keperawatan 1. resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginaan lama dan banyak 2. Cemas berhubungan dengan kurang informasi dan pengetahuan E. Perencanaan No Dx Tgl Diagnosa 1 5/05/08 Resiko kekurangan volume Perencanaan Tujuan dan KH Intervensi Rasional Tujuan : a. Hitung balance 1. mengetahui cairan tubuh berhubungan Klien tidak cairan keseimbangan dengan perdarahan pervaginan mengalami devisit cairan pasien lama dan banyak. volume cairan b. Pantau tanda 2. mengetahui KH : tanda vital keluaran cairan - Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam didapatakan c. Kolaborasi pemberian cairan parenatal pasein melalui akral. 3. menjaga keseimbangan kebutuhan cairan

12 hasil - Keseimbangan d. Berikan anti pasien 4. menghindari cairan yang ametik sesuai resiko adekuat kebutuhan kekurangan - Turgor kulit baik cairan pada pasien e. Pantau hasil laboratorium. 5. menentukan intervensi selanjutnya. 2 5/05/08 Cemas berhubungan dengan Tujuan : 1. Kaji ulang 1. Mengetahui kurangnya informasi tentang Klien memahami tingkat tingkat proses atau tujuan operasi tentang penyakitnya pemahaman pemahaman dan tindakan untuk pasien pasien mengatasinya 2. gunakan sumber- 2. Menyesuaikan sumber bahan dengan keadaan pengajaran sesuai 3. Menyiapkan KH : keadaan pasien dengan Setelah dilakukan 3. Pengajaran pra tindakan yang tindakan operasi secara akan dihadapi keperawatan selama individual 4. Pasien dan 2 x 24 jam tentang keluarga tahu didapatkan hasil pembatasan kemungkinan - Pasien paham prosedur pra hasil terbaik dan terhadap proses operasi terburuk setelah penyakit atau 4. Operasikan dilakukan operasi dan kepada pasien, tindakan harapan operasi

13 - Cemas berkurang - Wajah tidak tegang. keluarga orang tentang prosedur tindakan atau terdekat rencana F. Implementasi No. Dx Tgl / Jam Implementasi Respon TTD 1 7 Mei WIB Mengkaji keadaan umum dan S : Klien mengatakan keluar darah dari jalan keluhan pasien lahir, batuk, dan pusing O : Klien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur WIB Monitor tanda-tanda vital S : - O : TD : 130/100 mmhg Suhu : 37 0 C Nadi : 78 x / menit RR : 24 x / menit WIB Timbang Berat badan klien S : Klien mengatakan sekarang kurus

14 O : BB sebelum sakit BB selama sakit TB : 60 Kg : 50 Kg : 155 cm WIB Kolaborasi pemberian obat S : Klien menanyakan tentang pemberian obat O : WIB 2 7 Mei WIB Memberikan diit klien dan menanyakan minum klien Mengukur tanda-tanda vital S : Klien mengatakan akan mengahabiskan diit yang telah diberikan,minum hanya sedikit. O : Klien makan habis satu porsi makan yang disediakan rumah sakit,minum ± 2 gelas dalam sehari S : - O : TD : 130/100 mmhg Suhu Nadi RR 0 : 37 C : 78 x / menit : 24 x / menit Menanyakan pada klien tentang berapa kali ganti balut dan warna lochea S : klien mengatakan ganti balut dalam sehari sampai 6 kali O : Klien tampak lesu dan pucat WIB Mengkaji tingkat pemahaman klien tentang penyakit dan penanganannya S : Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan tindakan yang dilakukan O : Klien bertanya tentang penyakitnya dan tindakan yang akan dilakukan seperti kapan akan dilakukan operasi WIB Memberi penjelasan kepada klien tentang penyakitnya dan tindakan yang akan dilakukan S : Klien banyak menanyakan tentang penyakitnya O : Klien kooperatif

15 untuk mengatasi penyakitnya WIB Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang S : - O : Klien terlihat nyaman dan beristirahat 1 8 Mei WIB Kaji keadaan klien S : Klien mengatakan baik-baik saja O : Klien tampak pucat WIB Mengukur tanda-tanda vital S : - O : TD : 120/90 mmhg Suhu : C Nadi : 76 x / menit WIB Kolaborasi pemeriksaan laboraturium RR S : - O : - : 20 x / menit WIB 2 8 Mei WIB Berikan diit klien dan anjurkan klien banyak minum Merapikan tempat tidur klien S : - O : Klien menghabiskan diit yang diberikan dan minum ± menghabiskan ½ botol air mineral S : - O : tempat tidur klien tampak rapi dan bersih WIB Kaji tingkat pemahaman klien tentang klien tentang penyakit dan penanganannya. S : klien mengatakan sudah paham O : WIB Meyakinkan klien tentang tindakan operasi S : klien menanyakan kapan dilakukan tindakan operasi O : -

16 09.30 WIB Memotivasi klien S : Klien mengatakan yakin dengan tindakan operasi O : WIB Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang S : - O : klien terlihat nyaman dan beristirahat G. Evaluasi No. Dx 1 Tgl / Jam Respon TTD 9 Mei WIB S : Klien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahir tetapi sedikit O : TD : 130 / 80 mmhg 0 Suhu : 36,6 C Nadi : 76 x / menit RR : 20 x / menit A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi a) Monitor tanda tanda vital b) Hitung balance cairan pantau hasil pemeriksaan laboratorium c) Pantau klien dalam minum 2 9 Mei 2008

17 19.00 WIB S : Klien mengatakan sudah paham tentang penyakitnya O : Klien tampak tenang A : Masalah teratasi P :Pertahankan intervensi ( berikan informan sesuai kebutuhan klien )