BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1) Identitas a. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat : An. J : 5 tahun : Perempuan : Islam : Gemah Tanggal masuk : 17 juni 2011 No.register : Diagnosa medis : Thypoid Abdominalis b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan : Tn.E : 41 tahun : Laki-laki : SMA : Swasta 31

2 Hubungan dengan klien : Ayah klien 2) Keluhan utama Keluarga pasien mengatakan bahwa An. J badannya panas. 3) Riwayat keperawatan sekarang Keluarga pasien mengatakan + 6 hari yang lalu badan anaknya panas naik turun, susah tidur, nafsu makannya menurun dan muntah kalau waktu batuk, pasien langsung di bawa ke RS. Roeman lewat IGD. Di ruang IGD pasiien mendapat terapi cairan infuse RL 15 tetes/menit dengan infuse microdrip, injeksi cafriaxon 500 mg, untuk mendapatan perawatan lebih lanjut pasien dipindahkan keruang anak Lukman dengan Therapi Infus RL 15 tetes/menit cefinaxon injeksi 2 x 500 mg oral berupa muratmin syrup 3 x 1 sendok teh, zetmol syrup 4 x 1 ½ sendok teh dan futoidan syrup 3 x 1 sendok teh. 4) Riwayat keperawatan dahulu Keluarga An. J mengatakan sebelumnya pernah sakit panas namun tidak sampai dirawat di RS. Ibu pasien mengatakan jika An. J sakit ia selalu langsung memeriksakannya ke rumah sakit terdekat, karena si ibu sangat kuatir jika An. J bertambah buruk. 5) Riwayat Penyakit Keluarga 32

3 Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak pernah menderita atau mempunyai penyakit yang bersifat menular maupun keturunan seperti DM, TBC, Hepatitis maupun Hipertensi. 6) Riwayat Obstetri dan persalinan Ibu pasien mengatakan An. J adalah anak keempat dari empat bersaudara, pada saat lahir pasien memiliki berat 3300 gr dengan panjang badan 43 Cm dan usia kehamilan ibu 9 bulan 6 hari. Pada saat dilahirkan ibu pasien mengatakan An. J dibantu oleh seorang bidan dengan persalinan normal. Selama kehamilan, ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali dan selama pemeriksaan bidan mengatakan perkembangan An. J sehat. 7) Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan bahwa An. J mendapatkan imunisasi lengkap berupa Hb 1, BCG dan Polio 1 di usia 0 bulan, Hb 2, DPT 1 dan Polio 2 diusia 2 bulan, DPT 2 dan Polio 3 diusia 4 bulan, kamudian DPT 3 dan Polio 4 di usia 5 bulan, di usia 6 bulan diberikan Hb 3 dan di usia 9 bulan mendapatkan imunisasi campak. 8) Pola Kesehatan fungsional menurut Henderson a) Pola Pernafasan Ibu pasien mengatakan sebelum dan selama sakit pasien dapat bernafas dengan baik serta tidak terjadi sesak nafas. b) Pola Nutrisi Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, 33

4 lauk pauk, sayur mayor habis 1 porsi dan air minum sehari habis 2,5 liter atau 4-5 gelas. Selama sakit : ibu pasien mengatakan selam sakit ini pasien makan hanya sedikit 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk pauk dan sayur mayor habis 1/4 porsi saja, minum air putih kuat sehari habis 2 liter. c) Pola Eliminasi Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi feses lembek, kuning, bau khas dan BAK 3-5 kali sehari warna kuning dan bau khas amoniak Setelah sakit : ibu pasien mengatakan selama sakit pasien belum BAB dan BAK 2 kali dengan konsistensi kuning dan berbau khas amoniak d) Pola Gerak & Keseimbangan Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien bermain bersama teman-temannya dan baik dirumah maupun di Sekolah dan saat bermain pasien dapat menjaga keseimbangannya. Selama sakit : Ibu pasien mengatakan selama sakit pasien 34

5 tidak dapat bermain dan sekolah, pasien hanya tidur di tempat tidur saja. e) Pola istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit tidur teratur setiap hari pada siang hari An.J tidur 2 jam dan 7-8 jam pada malam hari Selama sakit : Ibu pasien mengatakan selama sakit An. J susah tidur, lama tidur waktu malam hari kira-kira 4-5 jam. f)pola Berpakaian Dalam kesehariannya An.J selalu di bantu oleh orang tuanya. g) Pola dalam mempertahankan suhu Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit caranya dalam mempertahankan suhu, jika kedinginan maka ia akan meminta ibunya untuk memeluknya dan jika ia kepanasan maka ia akan membuka bajunya. h) Pola Personal Hygient Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2 x sehari dan gosok gigi 2 x sehari Setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan selama An.J sakit ibunya yang selalu membersihkan badannya. 35

6 i)pola rasa nyaman nyeri Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit merasa nyaman karena merasa sehat Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa kurang nyaman karena badannya panas. j)pola Bermain & Rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat bermain bersama teman-temannya dan bila pasien sedang bosan biasanya pasien memaikan video gamenya. Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit ia hanya bermain boneka di tempat tidurnya. k) Pola Komunikasi dengan Orang Lain Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit, pasien berbincangbincang dengan baik bersama keluarga atau tetangga yang menjenguk dan selama sakit pasien hanya bias tiduran dan menangis. l)pola Spiritual Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu belajar mengaji dengan ortunya. Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan apapun hanya terdiam. m) Pola Bekerja 36

7 Selama di rumah pasien hanya beraktifitas sekolah dan bermain. n) Pola Belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan sering mencontoh perilaku orang yang dekat. Setelah sakit : pasien mengatakan tidak bias melakukan hal-hal yang biasa dilakukan karena sakit dan lemas. 9) Pengkajian tumbuh kembang dg Denver II a) Motorik kasar An. J Pasien dapat bermain dengan teman sebayanya tapi selama sakit pasien hanya dapat beristirahat. b) Bahasa an. J Anak dapat untuk menyebutkan 7 kata dan anak bisa mengartikannya. c) Motorik halus An. J An. J mencontoh tingkah laku orang tuanya dalam berbicara dan saat disuruh manggoyangkan tangannya An. J bisa melakukannya. Hasil yang didapatkan setelah melakukan pengkajian tumbuh kembang dengan menggunakan denver II yaitu hasil Interpretasi An. J normal, An. J bisa melakukan baik motorik kasar walaupn pasien dalam keadaan lemah, bahasa maupun motorik halus. 10) Pengkajian fisik 37

8 a) Keadaan umum Kesadaran : composmentis b) Tanda-tanda vital Suhu : 38 0 c Nadi : 100 x/menit RR : 24x/menit c) Pengkajian ABCD Antropometri : BB = 15 kg Tinggi badan : 115 cm lingkar kepala : 22 cm, lingkar lengan atas : 13 cm Hematologi : HB : 11,6 % trombosit : mm³ Clinikal Diet d) Kepala e) Mata f) Hidung : : : : : Rambut berwarna hitam, tidak rontok, terdistribusi dengan baik, mata cekun, sclera non ikterik kotor + putih Bubur lunak Bentuk mesochepal, tidak ada lesi. Saat diinspeksi terlihat mata cekung, sclera non ikterik, konjungtiva non anemis, respon pupil terhadap cahaya baik. Saat diinspeksi hidung simetris kanan dan kiri, tidak terpasang O2 dan NGT, tidak ada cuping 38

9 g) Telinga h) Mulut i) Leher j) Dada : : : hidung saat bernafas, tidak ada pembesaran polip, tidak terjadi sinuitas. Saat diinspeksi telinga simetris kanan dan kiri, tidak memiliki penyakit OMA, fungsi pendengaran baik sehingga tidak mengunakan alat bantu dengar seperti earing. Saat diinspeksi mulut pasien berwarna putih/kotor khususnya pada bagian lidah, bibir pecah-pecah. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Paru-paru : I - simetris kanan dan kiri, tidak ada tarikan Intercosta Pa - taktil premilus kanan dan kiri sama Pe - Sonor A - veskuler diseluruh lapang paru Jantung : I - Ictus cordis tidak tampak Pa - ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 midolaukek sinistra Pe - Pekak A - terdengar suara S1(lub) dan S2 (lup) Abdomen : I - datar A - tidak terjadi bising usus Pa - terdapat nyeri abdomen di regio sinistra 39

10 Pe - Tympani P : proses infeksi usus halus Q : melilit-lilit R : regio sinistra S ; 4 T : sewaktu-waktu, selama kurang lebih 5 menit k) Kulit : tidak ada lesi, diraba kulit pasien panas, warna kemerahan l) Ekstremitas Atas : tangan sebelah kiri terpasang infuse RL 15 TPm, tidak ada oedema Crt < 3 detik Bawah : tidak ada oedema, akral hangat m) Genetalia : bersih,tidak terpasang dower kateter. 11) Data Penunjang Hasil laborat tanggal 18 Juni 2011 Hematologi Hemoglobin 11,6 gr/% normal : gr % Hematokrit 35 % : % Trombosit mm 3 : mm 3 Leukosit 5.600/mm³ : mm³ Hitung jenis sel Basofil 3.5% 0-2 Eosonofil 0.6%

11 N.Segmen 35.8% 35.8% Limfosit 44.2% Monosit 15.9% 2-8 Laju endap darah Eritrosit 4.98 juta/ul MCV 76 fl MCH 25 pg MCHC 32% WIDAL Salmonella Thypit O = (+) 1/160 Salmonella thypit H = negatif Therapy Infus : Rl 15 tetes /menit Injeksi : cefriaxon 2 x 250 mg Oral : miratmin syrup 3x1 sendok teh Zetmol syrup Futoldar syrup 4 x 1 ½ sendok teh 3 x 1 sendok teh 41

12 12. Pathways Salmonela Thyposa Usus halus Penyerapan usus halus Thypus Abdominalis Masuk ke pembuluh darah Salmonela menginfeksi usus Metabolisme makanan terganggu Pelepasan endotoksin oleh infeksi Gangguan penyerapan di usus halus Proses infeksi Gangguan rasa nyaman panas / hipertermi Gangguan pemenuhan Nutrisi 42 Ngastiyah, 2005 : 236, Suriadi dan Rita, 2001: 76

13 B. Analisa Data Nama : An. J No. Reg : Umur : 5 tahun Ruang : Lukman No Hari/tgl Data Fokus Etiologi Problem 1 Sabtu, Ds : - Keluarga pasien Anoreksia Perubahan 18 juni mengatakan anak J tidak nafsu nutrisi 2011 makan kurang dari Do : Ps makan habis 1/4 Porsi kebutuhan - Kesadaran composmentis tubuh - A. BB : 15 kg TB : 115 cm B. HB : 11,6%, Ht : 35%, trombosit : mm³ C. tampak tidak berselera D.Bubur lunak - Lidah putih dan kotor, bibir pecah - Pasien tampak lemah 43

14 Ds : - Keluarga pasien 2 Sabtu, mengatakan anak J badannya Proses Peningkatan 18 Juni panas infeksi suhu tubuh Keluarga pasien mengatakan panas badan An. J + 6 hari Do : - suhu 38 0 C - Kulit diraba panas - Warna kemerahan - Tes widal salmonella thypii O (+) 1/160 Salmonela thypi H : negative - Pasien tampak gelisah C. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia yang ditandai dengan hasil pengkajian subyektif yang dinyatakan oleh keluarga bahwa nafsu makan anaknya menurun dari hasil evaluasi obyektif didapatkan anak makan habis ¼ porsi, pengkajian ABCD dan lidah putih dan kotor serta bibir An. J pecah-pecah. 44

15 2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai dengan hasil pengkajian subyektif yang dinyatakan oleh keluarga bahwa An. J badannya panas, dan dari hasil evaluasi obyektif yaitu suhu 38 o c, kulit diraba panas, warna kemerahan hasil tes widal-salmonela thypii O (+) 1/160 dan H (-). D. Intervensi Keperawatan Nama : An. J No.Reg : Umur : 5 tahun Ruang : Lukman No.Dx Hari / Diagnose tanggal keperawatan Tujuan Intervensi 1. Sabtu, 18 - Perubahan Setelah dilakukan Berikan makanan juni 2011 nutrisi kurang 2x24 jam sesuai selera anak dari kebutuhan diharapkan namun kwalitas gizi b/d anoreksia pemenuhan berdasarkan dik yang kebutuhan nutrisi diberikan oleh ahli gizi An. Dapat terpenuhi - Berikan suplemen dengan criteria hasil nutrisi : - Anjurkan kepada - Anak makan orang tua untuk habis 1 porsi memberikan makan - Terjadi dengan teknik porsi peningkatan kecil tetapi sering berat badan - Lakukan timbang mata tidak berat badan setiap cekung lidah hari pertahankan 45

16 tidak kotor dan kebersihan mulut bibir tak pcah - Kolaborasi pemberian obat sesuai advis dokter 2. Sabtu, 18 - Peningkatan - Setelah Observasi suhu tubuh juni 2011 suhu tubuh b/d dilakukan dan pernafasan beri proses infeksi tidakan minum yang cukup keperawatan anjurkan keluarga selama 2 x 24 untuk memberikan jam diharapkan kompres air hangat kebutuhan - Lakukan teknik menurun dengan water sponge criteria hasil : (SKA ) - Suhu Anjurkan keluarga - Kulit diraba tak untuk memakaikan terasa panas An. J dengan - Warna kulit menggunakan tidak kemerahan pakaian yang tipis - Hasil tes widal dan menyerap negative keringat - Berikan obat sesuai adues dokter 46

17 E. Implementasi Nama : An. J No.Reg : Umur : 5 tahun Ruang : Lukman Tanggal dan jam No Dx Tindakan Respon 47

18 Sabtu, 18 juni 2011 pukul II Melakukan obserfasi suhu tubuh & pernafasan S : pasien mengatakan panas badannya sudah berkurang dan tidak sesak. O : kulit teraba panas. -pasien tidak sesak nafas. S : 38 0 C RR : 24 x/menit, N : 100 x/mnt II Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat, dengan cara : Mengompres pada bagian dahi dan ketiak S: Keluarga pasien mengatakan akan memberikan kompres hangat kepada pasien. O: Keluarga pasien mengompres An.J dengan kompres air hangat I Memberikan Makanan, suplemen nutrisi berupa susu. S : pasien mau minum susunya. O : Pasien menghabiskan susunya I Menganjurkan keluarga untuk memberi makan sedikit tapi sering. S : pasien mengatakan mau makan. O : pasien mau makan sedikit demi sedikit 3-5 sendok II Memberikan obat injeksi Cefriazon 2 x 250 mg S: Pasienmengatakan sakit ketika obat masuk melalui intravena O: Obat cefriazon 500mg masuk dengan baik. Minggu, 19 juni II Mengukur suhu badan S : ibu pasien mngatakan panas badan An.J sudah mulai menurun. O : kulit di raba masih panas S : 37,4 0 c RR: 24 x/mnt N: 110 x/mnt II Mengajarkan keluarganya teknik water sponge S : ibu pasien mau mengikuti yang di ajarkan perawat. O : ibu pasien menyibini anaknya I Memberi makan dan nutrisi berupa susu. S : pasien mengatakan mau makan sedikit - sedikit tapi sering. O : pasien makan 3 5 sendok tapi sering. 48

19 08.15 I Menganjurkan keluaraga untuk member makanan sedikit tapi sering S : pasien mengatakan mau makan. O: pasien tampak makan sedikit demi Sedikit II Memberikan obat injeksi cefriazon 500mg S : pasien mengatakan sakit waktu Obatnya masuk. O: pasien tampak menangis. Senin, 18 juni 2011 II Mengukur suhu badan S : ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah turun O : Pasien tampak bercanda S : 36,7 0 c I Member minuman dan makanan. S : ibu pasien mengatakan mau makan tapi sedikit sedikit. O : pasien habis ½ porsi. I Mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan makan sedikit sedikit tapi sering. S : ibu pasien mengatakan An.J mau makan dengan lahap. O : pasien tampak menghabiskan makanannya. II Memberikan obat injeksi Cefriazone 500mg S : pasien mengatakan tidak sakit waktu obat masuk melalui intravena O: pasien tampak tenang. I Memberikan pengetahuan tentang diit yang sesuai dengan klien seperti makanan lunak, buah yang manis dan menghindari makanan yang pedas, S : ibu mengatakan mengerti tentang diit yang dianjurkan. O: ibu tampak memahami. F. Evaluasi Nama : An. J No.Reg : Umur : 5 tahun Ruang : Lukman No. dx Tanggal/ jam TAHAP PERKEMBANGAN 49

20 1 Sabtu, 18/6/ DX 1. S : Keluarga pasien mengatakan An. J tidak nafsu makan. O : Pasien terlihat makan 3-5 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi DX 2 S: Keluarga pasien mengatakan An.J badannya panas. O: kulit teraba panas, S: 38 c, N: 100 x/mnt, RR: 24 x/mnt A:Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 2 Minggu, 19/6/ DX 1 S : keluarga pasien mengatakan An.J tidak nafsu makan O : pasien terliat makan 5-6 sendok A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi -Anjurkan makan sedikit tapi sering DX 2 S : ibu pasien mengatakan panas An.J mulai menurun. A : Pasien tampak gelisah, S:37,4 0C, O : masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi -Monitor suhu tubuh -Teknik water sponge -Anjurkan banyak minum air putih 3. Senin, DX 1 S: Ibu mengatakan An.J makan dengan lahap. 50

21 A: pasien tampak menghabiskan makanannya. O: masalah teratasi P: pertahankan intervensi -anjurkan makan sedikit tapi sering. -libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien DX 2 S: ibu mengatakan bahwa panas An.J sudah turun O: pasien tampak bercanda, S: 36,7c, A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi -monitor suhu pasien -beri minum air 8 gelas/hari (1,5 liter) 51