BAB III TINJAUAN KASUS. Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan penulis paparkan hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien post partum episiotomi di ruang B3 Gynekologi RS. Kariadi Semarang. Dari tanggal 7 Mei 2008 sampai dengan 8 Mei 2008 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian sampai dengan evaluasi. Berikut penulis paparkan dari masing tahap-tahap tersebut : A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 7 Mei 2008 pukul WIB dengan cara tanya jawab langsung dengan pasien dan dari data catatan medik klien di ruang Gynekologi Rumah Sakit Kariadi Semarang, Ny.K umur 22 tahun, suku jawa, semarang, agama Islam, masuk ke rumah sakit tanggal 6 Mei 2008 dengan diagnosa medis post partum episiotomi, kawin, sebagai ibu rumah tangga. Identitas penanggung jawab Tn. A umur 27 tahun, hubungan dengan pasien sebagai suami. 1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Saat dikaji klien mengeluh lemas, lochea keluar dari jalan lahir. Klien mengeluh ASI keluar sedikit, nyeri pada luka episiotomi. b. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 6 Mei 2008 jam pasien mengeluh keluar air ketuban, gerak anak masih dirasakan, belum ada kenceng-kenceng, belum keluar lendir darah

2 oleh keluarga dibawa ke bidan dan dirujuk ke RSDK Semarang, dan melahirkan tanggal 6 Mei 2008 pukul c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya dan baru pertama kali di rawat di RS. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular, keturunan. e. Riwayat Obstetri Haid : Menarche : 12 th Lama Haid : 7 hari Siklus : 28 th Status obstetri : P 2 A 0 Riwayat Perkawinan 1x HPHT Tanggal :17 juli 2007 Riwayat KB : Pil selama 1 tahun Anak pertama lahir normal sekarang berusia 4 tahun Riwayat persalinan : Melahirkan pada tanggal 6 mei 2008 pukul berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 3150 gr, lingkar dada 32 cm, panjang badan 53 cm, lingkar kepela 34 cm. APGAR skor : Plasenta : Bentuk cakram, ukuran ,5 Tali pusat : panjang 50 cm Kulit ketuban : pecah ditengah

3 2. Kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengungkapkan dan pemeliharaan kesehatan. b. Pola eliminasi Eliminasi feses Sebelum dirawat pasien BAB 1x dalam sehari, tidak ada nyeri saat BAB, warna kuning, konsekuensi bau khas, lembek. Saat dirawat : setelah melahirkan sampai sekarang pasien belum BAB. Eliminasi urine Sebelum dirawat : frekuensi 3 4 x sehari tergantung intake cairan. Warna kuning, jenih, bau khas, tidak ada nyeri BAK. Saat dirawat : BAK 2-3x sehari, warna kuning jernih, bau khas ada nyeri saat BAK. c. Pola nutrisi dan metabolic Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari, porsi habis dengan nasi, lauk, sayur, minum gelas dalam sehari. Saat sakit : pasien makan 3x sehari yang disediakan dari RS, porsi habis minum gelas / hari. d. Pola istirahat tidur Sebelum sakit pasien tidur / hari. Kalau malam sering terbangun untuk menyusui anaknya. e. Pola aktivitas dan latihan

4 Sebelum dirawat kegiatannya sebagai ibu rumah tangga. Saat sakit klien dapat melakukan aktivitas tapi masih pelan-pelan karena pasien masih lemas. f. Pola persepsi kognitif Sebelum dan selama sakit. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pendegaran dan penglihatan normal. g. Pola peran dan hubungan Sebelum sakit : klien berperan sebagai ibu rumah yangga hubungan dengan klien dan tetangga baik. Saat sakit : menyusui bayi sebagai ibu dari 2 anak, hubungan dengan klien lain baik h. Pola koping dan toleransi stress Sebelum dirawat : jika ada masalah klien membicarakan bersama dengan suami. Saat sakit : klien dibantu suami dalam mengurus bayi. i. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum dirawat : pasien melakukan ibadah sholat rutin Saat sakit : klien tidak melakukan sholat karena alasan sedang sakit dan dalam masa nifas. 3. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran : baik, sadar : composmentis Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmhg N : 8 x/mnt

5 RR : 22 x/mnt T : C Kepala Rambut : mesochepal : kering, ikal, bersih, tidak mudah dicabut Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak menggunakan O 2 Mata Mulut Kulit Tenggorok Payudara Abdomen : konjungtiva tidak anemis, tidak menggunakan alat Bantu. : mukosa (lembab, tidak bau mulut) : turgor baik, tidak ada edema. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe : bengkak, keluar kolostrum, puting lecet : tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat kontraksi kuat, bising usus 5x / mnt. Genitalia : terdapat luka episiotomi di daerah perineum, kotor, terdapat lochea, menggunakan pembalut. Ekstremitas : Atas : tidak terdapat edema, tidak terpasang infuse Pemeriksaan fisik bayi : Jenis kelamin : perempuan Bawah : tidak ada edema Berat badan Panjang badan : 3150 gram : 53 cm Lingkar kepala : 34 cm Lingkar dada : 33 cm 4. Data penunjang

6 a. Laboratorium tgl 6/5-08 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Hematologi Analizer hema Hemoglobin Gr Hematokrit 31.2 % Eritrosit 3.74 Juta/mmk MCH Pg MCV FL MCHC g/dl Leukosit 9.30 Ribu/mmk Trombosit Ribu/mmk RDW % MPV 6.90 Fl

7 b. Terapy tanggal 6 Mei 2008 Amoxilin 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg

8 Pathway keperawatan Faktor indikasi Persalinan yang lama Episiotomi Terputusnya jaringan Masa nifas Perubahan fisiologi Menekan pembuluh saraf Adanya luka Resti infeksi Uterus kontraksi Adekuat Kontraksi uterus kuat Payudara Pe hormon progesteron dan estrogen Pe hormon prolaktin Lokhea Kuman mudah berkembang Involusi uteri Nyeri Pembentukan ASI ASI keluar Reflek hisap bayi baik Suplai tidak adekuat Tidak efektifnya laktasi

9 B. Analisa data No Data Problem Etiologi 1 Klien mengeluh nyeri Gangguan Terputusnya P : Nyeri meningkat bila melakukan rasa nyaman jaringan aktivitas nyeri sekunder Q : nyeri perih terhadap R : Nyeri pada area jalan lahir luka episiotomi S : skala 3 T : waktu / lamanya nyeri terus Do : menerus Terdapat jahitan pada luka episiotomi dijalan lahir, tampak meringis 2 Klien mengeluh ASI keluar sedikit Tidak Putting lecet Payudara bengkak, keluar ASI efektifnya sedikit, putting lecet. laktasi 3 Klien mengeluh keluar darah dari Resiko Luka pada jalan lahir, memakai pembalut tinggi uterus dalam sehari 3 x infeksi Terdapat lochea, genital tampak kotor, memakai pembalut, hemoglobin 10,10 gr, hematokrit 31,2 %.

10 C. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap luka episiotomi. 2. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan putting lecet. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka pada uterus. D. Intervensi keperawatan No TGL Tujuan dan criteria hasil Intervensi TTD 1 7/5-08 Tujuan : : setelah dilakukan tindakan keperawatab selama 2 x 24 jam, kebutuhan rasa nyaman pasien terpenuhi. KH : - Klien mengatakan nyeri berkurang - Klien istirahat dengan a. Kaji karakteristik b. Monitor TTV c. Pertahankan tirah baring selama masa akut. d. Ajarkan dan bantu tekhnik relaksasi e. Gunakan obat analgetik (amoxilin) tenang - TTV dalam batas normal. - Klien tampak rileks 2 7/5-08 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit, laktasi adekuat. a. Lakukan perawatan payudara b. Ajarkan cara menyusui ASI yang baik dan benar.

11 KH : - ASI keluar banyak - Kebutuhan bayi terpenuhi - Bayi tidak rewel - Bayi tidur pulas 3 7/5-08 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam infeksi tidak terjadi. KH : - Tidak terjadi infeksi - TTV dalam batas normal - Menunjukkan tanda penyembuhan c. Kaji reflek menghisap pada bayi d. Berikan kesempatan pada klien untuk menyusui bayinya. e. Catat adanya lecet dan luka pada puting susu. a. Monitor TTV b. Observasi luka episiotomi c. Lakukan perawatan luka dengan vulva hygiene tiap habis mandi atau setelah BAB dan BAK. d. Berikan makanan tinggi kalori dan protein untuk regenerasi jar baru. e. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program (asam mefenamat) E. Implementasi No Tgl Tindakan keperawatan Respon pasien TTD 1 7/5-08 Mengkaji karakteristik nyeri Pasien mengeluh nyeri bila melakukan aktivitas, perih, nyeri pada luka episiotomi, skala 3, terus menerus. Pasien tampak meringis

12 DO: - 1,3 7/5-08 Monitor TTV DO: - TD : 110/70 mmhg 1 7/5-08 Mengajarkan tekhnik manajemen nyeri II 7/5-08 Melakukan perawatan payudara breast care N : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt S : C Klien memperhatikan dan mendemonstrasikan Klien mendemonstrasikan latihan nafas dalam. Klien mengatakan mau diajari Melakukan perawatan payudara II 7/5-08 Mengkaji adanya lecet dan Ps mengatakan putting sakit luka pada putting Putting lecet

13 III 7/5-08 Melakukan perawatan luka Klien mengatakan yaman setekah episiotomi dirawat lukanya Perawatan luka I Memberikan obat analgitik - asam mefenamat, amoxilin Obat masuk 3x500 mg lewat IV I 8/5-08 Mengkaji karakteristik nyeri Klien mengatakan nyeri berkurang II 8/5-08 Berikan kesempatan pada klien untuk menyusui bayinya II 8/5-08 Mengajarkan cara menyusui yang baik dan benar Klien tampak rileks, dapat berjalanjalan di luar ruangan Menyusui bayinya Bayi menyusu pada ibunya. Klien memperhatikan Mendemonstrasikan cara menyusui yang benar. III 8/5-08 Memberikan makanan yang - tinggi kalori dan protein Pasien makan yang dapat dari rumah sakit III 8/5-08 Mengobservasi luka episiotomi Klien mengatakan luka masih sakit Luka masih basah

14 I Memberikan obat analgitik - asam mefenamat, amoxilin Obat masuk 3x500 mg lewat IV F. Evaluasi No Tgl Evaluasi TTD Dx 8/5-08 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Klien tampak rileks, TD : 110/80 mmhg, N : 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36 0 C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 2 8/5-08 S : Ps mengatakan ASI masih belum lancar O : Pasien memberikan susu formula karena ASI, keluar sedikit A : Masalah belum teratasi P : Ulangi intervensi 3 8/5-08 S :- O : Tidak ada tanda-tanda infeksi A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi