BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Tanggal pengkajian : pengkajian di lakukan pada hari : rabu, 4 mei 2010 jam A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien Nama : Ny. S Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Semarang Tanggal masuk : 4 mei 2011 Diagnosa medis : Asthma Bronkial 2. Penaggung jawab 25

2 Nama : Nn. N Umur : 27 tahun Jenis kelamin : perempuan Pendidikan : SMA Pekerjaan Hub. dengan pasien : Swasta : Anak B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama Klien mengatakan sesak nafas 2. Riwayat penyakit sekarang a. Alasan di rawat di rumah sakit Klien mengatakan mengeluh sesak nafas yang di sertai batukbatuk dan seringkali mengeluarkan sputum. Pasien merasakan sesak nafas sejak tadi pagi sehingga di antar oleh pihak keluarga ke rumah sakit dan langsung masuk ke UGD RS. TUGUREJO SEMARANG. Pasien di berikan obat dengan cara inhalasi menggunakan alat nebulizer dengan obat ventolin dan pulmicot. Kemudian klien dianjurkan untuk menjalani rawat inap dan pasien di rawat di ruang dahlia. b. Faktor pencetus 26

3 Klien mengatakan faktor penyebabnya adalah karena debu dan udara panas c. Lamanya keluhan Keluhan dirasakan pasien sejak 10 tahun yang lalu d. Timbulnya keluhan Sesak nafas di rasakan pasien hilang timbul dan mendadak e. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya Bila keluhan sesak nafas timbul, pasien langsung memeriksakannya ke rumah sakit 3. Riwayat kesehatan dan perawatan dahulu Klien mengatakan 2 bulan yang lalu pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas disertai batukbatuk dan seringkali mengeluarkan sputum 4. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan penyakit yang di derita sekarang dan sampai di rawat di rumah sakit C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan sehat adalah hal yang sangat penting dan diinginkan oleh semua orang. Ini di buktikan dari pengakuan klien sendiri kalau klien atau anggota keluarganya sakit selalu memeriksakan langsung ke 27

4 poliklinik atau rumah sakit terdekat. Klien selalu menjaga pola makan dan selalu menjaga kebersihan untuk menjaga kesehatan. 2. Pola nutrisi dan metabolik a. Sebelum sakit Klien mengatakan makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk. Tidak ada pantangan dan alergi makanan. Minum 7-8 gelas perhari berupa air putih dan teh. b. Selama sakit Klien mengatakan makan 3x sehari berupa bubur, sayur, lauk. Tidak ada masalah dalam pola makan baik mual, muntah atau menelan. Minum 6-7 gelas perhari berupa air putih. Pada tangan kanan terpasang infus RL + aminophilin 1 ampul 16tpm dan tidak ada keluhan demam yang di rasakan. 3. Pola eliminasi a. Sebelum sakit Klien mengatakan BAB 1-2x/hari, konsistensi lembek. BAK 6-8x/hari, warna jernih dan bau khas b. Selama sakit 28

5 Klien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek dan tidak ada keluhan diare / konstipasi. BAK 4-5x/hari warna kuning jernih, bau khas. 4. Pola aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit Klien mengatakan aktivitas di rumah sebagai ibu rumah tangga. Klien tidak melakukan kegiatan yang berat karena sering sesak nafas jika kelelahan b. Selama sakit Klien mengatakan aktivitas di rumah sakit sangat terbatas karena sesak nafas yang masih terus di rasakan. 5. Pola istirahat dan tidur a. Sebelum sakit Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur atau gangguan tidur lainnya. b. Selama sakit 29

6 Klien mengatakan tidur 2-3 jam/hari karena batuk yang sering menggangu selama tidur. Sesak nafas juga sering menggangu pada siang hari yang mengakibatkan sulit tidur. 6. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien mengatakan bahwa dirinya sakit dan merasakan tidak nyaman dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu mendapatkan perawatan dan pengobatan. Klien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata atau alat bantu dengar 7. Pola hubungan dengan orang lain Di rumah klien terkenal sebagai orang yang baik dengan keluarga maupun tetengganya. Klien menjalankan peranannya sebagai ibu rumah tangga. Selama sakit klien menjalin hubungan baik dengan tenaga kesehatan. Klien selalu kooperatif apabila dilakukan tindakan perawatan terhadap dirinya. 8. Pola reproduksi dan seksual Klien mengatakan sudah menikah dan di karuniai 2 orang anak. Sebelum sakit pola seksual klien tidak terganggu. 9. Pola persepsi diri dan konsep diri 30

7 a. Klien menganggap dirinya sakit dan merasakan rasa tidak nyaman dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu mendapatkan perawatan dan pengobatan b. Konsep diri : 1) Citra diri Pasien mampu mengenal dirinya sendiri dan pasien merasa khawatir dengan keadaanya tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya 2) Identitas Pasien mengatakan dia sadar dan puas menjadi seorang ibu yang baik bagi anak-anaknya serta serta seorang istri bagi suaminya 3) Peran Pasien mengatakan di dalam keluarga dia sebagai ibu rumah tangga bagi kedua anaknya dan sebagai nenek bagi cucucucunya 4) Ideal diri Pasien berharap agar lekas sembuh supaya bisa pulang kembali ke rumahnya dan berkumpul dengan keluarganya 31

8 5) Harga diri Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya karena ini merupakan cobaan dari ALLAH SWT 10. Pola mekanisme dan koping a. Sebelum sakit Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah selalu di bicarakan dengan suami dan anaknya. b. Selama sakit Pasien mengatakan apabila ada keluhan yang dirasakn selalu membicarakan pada keluarga, perawata dan dokter. Upaya pasien dalam menghadapi sakitnya sekarang adalah dengan selalu berdoa memohon kesembuhan 11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan a. Sebelum sakit Pasien mengatakan selalu menjalankan kewajibannya sebagai umat islam. Pasien selalu berdoa untuk selalu di beri kesehatan. b. Selama sakit Pasien mengatakan menerima cobaan ini dengan sabar. Pasien menganggap bahwa sakitnya adalah ujian dari ALLAH SWT. 32

9 Meskipun di rawat, pasien tetap menjalankan kewajibannya sebagai umat islam denga sholat 5 waktu D. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada hari rabu, 4 mei 2011 jam 08:00 1. Keadaan umum : terlihat lemah, terlihat sesak 2. Tingkat kesadaran : composmentis 3. Tanda-tanda vital : a. TD : 140/80 MmHg b. Nadi : 96x/menit c. RR : 40x/menit d. Suhu : 37 o C 4. Pengukuran antropometri : a. BB : 50 kg b. TB : 155 cm 5. Kepala : mesochepal, tidak ada luka a.rambut : warna hitam, sedikit beruban, bersih 33

10 b. Mata : kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata c. Hidung : bersih, tidak ada sekret, pasien bernafas melalui hidung menggunakan O2 3liter/menit d. Telinga : kemampuan pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan, bersih, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu pendengaran e. Mulut : bersih, mukosa bibir kering 6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri waktu menelan, tidak ada peningkatan vena jugularis. 7. Dada dan thorak : daerah dada terlihat simetris 8. Paru-paru a. Inspeksi : pengembangan paru terlihat simetris b. Perkusi : pekak 34

11 c. Palpasi : gerakan dada simetris kiri dan kanan d. Auskultasi : terdengar bunyi ronchi dan wheezing 9. Jantung a. Inspeksi : IC tidak tampak b. Perkusi : pekak c. Palpasi : IC teraba di ic 5 simetris sejajar midklavikula d. Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop 10. Abdomen a. Inspeksi : permukaan abdomen datar b. Perkusi : tidak ada nyeri tekan c. Palpasi : terdengar bunyi tympani d. Auskultasi : bising usus normal ( 15x/menit ) 11. Ekstremitas a. Atas : tidak ada odem, akral hangat, cappilary rate <2 detik, tangan sebelah kanan terpasang infus RL+aminophilin 1 ampul 16 tpm. b. Bawah : tidak ada kelainan 35

12 12. Kulit : bersih, turgor kulit baik, tidak ada edema E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium ( 4 mei 2011, jam 10:53 ) a. Darah rutin Nilai normal 1) Leukosit : 9,0 10^3/ul 3,6-11 2) Eritrosit : H 5,4 10^6/ul 3,8 5,2 3) Hemoglobin : H 15,9 g/dl 11,7 15,5 4) Hematokrit : H 47,8 % ) MCV : 88,7 FL ) MCH : 29,5 pg ) MCHC : 33,3 g/dl ) Trombosit : ^3/ul ) RDW : 14,1 % 11,5 14,5 10) Diff Count Eosinofil absolut : H 0,52 10^3/ul 0,045 0,44 Basofil absolut : 0,02 10^3/ul 0 0,2 36

13 Netrofil absolut : 8 10^3/ul 1,8-8 Limfosit absolut : L 0,70 10^3/ul 0,9 5,2 Monosil absolut : L 0,10 10^3/ul 0,16-1 Eosinofil : H 5,8 % 2-4 Basofil : 0,2 % 0-1 Neutrofil : H 85,1 % Limfosit : L 7,8 % Monosit : L 1,1 % 2 8 b. Kimia klinik 1) Glukosa sewaktu : H 129 mg/dl < 125 2) Ureum : 12,0 mg/dl 10,0 50,0 3) Creatinin : 0,60 mg/dl 0,60 0,90 4) SGOT : 14 u/l ) SGPT : 14 u/l Hasil foto thorax ( 4 mei 2010 ) 1) Cor : CTR < 50%, letak dan bentuk normal 2) Pulmo : - corakan vaskuler kasar 37

14 - bercak kesuraman ( - ) - kalsifikasi apex dextra 3) Diafragma : normal 4) Sinus costophrenicus : normal Kesan : - Cor : normal - pulmo : kalsifikasi apex dextra 3. Diet yang diperoleh a. BTS ( bubur tanpa santan ) 4. Pengobatan ( dilakukan dari tanggal 4-6 mei 2011 ) a. Tindakan infasif 1)RL + aminophilin 1 ampul 20tts/menit 2)Oksigen 3liter/menit 3)Nebulizer ( combivent + pulmicort ) 3x1 cc tiap 6 jam b. Injeksi 1) Cefotaxim 2x1 gram 2) Dexamethason 2x1 gram 38

15 3) Ranitidin 2x1 gram c. Oral 1) OBH sirup 3x1 cth 2) Ambroxol 3x1 mg 3) Salbutamol 3x2 mg 4) B complex 3x1 mg 5) Diltiazem 2x1 mg F. ANALISA DATA Tabel 3.1 Analisa data Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronkhial No Waktu Data ( DS dan DO ) Masalah Etiologi ttd 1 Rabu, DS : Bersihan Sekresi 4 mei Pasien mengeluh jalan nafas berlebihan 2011 batuk disertai tidak efektif sputum Pasien mengeluh 39

16 sesak nafas DO : Ronchi ( + ) Sesak nafas ( + ) Batuk ( + ) dengan sputum Tarikan otot intercosta RR : 40x/menit Terpasang O2 3ltr/menit Wajah tegang dan gelisah Sputum dahak kental Terpasang infus RL+ aminophilin 1 ampul 16tpm 2 Gangguan Batuk yang DS : pola tidur berlebihan Pasien mengatakan sulit tidur karena batuk yang terusmenerus Pasien mengatakan tidur 2 jam perhari DO : Batuk ( + ) Pasien mengantuk terlihat 40

17 Pucat ( + ) Wajah terlihat kusut TD : 140/80MmHg Nadi : 96x/menit Suhu : 37 o C 3 DS : Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri DO : ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Pasien terlihat lemah Terpasang O2 kanul 3 liter/menit G. DIAGNOSA KEPERAWATAN Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan suplai oksigen 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang berlebihan 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang berlebihan 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen 41

18 H. INTERVENSI KEPERAWATAN Tabel 3.2 Intervensi keperawatan Ny. S dengan asma bronchial No Waktu Tujuan dan Tindakan Rasional Dx. Kriteria hasil keperawatan 1 Rabu, Setelah dilakukan 1. Kaji status pernafasan 1.Dengan adanya 4 mei tindakan tiap 4 jam bronkospasme maka 2011 keperawatan akan terdengar bunyi selama 3x24 jam nafas yang abnormal diharapkan jalan 2. Observasi TTV 2.Untuk mengetahui nafas efektif dg adanya tanda-tanda KH: hipoxia Pasien tidak sesak Batuk tidak berlendir TTV normal 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam 5. Anjurkan pasien untuk minum air hangat sesering mungkin 3.Mempermudah fungsi pernafasan 4.Meningkatkan status oksigenasi 5.Membantu menurunkan kekentalan sekret 6. Kolaborasi pemberian obat 6.Mempercepat penyembuhan proses 42

19 1. Kaji pola Setelah di tidur setiap hari 1. Mengetahui lakukan tindakan 2. Beri posisi kebutuhan tidur keperawatan yang nyaman pasien selam 3x24 jam 2. Membantu pasien kebutuhan tidur 3. Rapikan untuk istirahat tidur terpenuhi dengan tempat tidur 3. Agar pasien dapat KH : tidur nyenyak 2 Poal tidur normal 6-8jam/hari Pasien dapat tidur nyenyak 4. Berikan lingkungan yang nyaman 4. Menciptakan suasana yang tenang Expresi wajah tenang dan rilexs Setelah dilakukan 1. Mengetahui tingkat tindakan keperawatan selama 3x24 jam terjadi peningkatan pada toleransi aktivitas pasien dengan kriteria hasil : Pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas 1. Kaji tingkat kemampuan aktivitas 2. Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien 3. Tingkatkan aktivitas secara bertahap sesuai toleransi 4. Jelaskan aktivitas pasien 2. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya 3. Membantu pasien melakukan aktivitas secara mandiri 4. Menambah pengetahuan pasien dan keluarga Fisik pasien pentingnya 43

20 3 lebih bugar Pasien dapat memenuhi ADL secara mandiri keseimbangan antara istirahat dan aktivitas selama penyembuhan I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tabel 3.3 Tindakan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronchial Waktu Rabu, No. Dx Implementasi Respon pasien ttd 1 1. Mengkaji S : klien mengatakan sesak nafas pernafasan, O : pernafasan cepat, memakai frekuensi, irama, otot bantu pernafasan, RR : bunyi nafas, alat 40x/menit, terdapat bunyi bantu nafas nafas ronchi dan wheezing, terpasang O2 kanul 3ltr/menit Mengkaji TTV klien S : - O : TD 150/100 MmHg, N : 84x/menit, RR : 40x/menit Memberikan posisi semi fowler S : klien mengatakan nyaman dengan posisi ini O : klien terlihat lebih nyaman Memberikan minum air hangat S : klien mengatakan tenggorakan terasa gatal 44

21 O : klien terlihat minum air hangat Memberikan obat S : klien mengatakan lebih lega oral OBH sirup 1 O : obat sudah masuk sendok makan Mengkaji tingkat S : klien mengatakan sesak nafas kemampuan bertambah saat ke kamar mandi aktivitas klien O : semua ADL di bantu keluarga Menganjurkan S : keluarga ( anak ) mengatakan kepada keluarga akan membantu ADL klien untuk membantu O : kleuarga kooperatif kebutuhan klien Menganjurkan S : klien mengatakan takut kepada klien untuk bangun dari tempat tidur melakukan aktivitas sendiri secara bertahap O : klien terlihat masih sesak nafas Mengkaji waktu S : klien mengatakan waktu tidur tidur klien 2-3 jam/hari O : klien terlihat mengantuk Kamis, 1 1. Mengkaji status S : klien mengatakan masih 5-5- pernafasan klien sesak nafas 2011 O: terpasang O2 kanul 3ltr/menit

22 Mengobservasi keadaan umum klien S : klien mengatakan masih sesak dan sering batuk sejak tadi malam O : klien terlihat lemas Memberikan minum hangat air S : klien mengatakan tenggorokan terasa gatal O : klien mengatakan lebih lega Mengajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif S : klien mengatakan paham cara melakukannya O : tehnik yang diajarkan dilakukan dengan benar Mengkaji TTV klien S : - O : TD : 140/90 MmHg, RR : 24x/menit, N : 84x/menit S : klien mengatakan lebih lega Memberikan injeksi iv sesuai advis dokter - cefotaxim 2x1 - dexamethason 2x1 - ranitidin 2x1 O : klien minum ½ gelas kecil S : klien mengatakan sakit saat injeksi diberikan O : obat masuk melalui selang infus Memberikan nebulizer combivent + S : klien mengatakan lega setelah di inhalasi O : klien terlihat rilexs 46

23 pulmicort S : klien mengatakan masih 8. Mengkaji pola takut untuk ke kamar mandi aktivitas klien sendiri O : klien terlihat di bantu oleh keluarga saat ke kamar mandi S : klien mengatakan tadi malam 9. Mengkaji ulang hanya bisa tidur 2 jam waktu tidur O : klien terlihat mengantuk dan klien wajah kusut S : klien mengatakan saat ini 10. Meningkatkan sudah mulai tenang relaxasi dan O : klien terlihat rilexs dan memberikan nyaman lingkungan yang nyaman S : klien mengatakan nyaman 11. Membantu dengan posisi semi fowler pasien memilih O : klien terlihat mengantuk dan posisi tidur yang mau tidur nyaman S : Menganjurkan O : keluarga kooperatif kepada kleuarga dan pengunjung untuk Jumat, 1 tidak berisik S : klien mengatakan sesak Mengobservasi sudah mulai berkurang 2011 keadaan umum O : klien terlihat tidak memakai klien O2 47

24 10.00 S : - 2. Mengkaji TTV O : TD : 150/100, RR : 24x/menit, N : 84x/menit Mengkaji S : klien mengatakan sudah mulai jalan-jalan keluar kamar tingkat aktivitas O : klien terlihat duduk di depan klien teras Mengkaji waktu S : klien mengatakan tadi malam sudah mulai tidur nyenyak tidur klien O : expresi wajah rilexs dan tenang Menjelaskan S : klien mengatakan paham dengan apa yang dijelaskan pada klien O : klien terlihat kooperatif pentingnya keseimbangan istirahat dan tidur untuk penyembuhan 6. Memberikan S : klien mengatakan lega setelah di inhalasi nebulizer O : klien terlihat rilexs combivent + pulmicort 48

25 J. EVALUASI Table 3.4 Catatan perkembangan pada Ny. S dengan asma bronchial Waktu No. dx Evaluasi ttd Jumat, S : klien mengatakan sudah tidak sesak lagi, batuk berkurang O : klien terlihat tidak sesak Batuk ( - ) Expresi wajah rilexs TD : 130/90 MmHg RR : 24x/menit O2 kanul terlihat tidak di pakai lagi Tidak ada ronchi dan wheezing A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi ( tehnik nafas dalam dan batuk efektif ) S : klien mengatakan sudah mulai tidur nyenyak dan waktu tidur sudah mulai bertambah menjadi 5 jam/hari, batuk sudah mulai berkurang O : klien terlihat bugar Expresi wajah rilexs dan tenang Pola tidur 4-5 jam/hari A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi ( relaxasi dan memberikan lingkungan yang nyaman ) S : klien mengatakan sudah mulai melakukan aktivitas secara mandiri, sesak berkurang O : klien terlihat bugar 49

26 Klien terlihat ke kamar mandi sendiri Klien terlihat jalan-jalan keluar kamar A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi ( menjelaskan pentingnya keseimbangan istirahat dan aktivitas )