BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Alamat : Tn. I : 21 tahun : Laki laki : SD : Karyawan Swasta : Islam : Jawa Indonesia : Ngesti Mulyo Mlati Baru, Semarang Utara No. egister : Tgl Masuk : 17 Februari 2005 Tgl Pengkajian : 21 Februari 2005 Diagnosa : Post OIF b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat : Tn. S : 45 tahun : Swasta : Islam : Ngesti Mulyo Mlati Baru, Semarang Utara 20

2 Hubungan dengan pasien : Ayah 2. iwayat a. Keluhan Utama Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan. b. iwayat keperawatan sekarang Melalui hasil wawancara klien ± 1 tahun yang lalu klien terjatuh dari sepeda motor saat menghindari kecelakaan, Klien tidak pingsan dan sadar, dan kaki kanannya terasa nyeri, kemudian oleh keluarganya klien dibawa ke sangkal putung. Klien merasa penyakitnya tidak sembuh-sembuh lalu klien dibawa ke umah Sakit Kariadi Semarang. Pada hari senin, 21 Febraari 2005 klien menjalani operasi. Adapun laporan operasi sebagai berikut: Penderita tidur posisi miring kanan dalam GA, incisi pada linier garis trochenter epiconaxius lateralis sepanjang ± 20 cm, pembedahan sampai tempat fragmen fraktur dilakukan pembedahan pada ujung fragmen tulang dan potong ujung fragmen distal ± 2 cm, dilakukan reposisi fragmen tulang seanatomis mungkin, dilakukan pemasangan plate 10 hole screw sebanyak 8 buah, pasang drain, rawat perdarahan, tutup luka lapis demi lapis, operasi selesai. 21

3 c. iwayat keperawatan dahulu Dari hasil wawancara, klien mengatakan bahwa dirinya belum pernah menderita atau meagalami fraktur dan belum pemah dirawat di rumah sakit. d. iwayat keperawatan keluarga Dari hasil wawancara keluarga Tn. I tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita atau mengalami fraktur dan tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan membahayakan seperti DM, hipertensi. 3. Pengkajian pola kebutuhan menurut Gordon a. Pola persepsi dengan pemeliharaan Kesehatan Sebelum dirawat Dari hasil wawancara klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting dan jika sakit diberikan obat warang dulu, kalau tidak ada perubahan baru diperiksakan ke Puskesmas atau rumah sakit terdekat. Pasien mandi 2-3 kali sehari dan gosok gigi, serta menjaga kebersihan lungkungan. Selama di rumah sakit Persepsi klien terhadap sakitnya adalah suatu cobaan dari tuhan supaya lebih mendekatkan diri kepada-nya. Klien mengatakan selama sakit kien tidak dapat melakukan aktivitas, karena itu klien merasa perlu dibantu dalam merawat atau mengatasi masalah kesehatannya. 22

4 b. Pola Nutrisi Sebelum sakit Pasien makan 3-4 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk dan kadang dengan buah. Klien makan habis satu porsi dan tidak ada pantangan dalam makan, minum kurang lebih 7-8 gelas sehari. Selama sakit Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk, buah sesuai yang disediakan di rumah sakit. Porsi makan yang disediakan sisa sedikit minum 5-6 gelas perhari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit Pasien BAB 1-2 kali sehari tanpa ada gangguan. Klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari tanpa ada gangguan. Selama di rumah sakit Dari hasil wawancara klien mengatakan BAB dua hari satu kali dan BAK 2 kali l hari. d. Aktivitas dan Istirahat Sebelum di rumah sakit Di rumah klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seoptimal mungkin/sesuai dengan kemampuannya, misal makan minum sendiri, mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien menggunakan alat bantu untuk berjalan selama ±.1 tahun. Sehari-harinya klien juga bekerja sebagai karyawan swasta. 23

5 Selama di rumah sakit Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa bantuan orang lain, aktivitas klien (ADL) dibantu oteh perawat dan keluarganya. Klien hanya terbaring ditempat tidur dan berdoa e. Pola istirahat tidur Sebelum sakit Dari basil wawancara klien dapat tidur dan istirahat di rumah + 7 jam sehari. Klien biasa tidur malam mulai jam keatas dan biasa tidur siang ± 2 jam. Selama di rumah sakit Dari hasil wawancara saat ini klien mengatakan bahwa istirahat tidur klien cukup, klien tidur ±. 8 9 jam sehari. f. Pola peran dengan orang lain Sebelum di rumah sakit Klien mengatakan sering berinteraksi dengan kelurarga, dengan masyarakat sekitar, teman-temannya selalu bermain ke rumahnya. Klien selalu menjaga kekerabatan dengan baik. Selama dirumah sakit Dari hasil wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam berinteraksi dengan lingkungan rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan klien sering berinteraksi dengan perawat, dan sesekali berbicara dengan pasien disebelahnya. 24

6 g. Pola reproduksi seksual Dari hasil wawancara klien merupakan anak kedua dan 2 bersaudara. Kakak klien perempuan belum menikah, klien juga belum menikah h. Pola persepsi kognitif Dari hasil wawancara klien merasa tidak cemas dengan keadaan sekarang ini, klien memilih jalan operasi karena ingin segera sembuh. Klien hanya bisa berdoa dan pasrah dengan keadaannya ini. i. Pola mekanisme koping Sebelum di rumah sakit Dan hasil wawancara klien mengatakan kalau ada masalah dengannya mekanisme koping yang dilakukan pertama adalah berbicara dengan keluarga dan saudaranya. Selama dirumah sakit Bila ada masalah dengannya klien akan menyampaikan kepada perawat/ dokter dan mengeluh ke orang tuanya, untuk menyampaikan pada perawat yang bertugas. j. Nilai kepercayaan dan keyakinan Sebelum dirawat Klien beragama islam dan tekun melaksanakan sholat lima waktu. Klien menganggap bahwa penyakitnya itu adalah suatu cobaan supaya klien lebih mendekatkan diri kepada-nya. Selama dirumah sakit 25

7 Klien mengatakan kesulitan untuk menunaikan sholat lima waktu. Klien sholat ditempat tidur dan hanya bisa berdoa agar cepat sembuh. k. Pola persepsi-sensori dan konsep diri Klien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan keadaan sekarang ini. Klien berharap agar sembuh. Setelah dijelaskan dengan skala nyeri 1-10, klien mengatakan skala nyeri klien 10 saat kakinya digerakkan, nyerinya pada daerah paha/ bagian yang dioperasi tidak menjalar ke tubuh. 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis TTV Tekanan darah Nadi Suhu Kepala : 110/70 mmhg : 100 x/menit : 39 o C : 24x/menit : Normal, tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, rambut hitam. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan. Telinga : Simetris, tidak ada cairan keluar, bersih, pendegaran baik. 26

8 Hidung Mulut : Nafas lewat hidung, tidak ada nafas tambahan, bersih. : Mukosa mulut basah, gigi bersih, bibir tidak pecahpecah. Leher Dada Abdomen Genetalia : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. : Gerakan simetris, tidak ada kelainan dalam bernapas. : Datar, tidak ada asites. : Tidak ada kelainan. Ekstremitas atas : Tangan kiri terpasang infus L 20 tts/mnt, tidak ada kelainan bentuk. Ektremitas bawah : Kaki kanan terdapat luka operasi ± 20 cm, tertutup kasa hipafix, terpasang drain, luka tampak basah tapi tidak ada pus. Kulit dan kuku : Turgor baik, warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih. 5. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 18 Februari 2005 WBC 6.1 BA# 0.0 NE HGB 14.9 LY 26.9 HCT 42.7 MO 7.1 MCV 85.4 EO 3.1 MCH 29.8 BA 0.5 MCHC 34.9 N # 3.9 DW

9 LY # 1.6 PLT 289 MON # 0.4 MPV 7.1 EO # 0.2 PDW 15.3 Natrium Kalium Chlorida 142 mmol/l 40 mmol/l 111 mmol/1 Pemeriksaan koagulasi Plasma prothrombin time (PPT) : ll,6 detik. Partial thromboplastin time (PTIK) : 26,8 detik (kontrol; 10-9 detik) Kimia klinik Protein total 7.6 gr/dl Albumin 4.2 gr/dl Globulin 3.40 gr/dl Tangga! 21 Februari 2005 Hematologi Hemoglobin 11.10gr% Hematokrit 31.1% Eritrosit 3.64juta/mmk MCH pg MCV fl MCHC g/dl Lekosit ribu/mmk Trombosit ribu/mnmk

10 DW ll.80 % Therapy 22 Februari 2005 tramadol 3.1 cefotaxim 2.1 infus ringes laktat (L) 20 tts/mnt 23 Februari 2005 PO: Ciprofloxasin gr Asam mefenamat 3x1 B. Analisa Data Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan dengan skala neyeri 10 (berat ) DO : Klien tampak meringis, terdapat luka post orif, paha kanan terpasang plate E P : insisi bedah. : Gangguan rasa nyaman yeri Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien mengatakan badannya panas DO : Klien terpasang infus L 20 tts/mnt, klien terpasang drain, terdapat luka post op, suhu 39 C, lekosit l4.30 ribu/mmk E P : Adanya luka pada ekstremitas bawah dextra : esiko tinggi infeksi 29

11 Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain DO : Kebutuhan klien dibantu oleh keluarganya dan perawat, klien hanya tiduran di tempat tidur E P : Kerusakan neuromuskuler fraktur : Gangguan moblitas fisik Tanggal 21 Februari 2005 DS : Klien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri klien mengatakan lemas DO : Klien mandi 2 x sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring di tempat tidur, pada lengan kiri terpasang infus L 20 tts/mnt E P : Kelemahan fisik : Kurang perawatan diri C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan dengan skala nyeri 10 (berat), klien tampak meringis, terdapat luka post op orif, paha kanan terpasang plate 2. esiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas bawah ditandai dengan klien mengatakan badannya panas, klien terpasang 30

12 infus L 20 tts/mnt, klien terpasang drain, terdapat luka post op, suhu 39 0 C, leukosit ribu/mmk 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler fraktur ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain, kebutuhan klien dibantu keluarganya klien hanya tiduran di tempat tidur 4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien merasa takut untuk bergerak bebas karena merasa nyeri, klien mengatakan lemas, pasien mandi 2 kali sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring di tempat tidur, pada lengan kiri terpasang infus L 20 tts/mnt D. Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi bedah ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada paha akibat patah tulang, nyeri bertambah saat kaki yang fraktur digerakkan, klien tampak meringis, skala nyeri berat (10), terdapat luka post orif, paha kanan terpasang plate. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang atau hilang. Kriteria hasil - Menunjukkan nyeri berkurang atau hilang - Skala nyeri Klien tenang 31

13 Intervensi a. Kaji keluhan nyeri / ketidaknyamanan perhatikan lokasi nyeri (skala nyeri 0-10) : Mengidentifikasi berat ringannya rasa nyeri b. Pertahankan mobilitas yang sakit dengan tirah baring : Immobilisasi mengurangi nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang c. Tinggikan ekstemitas yang cidera : Mengurangi nyeri dan menurunkan edema d. Anjurkan klien untuk mengganti posisi dengan perlahan : Gerakan lambat dapat mengurangi spasme otot e. Dorong klien untuk relaksasi dengan nafas dalam : elaksasi nafas dalam dapat menurunkan ketegangan dan rasa nyeri f. Berikan analgetik tramadol 3 x 1 : Pemberian Analgetik dapat mengontrol nyeri 2. esiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pada ekstremitas bawah data ditandai dengan klien mengatakan badannya panas, klien terpasang drain, terdapat luka post op, suhu 39 C, lekosit ribu/mmk Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi 32

14 Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi, color, dolor, rubor, tumor, TTV normal, suhu normal (36-37 C) Intervensi : a. Observasi luka adanya pus bau drainase : mengidentifikasi adanya infeksi b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk luka : meminimalkan terjadinya infeksi atau kontaminasi c. Anjurkan klien untuk cuci tangan : dapat mencegah kontaminasi yang akan mengakibatkan infeksi d. Mengukur TTV dan mengganti alat tenun : komplikasi terjadinya hipotensi e. Berikan antibiotik cefotaxim 2 x 1 : untuk menambah kekebalan tubuh dan membunuh mikroorganisme 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, fraktur ditandai dengan klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang lain, kebutuhan klien dibantu keluarganya dan perawat, klien hanya tiduran di tempat tidur Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan 3 x 24 jam mobilitas fisik tidak terbatas Kriteria hasil : Kaki yang fraktur dapat digerakkan 33

15 Intervensi a. Anjurkan klien untuk menggerakkan tungkai yang cedera secara berlahan-lahan : membantu mempertahankan kekuatan otot dan mengurangi kekakuan sendi b. Mengukur tekanan darah dan keluhan pusing : Tirah baring lama bisa menyebabkan hipotensi c. Ubah posisi secara teratur : Mencegah terjadinya dekubitus d. Anjurkan banyak minum 2000 ml/hari : untuk mencegah dehidrasi e. Anjurkan untuk diet tinggi protein : Membantu menyembuhkan dan mempertahankan berat badan f. Bantu perawatan diri pasien : Meningkatkan kesehatan diri pasien 4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien merasa takut untuk bergerak bebas dan merasa nyeri, pasien mandi 2 kali sehari dengan bantuan perawat atau keluarga disibin di tempat tidur, pasien tampak lemah, pasien terbaring ditempat tidur, pada lengan kiri terpasang infus L 20 tts/mnt Tujuan : Dapat melakukan perawatan diri Kriteria hasil : mendemonstrasikan kebersihan optimal setelah bantuan dalam perawatan diberikan 34

16 Fokus intervensi : a. Gunakan perlengkapan khusus sesuai kebutuhan : untuk meningkatkan kemampuan dan menunjukkan aktivitas yang aman b. Bantu dalam ADL : memberi semangat dalam higyene klien c. Dorong perawatan diri : meningkatkan perawatan diri klien d. Anjurkan klien dalam membantu ADL : keluarga diberi kepercayaan dan mampu menjaga klien 35

17 E. Implementasi Hari/tgl/ Jam Selasa No. Tindakan espon TTD Dx 3 Mengganti cairan infus L S : Klien mengatakan terima 20tts/mnt kasih O : Cairan masuk 20 tts/nmt Membantu memandikan S : - O : klien tampak bersih, rapi, segar Mengkaji keluhan nyeri S : Klien mengatakan nyeri klien saat kaki digerakkan dengan skala nyeri 10, setelah dijelaskan dengan skala neyeri. O : Skala nyeri berat, klien tampak meringis 1 Menganjurkan klien untuk nafas dalam S : Klien mengatakan mau melakukan nafas dalam O : klien tampak nafas panjang Mengukur TTV S : Klien mengatakan badan klien Panas O : Badan teraba panas, TD 110/70 mmhg, N 100x /mnt, S 39 C, 24 x/mnt Mengompres dengan air S : Keluarga mengatakan kran dan menganjurkan mau melakukan yang keluarga klien untuk mengompres di bagian dianjurkan O : keluarga kooperatif, lipatan lipatan paha dan ketiak lipatan paha dan ketiak klien terpasang kompres 36

18 Hari/tgl/ No. Jam Dx Tindakan espon TTD 3,2 Menganjurkan klien untuk banyak minum S : Klien mengatakan mau minum O : Klien minum habis 1 gelas (200 cc) Memberikan injeksi tramadol S : Klien mengatakan terima kasih O : injeksi masuk lewat selang infus, tetesan lancar Memberikan injeksi cefotaxim S : Klien mengatakan terima kasih O : injeksi masuk lewat selang infus, tetesan lancar, klien tampak tenang ,3 Memonito TTV S : - O : T:110/70 mmhg N: 100 x/mnt S : 38 C : 24 x/mnt abu 1,2 Membagikan obat sore S : Klien mengatakan terima ciprofloxasin dan kasih asam mefenamat 3:1 O : Klien tampak tenang Menyiapkan air untuk sibin S : klien mengatakan terima klien dan menyiapkan kasih peralatan untuk gosok gigi O : klien mandi dengan dibantu keluarga, klien tampak sikat gigi sendiri 37

19 Hari/tgl/ No. Jam Dx Tindakan espon TTD ,3 Memonitor TTV S : - O : T : 120/80mmHg S : 38 C Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan sakit mengganti posisi dengan jika kaki digerakkan perlahan O : Klien kooperatif, klien tampak menggerakkan kaki perlahan Kamis 3,2 Verbeden/merapikan S : tempat tidur klien O : Tempat tidur tampak bersih dan rapi ,2 Memonitor TTV S : - O : 110/70 mmhg, S:37 C Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan tidak nyeri, dan nyeri jika digerakkan O : Klien tampak tenang skala nyeri ringan Menjelaskan tentang S : Keluarga mengatakan perawatan ganti balut di sudah mengerti atau rumah karena klien boleh paham tetang pulang penjelasannya dan mau melaksanakan di rumah O : Klien kooperatif, klien tampak memperhatikan dan tampak mengerti Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan mau diet tinggi protein, O : Klien tampak mengerti karbohidrat, kalsium 38

20 Hari/tgl/ No. Jam Dx Tindakan espon TTD Jum'at ,3 Merapikan tempat tidur S : Klien mengatakan terima kasih O : tempat tidur tampak rapi ,3 Memomtor TTV S : - O : T : l10/80 mmhg, S : 36 o C 1 Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan nyeri jika digerakkan O : tampak tenang skala nyeri ringan 39

21 F. EVALUASI Hari/tgl Jumat Jumat Jumat Jumat No. Evaluasi Dx 1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri dan nyeri jika digerakkan O : Klien tampak tenang Skala nyeri ringan A : masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 S : Klien mengatakan sudah tidak panas O : Badan klien teraba tidak panas, S : 36 o C, T: 110/80 mmhg, N : 100 x/mnt, balutan sudah diganti A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi 3 S : Klien mengatakan masih belum bisa melakukan kebutuhan sehari-hari, kaki terasa berat dan malas untuk bergerak O : Klien hanya tiduran di tempat tidur, kebutuhan klien dibantu keluarganya A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 4 S : Klien mengatakan akan latihan mandi sendiri, klien mengatakan masih lemah O : Klien disibin di atas tempat tidur dengan bantuan perawat / keluarga Klien gosok gigi secara mandiri dengan disediakan alat-alatnya A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi TTD 40