BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN AKUT LIMFOSIT LEUKIMIA DI IRNA C1L2 RSUP DR. KARIADI SEMARANG A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : An. A : 4 tahun 4 bulan : Laki-laki : Kalimantan, Indonesia : Islam : belum kawin : belum sekolah : belum bekerja : Palangkaraya. Kalimantan Tanggal Masuk : 06 Mei 2009 No. Register : Diagnosa Medis : Akut Limfosit Leukimia Tanggal Pengkajian Awal : 11 Mei

2 b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Ny. E : 25 tahun : Perempuan : SMP : ibu rumah tangga : ibu kandung 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Nyeri pada kaki kirinya. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pada bulan Maret 2009, anak panas tinggi mendadak, terus menerus, dengan pipi kanan bengkak, dan warna seperti kulit sekitar, dengan Ø 3x3x1 cm, tidak ada riwayat trauma, kemudian anak dibawa ke puskesmas dan diberi obat penurun panas serta obat untuk pipi bengkak. Setelah obat habis, anak tidak mengalami perubahan, pipi kanan tetap bengkak, hanya panasnya yang bisa turun. Lalu ibu membawa lagi anak berobat ke puskesmas dan disarankan untuk dibawa ke RSUD Imanuddin. Bulan April 2009, anak masih panas tinggi, pipi masih bengkak, lalu dibawa ke RSUD Imanuddin dan anak diperiksa darahnya dan dikatakan kurang darah, anak mendapat transfusi WB (2x150cc), 48

3 PRC (1x150cc), dan plasma (1x200cc), dan therapi infus KAEN 1B 12 tetes per menit, cefotaxime (2x750gr iv), antrain (3x150gr iv), ranitidine (2x20mg iv), dexametasone (3x2gr iv), dan indasor (2x1 cth), dikatakan curiga adanya keganasan dan dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi. Disana dilakukan BMP dan pemeriksaan darah, dikatakan ALL, telah dilakukan sitostatika 4x, saat ini datang untuk sitostatika yang ke-5. c. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS karena sakit apapun. Selama ini klien pernah sakit batuk, pilek, dan diare, tetapi sembuh setelah berobat ke puskesmas. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit leukemia, maupun penyakit kanker lainnya. Tidak ada riwayat hipertensi dan DM. e. Riwayat Persalinan Prenatal : Selama kehamilan, ibu periksa di bidan, mendapat obat tambahan berupa vitamin dan penambah darah, merupakan kehamilan pertama. Intranatal : An. A lahir di klinik bersalin, ditolong oleh bidan, aterm (9 bulan 10 hari), lahir spontan dengan BBL=3000 gram dan PB=54 cm. Anak lahir langsung menangis kuat dan spontan. 49

4 Postnatal : An. A mendapat ASI dari umur 0 bulan-2 tahun, dihentikan karena anak sudah besar. Saat usia 8 bulan mendapat tambahan biscuit milna, dan 12 bulan diberi jeruk yang sudah di jus 2x sehari 1 gelas atau apel 1x sehari 1 buah. Saat ini ibu menggunakan KB hormonal (pil). f. Riwayat Imunisasi Jenis Imunisasi Umur Jumlah Keterangan BCG 0 bulan 1x Scar (+) Hapatitis B 0 bulan 1x Polio 0,2,3,6 bulan 4x DPT 2,3,4 bulan 3x Campak 9 bulan 1x 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Kesehatan Fungsional Menurut ibu klien, kesehatan sangat penting, dan anak merupakan harta yang sangat berharga, biasanya apabila klien atau ada keluarga yang sakit, selalu dibawa ke puskesmas untuk berobat. Sejak klien dinyatakan ALL, ibu memutuskan untuk tinggal di Semarang agar dekat dengan rumah sakit rujukan yaitu RSUP Dr Kariadi. Klien sudah menjalani sitostatika sebanyak 4 kali, dan saat ini datang untuk sitostatika ke 5. Ayah klien bekerja sebagai pegawai swasta dengan penghasilan perbulan kurang lebih 50

5 Rp ,00. Biaya perawatan ditanggung jamkesmas. Ibu hanya mengetahui ALL merupakan sakit yang berbahaya dan membutuhkan pengobatan yang lama, seperti kemoterapi. Ibu bertanya apakah sakit anaknya bisa sembuh. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, tidak ada pantangan, lebih suka makan dengan lauk ikan, tidak ada keluhan mual muntah dan gangguan dalam mengunyah. Saat ini, nafsu makan klien menurun, hanya habis 400 kkal, minum susu hanya 1 kali sehari, padahal sebelumnya klien minum susu 2 kali sehari. Klien tidak merasa mual dan tidak muntah. Makanan yang dibelikan diluar oleh keluarganya itupun hanya sedikit. Klien minum air putih kurang lebih 4 gelas/ hari. Pengkajian nutrisi Antropometri : BB= 16 kg,tb= 97,5 cm Biochemical : Nilai Hemoglobin, tanggal 11 mei ,0 gr/dl (normal gr/dl) Clinical sign : turgor cukup, konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering Diit : 3 kkal nasi dan 3 susu vitaplus 51

6 Penilaian Z-Score WAZ = (nilai real > nilai median) = = -0,7 Jadi, berat badan anak berdasarkan umurnya termasuk dalam batas normal, yaitu >-2 s/d 2 HAZ = (nilai real > nilai median) = = -1,795 Jadi, tinggi badan anak berdasarkan umurnya termasuk dalam batas normal, yaitu >-2 s/d 2 WHZ = (nilai real > nilai median) = = 0,6 Jadi, berat badan menurut tinggi badan anak berdasarkan umurnya termasuk dalam batas normal, yaitu >-2 s/d 2 Dari hasil penilaian Z-Score, dapat disimpulkan tinggi badan dan berat badan anak menunjukkan status gizi baik. c. Pola Eliminasi Sebelum dan selama sakit klien tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK. Klien Biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan, dan bau khas. BAK ±5-6 kali dalam sehari warna kuning jernih dan bau khas. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. 52

7 d. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum dan selama dirawat tidak ada gangguan dalam aktivitas sehari-hari. Menurut ibu, An A aktif dalam sehari-hari, bermain dengan teman-teman di ruangan, mudah dekat dengan orang lain, tidak takut pada perawat, banyak bertanya dan jarang berada di tempat tidurnya. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum dan selama sakit klien tidak ada perubahan dalam tidur. Klien tetap tidur kurang lebih 9 jam pada malam hari dan kurang lebih 2 jam pada siang hari. Sebelum tidur klien biasa bercerita dengan ibunya, terkadang terbangun ditengah malam, karena lingkungan atau suasana yang panas. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien tidak ada keluhan dalam penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap dan perabaan. Klien mengeluh nyeri pada kaki kirinya. Klien mengetahui alasan berobat ke RSDK, yaitu untuk sitostatika. Karakteristik nyeri: P : nyeri disebabkan penekanan pada sumsum tulang, nyeri berkurang bila kaki dipijat dan tidak digerakkan, bertambah linu bila digerakkan. Q : nyeri yang dirasakan linu persendian R : di tungkai bawah, menyebar ke telapak kaki 53

8 S : anak meringis kesakitan dan memegangi kakinya, skala nyeri 4 T : nyeri datang tiba-tiba dan tidak menentu Ibu klien lulusan SMP yang tidak mengerti banyak tentang penyakit ALL. Ibu hanya mengetahui ALL merupakan sakit yang berbahaya, perlu pengobatan lama, seperti kemoterapi. g. Pola Hubungan dengan Orang Lain Sebelum dirawat klien bisa berkumpul dengan kedua orang tuanya. Tetapi selama dirawat di rumah sakit, baik dengan temanteman satu ruangan maupun perawat dan petugas medis lain. h. Pola Reproduksi dan Seksual Klien seorang anak laki-laki berumur 4 tahun, belum disirkumsisi, dan belum sekolah. i. Persepsi Diri dan Konsep Diri Klien ingin cepat pulang ke rumahnya dan berkumpul dengan ayahnya. j. Pola Mekanisme Koping Klien mengetahui bahwa dirinya saat ini sedang menjalani pengobatan, klien mau minum obat yang diberikan perawat. Ibu klien merasa khawatir dengan sakit anaknya, karena masih belum tahu cara perawatan apabila anak sudah boleh keluar dari rumah sakit. Ibu selalu bertanya hal-hal apa saja yang harus dilakukan agar anaknya tetap sehat. 54

9 k. Pola Nilai kepercayaan Klien beragama islam, ibu mengajarkan klien untuk berdoa sebelum makan dan berdoa agar sakitnya cepat sembuh. Klien belum diajarkan untuk shalat 5 waktu oleh orang tuanya. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan/KU : Baik b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis c. Tanda-Tanda Vital Suhu Nadi RR : 36,5 0 C : 96 kali/menit : 24 kali/menit d. Head to toe 1) Kepala : mesocephal, tidak ada luka, sudah tidak ada bengkak pada pipi 2) Rambut : hitam, sedikit kemerahan, tidak mudah dicabut 3) Mata : sklera tidak ikterik, tidak ada anemis pada konjungtiva, tidak menggunakan alat bantu 4) Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak terpasang oksigen, tidak ada septum deviasi 5) Telinga : tidak ada serumen, bersih 6) Mulut : gigi bersih, mukosa kering, tidak ada 55

10 stomatitis 7) Leher & Tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe 8) Dada & Thorax Paru a) Inspeksi : pengembangan dada antara kanan dan kiri sama b) Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama c) Perkusi : sonor diseluruh lapang paru d) Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing Jantung a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak b) Palpasi : ictus cordis teraba di sela interkosta ke V 2cm dari garis midklavikula sinistra c) Perkusi : tidak ada pembesaran jantung d) Auskultasi : bunyi jantung murni, tidak ada bising 9) Abdomen a) Inspeksi : datar b) Auskultasi : bising usus terdengar ±18x/menit c) Perkusi : thympani d) Palpasi : lemas, tidak ada pembesaran hepar dan lien 10) Ekstremitas : tidak ada edema, tidak pucat, terpasang infus di ekstremitas kanan ( infus 2A ½ N 8 56

11 tetes per menit), pada ekstremitas kiri bawah terdapat memar. 11) Kulit : bersih, ada luka bekas tusukan jarum, terdapat hematom di lengan atas 5. Pertumbuhan dan Perkembangan a. Tahap Pertumbuhan Klien merupakan anak laki-laki berumur 4 tahun dengan BB = 16 kg dan TB= 97,5 cm. Menurut ibunya, klien adalah anak yang cukup aktif, mudah bergaul dengan orang lain baik di lingkungan rumah maupun di Rumah Sakit. b. Tahap Perkembangan Umur 0-3 bulan tersenyum spontan, menatap muka orang yang dihadapannya, umur 3-6 bulan mampu miring tengkurap, dan merangkak, meraih benda, bereaksi jika dipanggil namanya, mengangkat kepala dengan tegak, serta mengoceh. Umur 6-9 bulan anak mampu duduk, memegang mainan, belajar berdiri, dan mengucapkan 1 kata. Umur 9-12 bulan mampu mencoret-coret, berdiri sendiri, mengucapkan 3 kata, dan belajar berjalan, gigi anak keluar umur 12 bulan. Umur bulan anak mampu berjalan sendiri, mengucapkan 6 kata, dan belajar menendang bola. Umur bulan gosok gigi dibantu orang tua, bicara sudah dapat dimengerti, berjalan naik tangga dan makan sendiri. Pada umur

12 tahun anak dapat memakai pakaian sendiri, belajar menggambar, bermain bola, mengenal semua warna dan banyak bertanya. 6. Data Penunjang Tanggal : 06 Mei 2009 Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan Hemoglobin gr/dl Hematokrit % Eritrosit juta/mmk MCH pg MCV fl MCHC gr/dl Leukosit ribu/mmk Trombosit ribu/mmk H RDW % H MPV fl Tanggal : 11 Mei 2009 Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan Hemoglobin gr/dl Hematokrit % L Eritrosit juta/mmk MCH pg MCV fl MCHC gr/dl Leukosit ribu/mmk Trombosit ribu/mmk RDW % H MPV fl 58

13 Therapi: -Infus 2A1/2N 8 tetes per menit -Paracetamol -Vitamin BC -Aspillet 3x11/2 cth 3x1 tablet 1x 80 mg Obat Sitostatika: -MTX it 12 mg -VCR iv 0.9 mg -Daunorubicine 18 mg -L asparaginase iv 3600 mg Diit: -Nasi 3x@400 kkal -Susu Vitaplus 3x200 cc -Snack 1x 59

14 B. Pengelompokan Data NO TANGGAL & JAM DATA FOKUS 1 11 Mei 2009 DS: An. A mengatakan kaki kiri sakit DO: - Tampak memar di persendian ekstremitas kiri bawah - Tidak tenang dan kurang kooperatif - Karakteristik nyeri: P: Nyeri disebabkan oleh penekanan pada sumsum tulang, nyeri bertambah linu bila digerakkan, dan berkurang bila kaki dipijat dan tidak digerakkan Q: Nyeri linu persendian R: Di tungkai bawah menyebar ke telapak kaki S: Anak meringis kesakitan, memegangi kakinya, skala nyeri 4 T: Nyeri datang tiba-tiba dan tidak menentu - TTV Suhu: 36,5 o C, nadi: 96x/menit, RR: 24x/menit TT 2 12 Mei DS: - An. A mengeluh rasanya badan panas - An. A mengatakan malas makan - Ibu mengatakan sejak kemarin anak sulit makan, hanya habis ¼ porsi (400 kkal), dalam 1 hari hanya minum susu 1x - Ibu mengeluh masih bingung tentang cara merawat anak yang sakit leukimia - Ibu mengatakan bibir anaknya kering sejak kemarin 60

15 DO: - An A selesai menjalani sitostatika ke-5 pukul WIB - Mukosa kering, tampak gelisah, teraba panas - Terpasang infus 2A ½ N 8 tpm pada ekstremitas kanan atas - Makanan yang dibelikan di luar oleh keluarganya hanya sedikit - Ibu selalu bertanya tentang hal-hal yang harus dilakukan agar anaknya tetap sehat - Ibu terlihat khawatir tentang sakit anaknya - Ibu klien lulusan SMP yang tidak mengerti banyak tentang penyakit ALL, ibu hanya mengetahui ALL merupakan sakit yang berbahaya dan perlu pengobatan lama seperti sitostatika - Klien minum air putih ± 4 gelas dalam sehari - An. A selalu memegangi bibirnya yang kering - Mulut dan gigi bersih - Pengkajian Nutrisi A: BB 16 kg, TB 97,5 cm B: nilai Hb (12 Mei 2009) = 12,0 gr/dl C: turgor cukup, konjungtiva tidak anemis D: makan 3x@400 kkal dan susu vitaplus 1x200cc - Penilaian Z-Score WAZ = = = -0,7 HAZ = = = -1,795 61

16 WHZ = = = 0,6 - TTV Suhu: 38,5 o C, nadi: 104x/menit, RR: 28x/menit C. Analisa Data NO TANGGAL & JAM 1 11 Mei DATA (DS & DO) MASALAH ETIOLOGI TT DS: Gangguan Penekanan - An. A mengatakan rasa nyaman: pada kaki kiri sakit Nyeri sumsum DO: tulang - Tampak memar di persendian ekstremitas kiri bawah - Tidak tenang dan kurang kooperatif - Karakteristik nyeri: P: Nyeri disebabkan oleh penekanan pada sumsum tulang, nyeri bertambah linu bila digerakkan, dan berkurang bila kaki dipijat dan tidak digerakkan 62

17 Q: Nyeri linu persendian R: Di tungkai bawah menyebar ke telapak kaki S: Anak meringis kesakitan, memegangi kakinya, skala nyeri 4 T: Nyeri datang tiba-tiba dan tidak menentu - TTV Suhu: 36,5 o C, nadi: 96x/menit, RR: 24x/menit 2 12 Mei 2009 DS: Hipertermi Efek dari An. A mengeluh pengobatan rasanya badan panas kemoterapi DO: - An A selesai menjalani sitostatika ke-5 pukul WIB - Mukosa kering, tampak gelisah, teraba panas - Terpasang infus 2A ½ N 8 tpm pada 63

18 ekstremitas kanan atas - TTV Suhu: 38,5 o C, nadi: 104x/menit, RR: 28x/menit 3 12 Mei 2009 DS: Risiko Penurunan An. A mengatakan perubahan nafsu malas makan nutrisi: makan - Ibu mengatakan Kurang dari sejak kemarin anak kebutuhan sulit makan, hanya habis ¼ porsi (400 kkal), dalam 1 hari hanya minum susu 1x DO: - Makanan yang dibelikan di luar oleh keluarganya hanya sedikit - Pengkajian Nutrisi A: BB 16 kg, TB 97,5 cm B: nilai Hb (12 Mei 2009) = 12,0 gr/dl C: turgor cukup, konjungtiva tidak anemis D: makan 3x@400 64

19 kkal dan susu vitaplus 1x200cc 4 12 Mei 2009 DS: Kurang Kurang Ibu mengeluh masih pengetahuan informasi bingung tentang tentang cara merawat anak penyakit, yang sakit leukimia prognosis, DO: dan - Ibu selalu bertanya perawatan tentang hal-hal yang harus dilakukan agar anaknya tetap sehat - Ibu terlihat khawatir tentang sakit anaknya - Ibu klien lulusan SMP yang tidak mengerti banyak tentang penyakit ALL, ibu hanya mengetahui ALL merupakan sakit yang berbahaya dan perlu pengobatan lama seperti sitostatika 5 12 Mei 2009 DS: Risiko Efek dari Ibu mengatakan perubahan pengobatan 65

20 bibir anaknya kering sejak kemarin DO: - Klien minum air putih ± 4 gelas dalam sehari - An. A selalu memegangi bibirnya yang kering - Mulut dan gigi bersih - Mukosa kering - Kemoterapi ke-5 tanggal 12 Mei 2009 membran mukosa oral kemoterapi 66

21 D. Pathways Keperawatan Kasus Faktor etiologi: virus Leukosit immatur yg berlebihan Menekan produksi elemen darah yg normal leukimia Sel-sel leukemik kemoterapi Perawatan di rumah Menumpuk di sumsum tulang Nyeri tulang Infiltrasi ke organ2 limfoid Splenomegali, hepatomegali, limfadenopati pembesaran mual Anoreksia, muntah Efek terapi stomatitis Kompensasi tubuh Perlawanan dari tubuh Kurang informasi Kurang pengetahuan ttg penyakit prognosis dan perawatan Gangguan rasa nyaman : nyeri Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan Perubahan membran mukosa oral hipertermi 67

22 E. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan penekanan pada sumsum tulang 2. Hipertermi berhubungan dengan efek dari pengobatan kemoterapi 3. Risiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makan 4. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan perawatan berhubungan dengan kurang informasi 5. Risiko perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan efek dari pengobatan kemoterapi F. Rencana Keperawatan N O TGL DX.KEP TUJUAN & KH 1 11 Gangguan Tujuan: Mei rasa nyaman: Setelah 2009 nyeri dilakukan berhubungan tindakan dengan keperawatan penekanan selama 3x24 pada sumsum jam tulang diharapkan nyeri dapat terkontrol, dengan KH: - skala nyeri berkurang INTERVENSI 1. Kaji karakteristik nyeri dan respon non verbal 2. Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi dengan bantal 3. Ajarkan penggunaan RASIONAL 1. Mengidentifikasi terjadi komplikasi dan membantu mengevaluasi ekspresi nonverbal 2. Menurunkan ketidaknyamanan tulang 3. Memudahkan relaksasi, 68

23 - mampu teknik mengontrol nyeri istirahat manajemen dengan nyeri dengan tenang relaksasi dan - tampak distraksi rileks 4. Beri 4. Meningkatkan lingkungan istirahat yang tenang dan kurang rangsangan 2 12 Hipertermi Tujuan: 1. Kaji tanda- 1. Mengetahui Mei berhubungan Setelah tanda vital adanya 2009 dengan efek dilakukan peningkatan suhu dari tindakan tubuh pengobatan keperawatan 2. Beri kompres 2. Menurunkan suhu kemoterapi selama 1x7 pada lipatan tubuh dengan jam suhu ketiak dan lebih cepat tubuh klien paha dapat normal, 3. Anjurkan 3. Mengeluarkan dengan KH: keluarga panas dalan tubuh - tidak panas untuk -suhu normal menggunakan ( C) klien pakaian yang dapat menyerap keringat 4. Kolaborasi 4. Menurunkan suhu dalam tubuh pemberian obat 69

24 antipiretik (paracetamol 1 ½ cth) 3 12 Risiko Tujuan: 1. Monitor 1. Mengawasi Mei perubahan Setelah pemasukan masukan kalori 2009 nutrisi: dilakukan dan dan kualitas kurang dari tindakan pengeluaran kekurangan kebutuhan keperawatan makanan, konsumsi berhubungan selama 3x24 observasi makanan dengan jam berat badan penurunan diharapkan 2. Beri makan 2. Makan sedikit nafsu makan nutrisi dapat sedikit tapi dapat terpenuhi sering meningkatkan dalan tubuh, pemasukan dengan KH: 3. Pastikan pola 3. Mengidentifikasi -BB dapat diit makanan makanan dipertahanka yang disukai kesukaan anak n dan tidak -klien disukai menghabiska 4. Ajarkan 4. Membantu n makan 1 keluarga meningkatkan porsi untuk masukan makanan -nafsu makan menambah bertambah makanan anak dengan biscuit dan cemilan 5. Kolaborasi 5. Meningkatkan dalam nafsu makan dan pemberian daya tahan tubuh vitamin BC 1 70

25 tablet 4 12 Kurang Tujuan: 1. Kaji tingkat 1. Meningkatkan Mei pengetahuan Setelah pengetahuan pemahaman 2009 tentang dilakukan dan tentang penyakit penyakit, tindakan pemahaman leukemia prognosis, keperawatan keluarga dan selama 3x24 tentang perawatan jam leukemia berhubungan diharapkan 2. Beri 2. Memudahkan dengan keluarga penjelasan keluarga dalam kurang dapat tentang proses merawat anggota informasi memahami penyakit dan keluarga dengan penyakit, perawatan di leukemia prognosis, rumah dan perawatan 3. Ajarkan untuk 3. Mencegah yang mencegah perdarahan dilakukan, terjadinya dengan KH: cedera pada -keluarga anak mampu 4. Anjurkan 4. Melanjutkan menjelaskan orang tua program ulang untuk teratur pengobatan penjelasan kontrol ke yang rumah sakit diberikan perawat 5 12 Risiko Tujuan: 1. Inspeksi mulut 1. Mengidentifikasi Mei perubahan Setelah untuk melihat adanya luka 71

26 2009 membran dilakukan adanya ulkus mukosa oral tindakan oral berhubungan keperawatan 2. Dorong 2. Memenuhi dengan efek selama 3x24 masukan kebutuhan cairan, dari jam cairan, menjaga pengobatan diharapkan terutama air kelembaban kemoterapi tidak putih mukosa mengalami 3. Ajarkan untuk 3. Menghindari mukositis menggunakan trauma pada oral oral, dengan sikat gigi KH: berbulu -tidak ada lembut atau trauma jari yang -mukosa dibalut kassa lembab 4. Anjurkan 4. Mencegah -tidak ada untuk menjaga terjadinya infeksi stomatitis kebersihan pada mukosa oral 5. Kolaborasi 5. Meningkatkan dalam daya tahan tubuh pemberian vitamin BC 1 tablet 72

27 G. Tindakan Keperawatan NO. DX 1 11 TGL & JAM Mei TINDAKAN RESPON PASIEN TT Mengobservasi KU, S: TTV, dan keluhan - An. A mengatakan kaki kiri sakit O: - Tampak memar di persendian ekstremitas kiri bawah - Tidak tenang dan kurang kooperatif - Karakteristik nyeri: P: Nyeri disebabkan oleh penekanan pada sumsum tulang, nyeri bertambah linu bila digerakkan, dan berkurang bila kaki dipijat dan tidak digerakkan Q: Nyeri linu persendian R: Di tungkai bawah menyebar ke telapak kaki S: Anak meringis kesakitan, memegangi kakinya, skala nyeri 4 T: Nyeri datang tiba-tiba dan tidak menentu - TTV Suhu: 36,5 o C, nadi: 96x/menit, RR: 24x/menit 73

28 Melakukan masase S: An. A mengatakan jika dipijat ringan pada daerah nyeri dan tidak digerakkan sakit terasa berkurang O: An. A cukup tenang Mengobservasi adanya S: Keluarga mengatakan ada benjolan atau memar sedikit memar pada sendi kaki pada daerah nyeri kirinya O: Tampak memar pada persendian kaki kiri Menyokong kaki dengan S: - bantal O: Tampak rileks, tidak meringis kesakitan Mengajak anak untuk S: An. A bercerita tentang teman- bercerita temannya di Kalimantan O: An.A tampak ceria Menganjurkan pada S: Keluarga mengatakan akan keluarga untuk mencoba cara yang dianjurkan mengurangi nyeri O: Keluarga kooperatif dengan masase ringan dan distraksi (pengalihan pikiran) Menganjurkan kepada S: Keluarga mengatakan yang keluarga untuk mengatur datang menjenguk An. A tidak jumlah pengunjung banyak O: An. A terlihat mampu beristirahat dengan tenang 74

29 12 Mengantar klien sitos S: An. A mengatakan tidak takut Mei yang ke-5 untuk sitos 2009 O: An. A menjalani sitos ke Mengobservasi KU dan S:An. A mengeluh rasanya badan TTV panas O:An A selesai menjalani sitostatika ke-5 pukul WIB, mukosa kering, tampak gelisah, teraba panas, terpasang infus 2A ½ N 8 tpm pada ekstremitas kanan atas TTV: Suhu: 38,5 o C, nadi: 104x/menit, RR: 28x/menit Mengompres dengan air S: - biasa pada lipatan ketiak O: Klien dikompres air biasa pada dan paha lipatan ketiak Meminumkan S: - paracetamol sirup 1 ½ O: Obat telah diminum, keluar sendok keringat, klien tenang Mengobservasi masukan S: An. A mengatakan malas makanan makan, ibu mengatakan sejak kemarin anak sulit makan, hanya habis ¼ porsi (400 kkal), dalam 1 hari hanya minum susu 1x O: Makanan yang dibelikan di 75

30 luar oleh keluarganya hanya sedikit Mengukur suhu setelah S: - dikompres 15 menit O: Suhu tubuh sebelum dikompres 38,5 o C dan setelah dikompres di lipatan ketiak dengan waslap dan air biasa, suhu tubuh kien 37,5 o C Menganjurkan keluarga S: - untuk mengganti pakaian O: Baju klien dilepas dan hanya anak dengan pakaian menggunakan kaos dalam tipis yang menyerap keringat Menganjurkan pada ibu S: Ibu mengatakan selalu untuk membantu menyuapi anak, tetapi makan menyuapi anak saat anak tetap tidak habis makan O: Ibu tampak menemani dan menyuapi anak saat makan, makan hanya habis ¼ porsi (400kkal) 3,5 Memberikan vitamin B S: - complek 1 tablet O: Obat telah diminum Mengajarkan untuk S: Ibu mengatakan akan memberi makan sedikit mencobanya tapi sering O: - 76

31 2,5 Menganjurkan keluarga S: - untuk meningkatkan O: An. A mau minum air putih, masukan cairan, habis ¾ gelas (150cc) terutama air putih Mengukur ulang TTV S: - O: suhu 36,7 o C, teraba hangat Menganjurkan dan S: - mendorong klien untuk O: Klien makan biskuit habis 2 makan makanan biji tambahan seperti biskuit Menganjurkan kepada S: Ibu klien mengatakan akan ibu untuk memberikan memberikan makanan yang makanan yang disukai disukai anak dan tidak bertentangan O: - dengan indikasi 3,5 13 Menganjurkan ibu untuk S: Ibu mengatakan akan Mei menjaga kebersihan membantu anak menggosok gigi 2009 mulut dengan 2x sehari menggosok gigi O: mukosa kering, gigi bersih Menjelaskan secara S: - singkat akan pentingnya O: Ibu mendengarkan penjelasan nutrisi untuk membantu perawat dan mampu menjelaskan proses penyembuhan ulang penyakit 77

32 3 Menimbang berat badan S: klien O: BB 16 kg Menganjurkan kepada S: Ibu mengatakan selalu keluarga untuk membelikan anak agar-agar memberikan makanan O: Anak suka makan agar-agar kesukaan klien, seperti pudding dan agar-agar Memuji anak atas S: - makanan yang dimakan O: An. A tampak senang Menganjurkan pada S: Ibu mengatakan akan memberi keluarga untuk anak makan banyak ikan dan telur meningkatkan nutrisi O: An. A suka makan ikan laut tinggi protein dan kalori 3, Memberikan vitamin B S: - complek 1 tablet O: Obat telah diminum 4 14 Menganjurkan keluarga S: Ibu mengatakan akan Mei untuk menyediakan menjauhkan barang-barang yang 2009 lingkungan rumah yang berbahaya dalam rumahnya baik, agar tidak terjadi O: - cedera 4 Menjelaskan pada orang S: - tua pentingnya menjaga O: Ibu menjelaskan ulang kesehatan anak, karena penjelasan dari perawat pada penyakit leukimia mudah terjadi infeksi 78

33 4 Menjelaskan bahwa S: Ibu mengatakan akan rutin ALL merupakan menjalani sitostatika penyakit kanker darah O: Ibu mampu menjelaskan ulang yang disebabkan oleh penjelasan perawat virus dan membutukkan kemoterapi untuk menekan sel-sel kanker dalam tubuh Mengajarkan pada S: Ibu mengatakan sikat gigi keluarga untuk sudah dengan bulu halus menggunakan sikat gigi O: Tidak ada stomatitis pada dengan bulu halus untuk klien mencegah trauma Memberikan vitamin B S: - complek 1 tablet O: Obat telah diminum Mengevaluasi S: An. A mengatakan akan kebersihan oral dan menggosok gigi 2x sehari membran mukosa O: mukosa cukup lembab, tidak ada stomatitis 79

34 H. Evaluasi TGL & JAM 11 Mei NO. DX 1 EVALUASI (SOAP) S: An. A mengatakan jika dipijat dan tidak digerakkan sakit TT 2009 berkurang, skala nyeri menjadi O: Tampak rileks, cukup tenang, tidak meringis kesakitan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Bantu mengurangi nyeri dengan mengajak klien bermain 2. Dorong keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung agar anak tenang beristirahat 12 Mei 2 S: O: Klien tenang, teraba hangat Suhu: 36,7 o C A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi 14 Mei 3 S: Ibu mengatakan akan memberi makanan yang disukai 2009 klien, seperti biskuit dan agar-agar, menyuapi klien setiap makan O: An. A mau makan biskuit 2 biji dan agar-agar BB tidak mengalami perubahan (16 kg) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Beri vitamin untuk meningkatkan nafsu makan 2. Beri makanan yang disukai klien 14 Mei 4 S: Ibu mengatakan akan memberi anak makan ikan dan telur, 2009 menjaga kesehatan anak, menjauhkan barang-barang 80

35 14.00 berbahaya dalam rumah, dan menjalani sitostatika dengan rutin O: Ibu mampu menjelaskan ulang penjelasan dari perawat A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Dorong ibu untuk menjaga kesehatan klien 2. Anjurkan ibu untuk kontrol secara teratur ke rumah sakit 14 Mei S: Ibu mengatakan bulu sikat gigi sudah halus, An. A mengatakan akan menggosok gigi 2x sehari O: Tidak ada stomatitis, klien mulai minum air putih ± 5 gelas dalan sehari, mukosa cukup lembab A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1. Dorong anak untuk banyak minum air putih 2. Ajarkan tentang menjaga kebersihan mulut 81