BAB III TINJAUAN KASUS. Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 5 Maret : Laki - Laki. : Emputantular,

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Biodata Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 5 Maret Identitas pasien Nama Umur Jenis Suku bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. L : 35 th : Laki - Laki : Jawa, Indonesia : Islam : Menikah : SLTA : Swasta : Emputantular, Tanggal Masuk : 24 / 2 / 2010 No. Register : Kecamatan Semarang utara Diagnosa medis : CKD Stage V 37

2 2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Tn. A : 40 thn : Laki - Laki : SLTA : Buruh : Kakak B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama : Sesak nafas. 2. Riwanyat kesehatan sekarang Kurang lebih 1 Minggu pasien mual muntah setiap kali mau makan. Mual dan muntah 1x/hari. Sedikit sedikit mual dan terus menerus. Saat pengkajian klien panas bibir pucat, batuk sampai kepala pusing nafas sesak, kaki dan tangan bengkak. 3. Riwanyat kesehatan dahulu Tahun 2004 klien pernah dirawat di RSDK Semarang karena batu di kedua ginjal px operasi, tetapi pasien menggunakan herbal. 4. Riwayat kesehatan keluarga Dari keluarga klien belum pernah mengalami penyakit seperti yang di derita klien. C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 38

3 Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. L tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya klien tidak tahu akibat tindak lanjut gagal ginjal dan cara perawatannya sebelum sakit klien suka minum jamu alkohol, perokok. 2. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit pasien makan 3x/hari,makan habis 1 porsi mengkonsumsi nasi sayur,lauk buah nafsu makan baik minum 3-5 gelas/hari. Selama sakit pasien makan 3x/hari. porsi sedikit tidak habis, 1 porsi habis Setengah porsi makan, minum 2 gelas pasien merasakan mual sehingga nafsu makan pasien berkurang. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari. Warna kuning konsistensi lembek bau khas feses. BAK 3-5x/hari warna kuning jernih bau khas urin. Selama sakit klien BAB 1x/2hari konsistensi agak keras BAK lewat selang kateter warna kuning kemerahan dan keruh jumlah urin selama 14 jam adalah 700 cc. 4. Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit klien mengatakan dapat melakukan aktifitas seharihari tanpa bantuan, aktifitas klien adalah Satpam. 39

4 Selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga selain itu klien mengeluh lemah letih lesu. 5. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit pasien tidur pada malam hari selama 6 jam. Selama sakit pasien kurang tidur karena kadang batuk pada malam hari dan sesak. 6. Pola persepsi sensori dan kognitif Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus tidak ada keluhan nyeri maupun yang berkenaan dengan sensasi. 7. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang terdekat adalah orang tua dan keluarga. 8. Pola reproduksi dan seksual Pasien mempuyai satu anak dan tidak ada gangguan dalam seksual. 9. Persepsi diri dan konsep diri Klien merasa gelisah dan cemas keluarga berusaha memberi dorongan kepada pasien supaya pasien cepat sembuh dan segera pulang ke rumah. 10. Pola mekanisme koping Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam dan difikirkan sendiri dalam menghadapi penyakitnya klien percaya diri. 11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan 40

5 Klien beragama islam ibadah shalat tidak tentu, jika shalat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya. D. Pengkajian Fisik 1. Penampilan/keadaa umum : tampak lemah. 2. Tingkat kesadaran : compos mentis. 3. Tanda vital : TD : 160/100 mmhg. RR: 22x/menit. N : 80x/menit. S: 36 C. 4. Pengukuran antropometri TB :170 cm. LILA : 338 cm. BB : 64 kg. 5. Kepala : Mecosepal a) Rambut : Hitam tebal. b) Mata : Konjungtiva anemis sklera tidak ikterik. c) Hidung : Bersih ada sekret tidak epitaksis. d) Telinga : Bersih tidak ada nyeri pendengaran baik. e) Mulut : Tidak sianosis. 6. Leher dan tenggorok JVP tidak meningkat, trakea ditengah, tidak ada pembesaran tonsil tidak ada nyeri tekan. 7. Dada dan thorak Bentuk simetris pergerakan simetris. 41

6 8. Paru I Pa Pe Au : Simetris kanan dan kiri. : Taktil fremitus kanan/kiri. : Redup. : vesikuler suara tambahan ronchi basah kanan dan kiri. 9. Jantung I Pa Pe : IC tak tampak. : IC teraba di SIC V 2 cm media LMCS. : Batas atas SIC II LPS kiri. Batas kanan LPS kanan. Batas kiri Sesuai IC. Au : Bising (-), galop(-) reguler. 10. Abdomen I : Datar venektasi (-). Au Pe Pa : BrU (+),normal. : tidak tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. : Tympani. 11. Ektremitas Kekuatan otot menurun CRT lebih dari 3 detik edema pada tangan dan kaki. 42

7 12. Genetalia 13. Kulit Terpasang kateter pada tanggal 5 Maret tidak ada infeksi pada area pemasangan kateter. Kulit lembab pada tangan dan kaki. Pengukuran balance cairan Tanggal Input Output Balance 5/03/10 Minum 300 ml Urin 300 ml Makan 50 ml BAB WIB Infus 250 ml IWL 258 5/03/ WIB 6/03/ WIB 600 ml 528 ml + 72 ml Minum 250 ml Urin 300 ml Makan 50 ml BAB Infus 250 ml IWL ml 528 ml + 22 ml Minum 400 ml Makan 50 ml Infus 300 ml Urin 350 ml BAB IWL ml 608 ml ml ml E. Data Penunjang 1. Hasil pemeriksaan penunjang PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin 9, 80 Gr% 13,00 16,00 Hematokrit 29, 8 Gr % Eritrosit 3, 42 Juta/mm 4,50 6,50 KETE RAN GAN 43

8 MCH 29,30 Pg 27,00 32,00 MCV 80,70 Fl 76,00 96,0 MCHC 36,30 g/dl 29,00 36,00 Lekosit 6,00 Ribu/mmk 4,00 11,00 Hitung jenis +darah tepi Eosinofil 3 % 1 3 Basofil 0 % 0-2 Batang 2 % 2 5 Segmen 82 % Limfosit 9 % Monosit 2 % 2 10 Retikulosit 0.30 % 0,50 1,50 Trombosit 156,0 Ribu/mm 150,0 400,0 Rdw 13,00 % 11,60 14,80 MPV 7,00 Fl ,80 Hasil laboratorium tanggal 25 februari 2010 KIMIA KLINIK HASIL SATUAN NILAI NORMAL Ureum 131 Mg/dl KET. Creatinin 9,81 Mg/dl 0-60 Asam Urat 12,5 Mg/dl ELEKTROLIT Natrium 150 Mm/l Kalium 7,8 Mm/l Chlorida 104 Mmo/l

9 Hasil USG tanggal 28 februari 2010 a) Hepar ukuran tak membesar ekogenisitas normal, parenkim normal, tak tampak nodul, Vena porta ampak melebarvena hepatica melebar. b) Duktus biliari intra dan ekstrahepatal tak melebar. c) Vesika felen : Ukuran normal dinding tak menebal tak tampak batu tak tampak sludge. d) Pankreas : Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi. e) Lien :Ukuran dan parenkim normal. Vena linialis tampak melebar. f) Ginjal kanan/kiri : Bentuk dan ukuran normal batas kortiko meduler tak jelas tak tampak penipisan korteks tak tampak batu pielokaliks tak melebar. g) Paru aorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe paru aorta h) Vesika urinaria : Dinding tak menebal tak tampak batu tak tampak masa. i) Prostat : Ukuran tak membesar tak tampak klasifikasi. Tampak cairan besar intra abdomen dan supra diafragma kanan/kiri. KESAN : Pusat kronik ke -2 ginjal 45

10 ASITES DAN EFUSI PLEURA DUPLEK PELEBARAN V PORTA. V HEPATIKA V LIENALI. 2. Diit yang diperoleh DIIT uremia protein 1x40gr 1700 kkal. DIIT protein DIIT lunak 1700 Rg 3. Terapi Infus D5% 10 tpm. Cloridin 2x1,15 mg Furosemid 1x40 mg Caco3 3x500 mg Biso prolol 1x5 inj Cefritaxin 1x20 g F. Analisa Data DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI Ds : Klien mengeluh lemah, letih, lesu. Do: TD : 160/100mmHg. N : 80x/menit. Bibir pucat konjungtiva palpebra anemis. CRT pada tangan dan kaki lebih dari 3 detik. Gangguan perfusi jaringan Cardiak output menurun 46

11 Ds: Pasien mengatakan BAK tidak lancar sedikit sedikit warna keruh,merah,tangan dan kaki bengkak. DO : Edema pada tangan dan kaki turgor kulit tidak elastis. CRT lebih dari 3 detik atas dan bawah. BB : 64 cm. TB : 170 cm. Balance cairan : +236 ml. Ureum : 131mg/dl. Creatinin: 9,81mg/dl. Natrium 150mmol/L. Kalium :7,8mmol/L. Chlorida : 104 mmol/l. Kelebihan volume cairan. Input cairan lebih besar dari pada output sekunder terhadap penurunan fungsi ekskresi ginjal. Ds : Tn. L mengatakan mual dan muntah setiap kali makan. Mual dan muntah 1x/hari.mual terus menerus. Do: Pasien makan, porsi sedikit makan habis ½ porsi. BB : 64 kg. TB :170 cm. Hasil laboratorium Hemoglobin 9,80 gr% Diit protein : 20 Rg. Diit uremia : 1x40 mg Resiko gannguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.. Intake tidak adekuat sekunder terhadap mual muntah G. Intervensi Keperawatan No. Diagno sa Rencana keperawatan Tujuan dan Intervensi KH Rasional 47

12 1 Perfusi jaringan perifer adekuat. KH Tanda vital stabil membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urin adekuat Dan CRT < 3 detik. a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler warna kulit / membran mukosa, dasar kuku. b. Selidiki adanya dispnea observasi adanya pembengkakan obsevasi adanya oliguria dorong latihan aktif dengan rentang gerak sesuai toleransi. c. Kaji ektremitas untuk tektur kulit, edema, CRT, anemis. Memberikan informasi tentang derajad/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi. Adanya edema paru, edema bisa sebagai faktor pencetus. 2 Tujuan mempertahan kan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.kh a. Tidak ada edema, keseimba d. Kolaborasi pemberian O 2 a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari,keseimbangan masukan dan haluaran turgor kulit tanda tanda vital. b. Pertahankan cacatan volume masuk dan Penurunan sirkulasi perifer sering menimbulkan perubahan dermal dan perlambatan penyembuhan. Meningkatkan suplai O 2 Mengatahui status cairan, meliputu input dan output. Untuk mengetahui jumlah aliran harus 48

13 ngan antara input dan output. 3 Mempertahan kan masukan nutrisi yang adekuat. KH a. Menunju kkan BB stabil. b. Kadar albumin normal. Antara 3,4 5,1. c. Pengukur an antopome tri dalam rentang normal. keluar dan kumulatif keseimbangan cairan c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan. d. Anjurkan pasien/ajari pasien untuk mencatatat penggunaan cairan terututama pemasukan dan haluaran. a. Anjurkan pasien untuk makan hanya pada meja atau tempat yang disusun untuk makandan hindari berdiri saat makan. b. Perhatikan adanya mual dan muntah. c. Berikan makanan sedikit tapi sering. d. Berikan perawatan mulut sering. sama atau lebih dari jumlah yang dimasukkan Pemahaman meningkatkan kerjasam pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. Untuk mengetaui keseimnagan input dan output Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien dalam menghitung balance cairan Tehnik yang mengubah perilaku dapat membantu menghindari kegagalan diet. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi. Porsi lebih kecil dapat 49

14 meningkatkan masukan makanan. Menurunkan ketidaknyamanan dan memepengarui masukan makanan. H. Implementasi No Dx 1 1 Tanggal / Jam 5 Maret WIB WIB Implementasi Respon pasien TT a. Mencatat frekuensi dan kedalaman pernafasan,peng gunaan otot bantu,nafas bibir. S : Tn L mengeluh sesak nafas O : TD:160/100mm Hg. N: 80x/menit. RR: 26x/menit. S : 36 C. b. Memberikan posisi yang nyaman WIB a. Mengkaji edema, anemis, CRT WIB a. Mempertahankan cairan memantau dan mencatat input dan output. S: Klien mengatakan sudah tenang tapi masih sesak. O : - S : Klien mengatakan tangan dan kaki masih bengkak. O : Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ektremitas dan bawah lebih dari 3 detik. S : Tn L minum habis 1 gelas blimbing O: Balance cairan = 50

15 WIB a. Memeriksa hasil laboratorium O : Hasil HB: 9,80 gr % S : WIB WIB 6 Maret WIB a. Mengkaji adanya keluhan mual dan tidak nafsu makan pada klien. c. Memotivasi keluarga memberikan dorongan pada Tn L untuk menghabiskan makanannya a. Mengkaji tingkat kesadaran klien b. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi dan kebutuhan WIB a. Mengoservasi adakah pembengkakan dan oliguri S : Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan. O : Klien makan habis 2 sendok saja. S : Tn L mengatakan masih mual O : Keluarga kurang kooperatif S: Pasien mengeluh sesak nafas O : Composmentis S : Klien mengatakan sesak berkurang O : RR : 23x/menit N : 80 x/menit TD : 160/100mmHg S : - O : Baialance cairan = +142, CRT > 3 detik 51

16 WIB WIB WIB WIB 7 Maret WIB a. mempertahankan masukan cairan dan mengobservasi balance cairan. b. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan. a. Mengkaji keluhan mual dan muntah. b. Melakukan perawatan mulut a. Mengobservasi TTV. S: Pasien masih mengeluh bengkak pada tangan dan kaki. O: Edema pada tangan dan kaki Balance cairan : +142 S : - O : Keluarga kurang kooperatif S : Pasien mengatakan masih mengeluh mual O: Klien makan habis 2-3 sendok. S : Tn. L mengatakan mulut terasa nyama dan tidak bau O : - S: Tn Lmengeluh sesak O: TD160/110mmHg N :80x/menit RR : 23x/menit S : S 36,9 C WIB a. Mengajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama masukan dan S : - O : Keluarga dan klien kooperatif 52

17 WIB WIB pengeluaran a. Mengobservasi mual dan muntah. b. Memberikan menu makanan Diit. S: Klien mengatakan masih mual O: Klien lemah S : - O : Makan habis ½ porsi makan D. Evaluasi NO.DX HARI/ TANGGAL 1 8 Maret WIB EVALUASI S: Klien mengatakan sesak O : Klien tampak tenang TD: 160/110mmHg N : 80x/menit RR : 26x/menit S : S 36,9 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Berikan posisi yang nyaman Batasi cairan untuk untuk mengurangi edema paru WIB S : Kien mengatakan lemah O : Bibir pucat Konjungtiva palpebra anemis CRT ektemitas lebih 3 detik A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Pantau TTV Mengkaji edema, anemis dan CRT TT WIB S : Klien tangan dan kaki masih bengkak O : balance cairan = A : Masalah belum teratasi 53

18 P : Lanjutkan intervensi Awasi balance cairan. Mempertahankan cairan selama 24 jam WIB S : Klien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien makan habis 2 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Motivasi klien menghabiskan makanan 54