BAB III ANALISA KASUS

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "BAB III ANALISA KASUS"

Lanny Lesmana
6 tahun lalu
Tontonan:

1 BAB III ANALISA KASUS 3.1 Pengkajian Umum No. Rekam Medis : Ruang/Kamar : Flamboyan 3 Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2011 Diagnosa Medis : Febris Typhoid a. Identitas Pasien Nama : Nn. Sarifah Jenis Kelamin : Wanita Usia : 18 tahun 1 bulan 1 hari Agama : Islam Pendidikan : SMA Status Perkawinan : Belum Menikah Pekerjaan : Pelajar Tanggal Masuk : 19 Mei 2011 Alamat : Kp. Pulo RT 001/005 BG Golongan Darah : A Rh (+) b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : Panas ± 1 minggu lebih, panas naik-turun, mual dan sakit perut 2. Riwayat Kesehatan Lalu : Tidak pernah dirawat di RS 3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada c. Cara Obyektif/ Subyektif 1. Keadaan Umum : Sedang a. Kesadaran : Compos Mentis b. Tanda Vital : TD : 90/70 mmhg, Nadi : 98x/menit, RR : 28x/menit, Suhu : 37,8 o C 2. Kardiovaskuler a. Kardiovaskuler

2 Bunyi Jantung : Normal Nyeri Dada : Tidak Palpitasi : Tidak b. Sirkulasi Oksigenasi : Pusing dan Sianosis 3. Nutrisi a. TB : 158 cm b. Keluhan saat ini : panas, mual, muntah, tidak nafsu makan, sukar menelan c. Pencernaan : sedang d. Kebiasaan makan : ½-1 porsi Jenis makanan : biasa (makanan lunak) diet nutrisi 4. Respiratori a. Bunyi napas : normal b. Batuk : tidak 5. Cairan : mukosa mulut kering dan pecah-pecah berwarna merah 6. Eliminasi a. Pola BAB : normal, 2-3x/hari b. Pola BAK : 5-7x/hari Warna : kuning Kejernihan : keruh 7. Aktivitas dan Latihan a. Kesulitan bergerak : ya Ket : Klien lemah sehingga harus bed rest tidak bisa BAB dan BAK di toilet sehingga diberikan diapers b. Pelaksanaan aktivitas sehari-hari : dibantu orang lain secara sebagian Ket : Makan dan minum dibantu 8. Perawatan Diri Keadaan rambut : bersih Keadaan gigi/mulut : bersih Keadaan kuku : bersih, kuku pendek dan tidak ada kotoran 9. Integritas Kulit/Jaringan : utuh, tidak ada lesi, luka, gatal dan dekubitus, kulitnya bersih 10. Tidur dan Istirahat Lama tidur : 8 jam/hari, tidak ada kesulitan dalam istirahat/tidur

3 11. Keadaan kesehatan Penglihatan normal Telinga normal Perabaan normal Penciuman normal Pengecap normal Gigi dan mulut baik Tenggorokan baik Kulit normal Kebiasaan merokok, minum alkohol dan narkoba (-) Tidak perlu terapi O Riwayat Psikososial Intrapersonal : klien tampak cemas setiap ada di jam makan obat. Klien mengeluh pusing, nyeri di bagian perut dan meriang setiap kali minum obat oral sehingga menyebabkan klien takut minum obat. Rasa cemas klien ditunjukkan melalui ketakutan dan menolak untuk diberi obat oral. Selain itu klien juga seringkali menangis dan menjerit bila akan diberi obat oral. Interpersonal : hubungan klien dengan orang lain cukup baik. Klien senang diajak berdiskusi mengenai penyakitnya, menyebutkan keluhan yang dirasa. Selain itu bila diberikan edukasi/nasehat tentang penyakitnya, klien tidak membantah. Klien cukup kooperatif dalam proses perawatan dirinya. 13. Pemeriksaan Laboratorium Elektrolit : Na 142 ( ) K 3,4 (3,6-5,5) Cl 93 (95-108) Fungsi hati : SGOT 23 (L : <37; P : <31) SGPT 10 Hb = 8,5 Leukosit = 9100 S. Tipi O = 1/320 Trombosit = Ht = 26 (36-42)

4 LED = 120 (0-15) Pemeriksaan Urin Rutin Warna = Kuning Kejernihan = Keruh ph = 6,0 BJ = 1, Terapi Medik - IV FD : 30 tetes/menit - Injeksi Ranitidine : 2x1 ampul (menghambat kerja histamine pada reseptor H2 secara kompotitif, menghambat sekresi asam lambung) - Injeksi Ceftriaxon 1x2 gr (antibiotik) - Injeksi Ondansentron 18 mg 2x1 ampul (sangat efektif mengatasi mual dan muntah) - Inpepsa 3x1 (mengatasi gangguan dalam lambung/serangan asam lambung) - Vometa 3x1/2 (mengatasi mual dan muntah) Diagnosa Medis : Febris Typhoid Masalah Keperawatan yang Muncul : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan peningkatan suhu Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena mual dan muntah

6 3.2 Rencana Asuhan Keperawatan terhadap Pasien dengan Febris Typhoid No. Dx. Kep Tujuan dan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Kriteria Evaluasi 1. Gangguan rasa nyaman b.d. peningkatan suhu tubuh Tujuan : - Suhu tubuh kembali normal Kriteria hasil : - Terjadi penurunan suhu tubuh - Turgor kulit membaik - Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh - Anjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan menyerap keringat dan membuka selimut - Batasi pengunjung - Observasi TTV setiap 4 jam sekali - Kompres air hangat (air biasa) pada daerah aksila, lipat paha, - Klien dan keluarga mengetahui sebab dari peningkatan suhu dan membantu mengurangi kecemasan yang timbul - Menjaga agar klien merasa nyaman, pakaian tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh - Klien merasa tenang dan udara di dalam ruangan tidak terasa panas - TTV merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien - Membantu menurunkan suhu tubuh - Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh - Menganjurkan klien menggunakan pakaian tipis dan menyerap keringat dan membuka selimut - Membatasi pengunjung - Mengobservasi TTV setiap 4 jam sekali - Mengompres air hangat (air biasa) pada daerah aksila, lipat paha, - Klien dan keluarga menyebutkan sebab dari demam - Klien menggunakan kaus yang tipis dan menyerap keringat - Klien berkeringat dan sudah turun panasnya - Yang menjenguk tidak terlalu banyak - Klien tenang, nyaman - Tekanan darah: 90/70 mmhg (rendah) - Suhu: 37,8 o C (febris) - Suhu tubuh turun perlahan-lahan, tidak panas seperti sebelum

7 temporal bila terjadi temporal bila terjadi dikompres panas panas - Kolaborasi dengan - Antibiotik untuk - Meyakinkan klien untuk - Klien mau minum dokter dalam mengurangi infeksi dan minum obat sesuai resep obat yang pemberian obat : antipiretik untuk - Member dorongan dijadwalkan Antibiotik mengurangi panas kepada klien agar mau Antipiretik minum obat Evaluasi : Suhu tubuh kembali normal 36 o C dan terkontrol No. Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Evaluasi 2. Perubahan Tujuan : nutrisi kurang - Agar tidak terjadi dari gangguan kebutuhan keseimbangan b.d. cairan dan kegagalan perubahan masukan nutrisi/status gizi untuk memenuhi Kriteria hasil : kebutuhan - Turgor kulit Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi - Kaji pola nutrisi klien - Mengetahui pola makan, - Mengkaji pola nutrisi - Klien menyebutkan kebiasaan makan, dan klien pola makan tidak keteraturan makan teratur, sering puasa - Jelaskan pada klien dan - Meningkatkan - Menjelaskan pada klien - Klien dan keluarga keluarga tentang pengetahuan klien tentang dan keluarga tentang menyebutkan manfaat manfaat nutrisi sehingga motivasi manfaat makanan/nutrisi makanan/nutrisi makanan/nutrisi untuk makan meningkat - Anjurkan tirah - Penghematan tenaga, - Menganjurkan tirah - Klien bed rest untuk baring/pembatasan mengurangi kerja tubuh baring/pembatasan mengurangi kerja aktivitas selama fase aktivitas selama fase tubuh

8 metabolik meningkat akut akut karena mual - Wajah tidak - Beri nutrisi dengan diet - Meningkatkan asupan - Memberi nutrisi dengan - Klien mau makan dan muntah tampak pucat lunak, tidak makanan karena mudah diet lunak, tidak bubur ½ porsi - Mukosa bibir mengandung banyak ditelan mengandung banyak tidak kering serat, tidak serat, tidak merangsang, merangsang, maupun maupun menimbulkan menimbulkan gas dan gas dan hidangkan selagi hidangkan selagi hangat hangat - Beri makanan dalam - Menghindari mual dan - Memberi makanan - Klien makan dalam porsi kecil dan muntah, mengurangi kerja dalam porsi kecil dan porsi kecil tapi sering frekuensi sering usus, dan menghindari frekuensi sering sehingga mual kebosanan makanan berkurang dan tidak muntah - Kolaborasi dengan - Antasida mengurangi rasa - Berkolaborasi dengan - Klien meminum obat dokter untuk pemberian mual dan muntah dokter untuk pemberian antasida sebelum antasida dan nutrisi - Nutrisi parenteral antasida dan nutrisi makan parenteral dibutuhkan terutama jika parenteral dibutuhkan terutama jika kebutuhan nutrisi per oral sangat kurang

9 Evaluasi : Klien mampu mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat

dokumen-dokumen yang mirip

BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007 jam : Jl. Menoreh I Sampangan Semarang

BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007 jam : Jl. Menoreh I Sampangan Semarang BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007 jam 14.30 1. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama : An. R : 10 th : Perempuan : Jl. Menoreh I Sampangan