BAB III TINJAUAN KASUS. 1. Pengumpulan dan pengorganisasian data. anamnesa dan melihat dari catatan medik :

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengumpulan dan pengorganisasian data Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 April 2009 pukul WIB di ruang penyakit dalam C3 lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dengan pasien dan keluarga, anamnesa dan melihat dari catatan medik : a. Biodata 1) Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku / bangsa Agama :Ny.K. : 54 tahun : Perempuan : Jawa / Indonesia : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat : SD : Swasta : Kalibanteng, Semarang Tanggal masuk : 7 Maret 2009 No. Register : Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru 27

2 2) Identitas penanggung jawab Nama : Tn.M Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan : 25 tahun : Laki-laki : SMP : Buruh Hub. dengan pasien : Anak b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas. 2) Riwayat penyakit sekarang Sejak ± 3 Hari yang lalu klien mengeluh sering sesak nafas. Sesak bertambah bila beraktivitas dan sesak tidak dipengaruhi cuaca. Sesak dirasa berkurang jika klien beristirahat. Klien berobat ke RS Tugu dan didiagnosa sakit infeksi paru, klien mendapat obat dari RS Tugu dan akhirnya di rujuk ke RSDK.. Klien tinggal serumah dengan anaknya, tetapi tidak pernah mengeluh sakit. sekiar 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas, demam, batuk, dahak susah keluar dan dahak kental. klien diperiksakan ke RS Tugu dan dirujuk ke RSDK. 3) Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga tidak ada yang sakit tuberkulosis seperti klien. Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular lainnya. 28

3 c. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon 1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Bagi klien kesehatan adalah hal yang sangat penting. Bila klien sakit biasanya minu obat dari warung atau periksa ke dokter atau puskesmas terdekat. Klien tidak pernah merokok, mengkonsumsi makanan / minuman suplemen, dan klien jarang berolahraga. 2) Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit klien biasa makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk dan sayur. Minum ± 5-6 gelas setiap hari. Minum air putih. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit nafsu makan menurun. Makan hanya habis 1/4 porsi yang disediakan oleh rumah sakit. Di rumah sakit karena klien merasa mual dan pengen muntah. Minum banyak ± 4 gelas perhari. 3) Pola eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1-2 kali sehari, buang air kecil (BAK) 4-5 kali sehari. Buang air besar (BAB) klien lembek, warna kuning. Bau khas, BAK urine kuning jernih, jumlah banyak. Selama dirawat BAB klien jarang, kadang sampai 2 hari baru BAB, dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAB banyak ± 200 cc tiap kali BAB, BAK 3-4 kali sehari. 4) Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit klien biasa melakukan semua aktivitasnya sendiri. Klien bisa makan, minum, mandi berpakaian dan lain-lain sendiri. 29

4 Selama sakit kklien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri, aktivitas klien dibantu oleh keluarganya. Karena klien merasa lemas dan sesak bila beraktivitas. 5) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien biasa tidur jam 9 malam dan bangun jam WIB. Klien tidak biasa tidur siang. Klien tidak mengalami kesulitan tidur. Selama sakit dan dirawat klien tidur ± 9 jam perhari tapi mudah terbangun. 6) Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien tidak mempunyai gangguan pada fungsi pendengaran, penghidu, pengecapan, dan perabaan. Klien juga tidak mempunyai gangguan pada fungsi penglihatan, Kemampuan bicara klien baik. Klien bisa bicara dengan jelas dan mudah dimengerti. Kemampuan memori klien baik, klien mampu menerima dan menjelaskan kembali informasi sederhana yang disampaikan. 7) Pola Hubungan dengan orang lain Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain. Klien bisa ngobrol dengan orang tua, keluarga serta pasien yang lain. Klien juga berkomunikasi dengan baik dengan tenaga kesehatan. Orang terdekat klien adalah anak klien. Jika ada masalah klien minta bantuan pada anak dan saudara-saudaranya. 30

5 8) Pola reproduksi dan seksualitas Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah. Dan mempunyai 5 orang anak dan sudah mnikah semua. 9) Pola persepsi dan konsep diri Klien puas dengan tubuhnya. Klien ingin segera sembuh dan keluar dari RS. Peran klien dalam keluarga baik, peran dalam masyarakat juga baik. 10) Pola mekanisme koping Dalam mengambil suatu keputusan akan masalah yang dihadapinya biasanya klien menyampaikannya pada saudara dan anak-anaknya Dalam menghadapi masalahnya sekarang klien harus tegar dan tabah. Bagi klien ini adalah ujian. Klien selalu berdoa memohon kesembuhan. 11) Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan Klien beragama Islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah sholat lima waktu. Selama sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah seperti biasa. Allah adalah sumber kekuatan bagi klien. Klien memasrahkan masalahnya saat ini pada Tuhan. d. Pengkajian Fisik 1) Keadaan umum : Klien tampak lemah, tampak sesak 2) Tingkat kesadaran : Composmentis 3) Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmhg 31

6 N : 96 x/mnt S : 36,8 0 C RR : 28 x/mnt 4) Pengukuran Antropometri : BB : TB : 35 kg 158 cc Masuk kategori under weight 5) Pemeriksaan fisik a) Kepala : Mesochepal, rambut hitam, lurus, kebersihan cukup, tidak ada luka b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik c) Hidung : Tidak ada polip, letak simetris, tidak ada epistaksis d) Mulut : Gusi tidak berdarah, bibir tidak sianosis, kebersihan cukup e) Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada gangguan pendengaran f) Tenggorokan : Trakea ditengah JVP R 2 cma. g) Thorax : Simetris, tidak ada luka, tidak ada retraksi h) Jantung : I Pa : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di space Ictus cordis IV 2 cm LMCS 32

7 Pe : Konfigurasi jantung dengan bunyi normal Au : Suara jantung I-II murni, tidak ada gallop i) Paru-paru : I Pa Pe : Simetris, statis, dinamis : Stem fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor seluruh lapang paru Au : Suara dasar bronkial, suara tambahan,terdapat suara ronchi RBH di apek kedua paru j) Abdomen : I Au Pa Pe : Datar, tidak ada venektasisi : Bising, usus normal : Hepar dan linen tidak membesar : Tympani k) Ekstremitas : Ekstremitas atas : Akral tidak dingin, kebersihan cukup, turgor kulit baik. Ekstremitas bawah : Tidak ada akral dingin, tidak sianosis, kebersihan cukup 33

8 e. Data Penunjang 1) Hasil Pemeriksaaan Penunjang Urin rutin. Warna kuning agak keruh. Pemeriksaan Hasil Satuan PH Protein Reduksi Sel epitel Sel lekosit Sel eritrosit Sel Ca. Oxalat Asam urat Triple Fosfat Amort Sil. Hyalin 5,00 + Neg Neg Neg Neg Neg Neg mg/dl LPK LPB LPB Kimia Klinik Asam urat 2,00 mg/dl 2,60-7,20 Protein total 5,7 gr/dl 6,4-8,2 Albumin 1,3 gr/dl 3,4-5,0 Globulin 2,5 gr/dl 2,30-3,50 SGOT (AST) 26 µ/l SGPT (ALT) 26 µ/l

9 Hematologi Hemoglobin 8,10 95% 12,00 15,00 Hematokrit 24,9 % 35,0-47,00 Erytrosit 3,75 Juta/mmk 3,90-5,60 MCH 21,70 Pg 27,00-32,00 MCV 66,40 fl 76,00-96,00 MCHC 32,70 g/dl 29,00-36,00 Lekosit 15,00 ribu/mmk 4,00-14,00 Trombosit 596,0 ribu/mmk 150,0-400,0 RDW 16,20 % 11,60-14,80 MPV 8,30 fl 4,00-11,00 2) Diit yang diperoleh : Diit biasa, tinggi kalori tinggi protein 1700 kkal/hari, protein 30% 3) Therapy a) Ambroxol 3 x 1 tab b) Vit. B 3 x 1 tab c) Vi. BC 3 x 1 mg d) Antasid 3 x 1 mg e) Ranitidine 2 x 150 mg IV f) OBH (obat batuk hitam) 3 x cl g) FDC 2 tab/hari h) Ca alb 500 cc i) Metronidazole 2 x 500 cc j) Infus NS 0,9 % 30 tetes per menit k) Nebulasi dengan NaCl tiap 4 jam untuk mengencerkan dahak 35

10 f. Pengelompokkan Data No Tanggal Data (DS dan DO) TT 1 7 April 2009 DS : - Klien mengeluh sesak nafas, batuk, tidak keluar dahak, dahak kental, ada penumpukan lendir - Klien mengeluh nafsu makan menurun karena merasa mual dan pengen muntah - Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa karena tubuh terasa lemas DO : - Klien tampak sesak, batuk tidak keluar dahak, RR 28 x/menit, nafas - Klien makan habis sepertiga porsi yang disediakan RS, BB = 35 kg (under weight), tampak lemas - Klien tampak lemah, aktivitas dibantu oleh keluarga. Klien duduk diatas tempat tidur 36

11 2. Analisa Data No.Dx Data Fokus (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : Klien mengeluh sesak nafas, batuk tidak keluar dahak, dahak kental DO : Klien tampak sesak, batuk tidak keluar dahak, RR 28 x/menit, nafas dalam, ada penumpukan lender di saluran nafas Pola nafas tidak efektif Terbentuknya sputum mukopurulen 2 DS : Klien mengeluh nafsu makan Nutrisi kurang Intake tidak adekuat turun karena merasa mual, pengen dari kebutuhan muntah tubuh DO : Klien makan habis 1/3 porsi yang disediakan RS, BB 35 kg (underweight) 3 DS : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa karena tubuh terasa lemas DO : Klien tampak lemah, aktivitas dibantu oleh keluarga, klien duduk diatas tempat tidur Intoleransi aktivitas Kelemahan tubuh 37

12 B. Pathway Keperawatan Paparan bakteri (mycobacterium tuberkulosis Masuk dalam tubuh Virulensi dalam limfe dan aliran darah masuk ke paru Reaksi infeksi System imun berespon Fagositosis Penumpukan eksudat dalam alveoli Terjadi inflamasi Hipertermia Tuberculosis terjadi lisis Sisa basil yang masih hidup atau yang mati Granulomas Broncopneumonia Gangguan pertukaran gas Eksudat susah dikeluarkan Tidak efektifnya bersihan jalan nafas Jaringan fibrosa Nekrotik Masa keju Sekat kolagenosa Kalsifikasi Menganggu difusi O 2 Dikeluarkan batuk / bersin terpapar di udara Terhirup orang lain Resiko infeksi dalam tubuh orang lain Bakteri dorman dalam paru Resiko infeksi berulang 38

13 C. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya sputum yang mukopurulen yang ditandai dengan data subjektif : Klien mengeluh sesak nafas, batuk tidak keluar dahak, dahak kental 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan data subjektif : Klien mengeluh nafsu makan turun karena merasa mual, pengen muntah 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh yang ditandai dengan data subjektif : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa karena tubuh terasa lemas D. Perencanaan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya sputum yang mukopurulen Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, bersihan jalan nafas kembali efektif. KH : - Tidak ada penumpukan lendir - RR dalam batas normal - Dahak keluar Intervensi : a. Kaji pola pernafasan klien Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan akumulasi sekret 39

14 b. Beri posisi semi fowler Rasional : Memberi rasa nyaman dalam bernafas c. Bantu latihan nafas dalam Rasional : Posisi optimal membantu memaksimalkan ekspansi paru d. Ajarkan batuk efektif Rasional : Membantu mengeluarkan sekret e. Bersihkan mulut dan trakea dari sekret, penghisapan sesuai keperluan Rasional : Mencegah obstruksi / aspirasi 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam KH : - Mual muntah berkurang - Nafsu makan bertambah Intervensi : a. Catat status nutrisi klien Rasional : Berguna dalam mengidentifikasi status nutrisi b. Berikan perawatan mulut setelah tindakan pernafasan (misal suction) Rasional : Mencegah rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat untuk merangsang muntah c. Dorong makan sedikit tapi sering Rasional : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu 40

15 d. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menemukan komposisi diet Rasional : Memberikan perencanaan diet dengan nutrisi adekuat 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh Tujuan : Aktivitas fisik mengalami gangguan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam KH : Peningkatan intoleransi aktivitas Intervensi : a. Evaluasi respon terhadap aktivitas Rasional : Menetapkan kemampuan pasien dan memudahkan pilihan b. Berikan lingkungan yang pantas dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi Rasional : Menurunkan stress dan rangsang berlebihan c. Bantu klien memilih posisi nyaman, motivasikan klien untuk aktivitas Rasional : Mengurangi tingkat ketergantungan klien d. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai O 2 41

16 E. Tindakan Keperawatan No.DX Tgl / jam Tindakan Respon TTD I 7 April Memberikan ambroxol, antasid S : - O : Klien tenang I Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengeluh masih sesak O : Klien tampak sesak, RR : 27 x/menit, nafas dalam I Memberikan posisi semi fowler S : Klien mengatakan lebih nyaman O : Posisi klien semi fowler, RR 25 x/menit II Mencatat status nutrisi klien S : - O : BB : 35 kg, TB 158 cm, IMT under weight II Dorong makan sedikit tapi sering Memberikan makanan selagi masih S : Klien mengatakan masih agak mual O : Klien mau makan habis sepertiga porsi hangat 42

17 III Mengevaluasi respon terhadap aktivitas S : Klien mengatakan sesak bila melakukan aktivitas yang lama dan berat O : Klien ditempat tidur turun hanya jika ingin ke kamar mandi, dibantu oleh ibunya III Memberikan lingkungan yang nyaman dan membatasi pengunjung S : - O : Lingkungan tenang, nyaman klien, beristirahat III Memberikan ambroxol, antasid S : - O : Klien tenang III Memberikan ambroxol, antasid S : - O : Klien tenang I 8 April Memberikan ambroxol, antasid S : - O : Klien tenang 43

18 I Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengatakan sesak sudah berkurang tapi masih batuk tidak keluar dahak O : Klien masih tampak agak sesak I Membantu latihan nafas dalam Mengajarkan batuk efektif S : Klien mengatakan akan berlatih nafas dalam dan batuk efektif O : Klien menunjukkan tentang penjelasan dan mau mendemonstrasikan II Memberikan perawatan mulut setelah tindakan perawatan III Membantu pasien memilih posisi nyaman, memotivasi klien untuk beraktivitas S : Klien mengatakan merasa nyaman O : Mulut bersih S : Klien mengatakan akan mencoba untuk beraktivitas O : Klien mengerti akan penjelasan 44

19 I Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengatakan sudah tidak sesak tapi masih batuk O : RR : 28 x/menit 45

20 F. Catatan Perkembangan No.DX Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf I 10 April S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi, masih batuk, dahak bisa sedikit keluar O : Klien tidak tampak sesak, batuk dahak keluar sedikit, RR : 28 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan intervensi - Pasien sudah diijinkan pulang, kolaborasi keluarga untuk mengontrol obat klien II 10 April S : Klien mengatakan sudah tidak begitu mual dan tidak pengen muntah, nafsu makan sudah naik O : Klien makan habis setengah porsi, BB belum naik A : Masalah teratasi sebagian P : - Optimalkan intervensi - Kolaborasi keluarga untuk mendorong klien agar mau makan 46

21 III 10 April S : Klien mengatakan bisa minum dan makan sendiri, dan dapat turun dari tempat tidur sendiri O : Klien sudah mulai berlatih untuk beraktivitas dengan kegiatan yang sederhana, bisa turun dari tempat tidur sendiri A : Masalah teratasi sebagian P : - Optimalkan intervensi - Kolaborasi keluarga untuk membantu aktivitas klien 47