BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2011 dengan hasil. Jenis kelamin : Perempuan

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2011 dengan hasil sebagai berikut : 1. Identitas klien Nama : Ny. S Umur : 49 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : WNI Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pedagang Alamat : Jl. Bugangan II / 258 Semarang Tanggal masuk : 25 Maret No Register : Diagnosa medis : Post Operasi ORIF Fraktur Clavicula Sinistra Hari 1 2. Penanggung Jawab Nama : Tn. H Umur : 26 Tahun Jenis Kelamin : Pria 25

2 Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta Hubungan dengan klien : Anak 3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Nyeri pada bahu kiri b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat akan menghadiri pesta pernikahan temannya. Mobil yang ditumpanginya terperosok keselokan, kemudian klien pingsan, klien tidak ingat saat kejadian. Dan bahu kiri klien terasa sakit dan kemudian dilarikan ke IGD Rumah Sakit Tugurejo pada pukul c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Sebelum ini klien mengatakan belum pernah sakit dan dirawat dirumah sakit seperti ini. d. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti jantung, gula, dan darah tinggi. 4. Pola Kesehatan Fungsional a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan menurutnya kesehatan itu sangat penting dan berharga sehingga dalam kehidupan sehari-hari klien dan keluarga 26

3 berusaha membiasakan hidup sehat, dan bila merasa sakit segera memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak memiliki gangguan. Klien biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, sayuran, dengan lauk daging, tahu, tempe dengan porsi sedang dan minum air putih 7 8 gelas / hari, dan kadang-kadang minum teh manis 1 gelas. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien makan 3 kali sehari tapi hanya habis setengah porsi dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan minum 6 7 gelas / hari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit dan selama klien dirawat di rumah sakit pola eleminasi klien tidak mengalami gangguan, klien buang air besar 1 kali sehari dengan konsistensi padat, bau khas, kuning dan buang air kecil 4 6 kali / hari berwarna kuning, jernih dan tidak ada keluhan selama buang air kecil. d. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien dapat melakukan berbagai aktifitas secara mandiri, dan klien sering membantu suaminya berjualan. Klien tidak biasa berolahraga, klien menganggap bersihbersih rumah dan membantu suami berjualan sebagai olahraganya. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak dapat beraktifitas secara mandiri, karena post operasi fraktur clavicula dan susah 27

4 menggerakkan tangan kirinya karena nyeri. Dalam melakukan aktifitasnya klien dibantu oleh keluarga dan perawat. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur, klien dapat tidur 7 8 jam tiap hari dan terkadang klien dapat tidur siang 1-2 jam. f. Pola Persepsi dan Kognitif Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam indera pengecapan, pendengaran, penglihatan, dan penghidu. Selama dirawat dirumah sakit klien merasakan nyeri di bahu sebelah kiri dengan : P : luka post operasi Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri S : skala nyeri 5 T : nyeri kadang timbul dan hilang saat digerakkan g. Pola Konsep Diri 1) Identitas Diri Klien adalah seorang ibu rumah tangga. 2) Body Image Sebelum dan selama sakit klien tetap menyukai seluruh anggota tubuhnya. Klien bersyukur anggota tubuhnya masih utuh tidak kurang satupun setelah kecelakaan. 28

5 3) Peran Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya bekerja membantu suaminya berdagang. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak dapat membantu suaminya bekerja sebagai pedagang. 4) Harga Diri Baik sebelum dan selama sakit klien merasa tidak mengalami gangguan harga diri. Klien selalu tabah dan sabar dalam menghadapinya. 5) Ideal Diri Klien berharap cepat sembuh dari sakit yang dideritanya saat ini. Dan lekas sembuh agar bisa beraktifitas seperti biasa di rumah dan membantu suaminya bekerja sebagai pedagang h. Pola Hubungan Klien Dengan Orang Lain Sebelum dirawat di rumah sakit klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan baik. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien mampu berkomunikasi dengan klien lain dan tenaga kesehatan dengan baik. i. Pola Reproduksi dan Seksual Klien berumur 49 tahun, klien sudah mengerti bahwa dirinya adalah seorang perempuan, klien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. j. Pola Mekanisme Koping 29

6 Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien bisa melakukannya sendiri namun biasa dibantu oleh keluarga. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien berusaha mematuhi segala sesuatu yang dianjurkan oleh tenaga kesehatan. k. Pola Nilai Kepercayaan dan Keyakinan Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit menurut klien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum sakit klien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah klien sakit klien hanya menjalankan ibadahnya diatas tempat tidur karena kelemahan tubuhnya. Tidak ada keyakinan atau kebudayaan klien yang bertentangan dengan pengobatan kesehatannya. 5. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum : lemah b. Tingkat kesadaran : composmentis c. TTV : TD : 110/70 mmhg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37,2 º C RR : 12 x / menit d. Pengukuran Antropometri : BB : TB : 68 cm 158 cm e. Kepala : bentuk mesochepal, rambut panjang bersih, kulit kepala bersih. f. Mata : konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, penglihatan baik. 30

7 g. Hidung : bersih tak ada secret, tak ada nafas cuping hidung. h. Telinga : tak ada secret, tak ada nyeri tekan, pendengaran baik. i. Mulut : mukosa lembab, bersih. j. Leher : tak ada pembesaran vena jugularis, tak ada pembesaran tiroid, tak terpasang trakeostomi. k. Dada dan thorax : simetris, tak ada lesi l. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di ICS ke V : redup Auskultasi : bunyi jantung normal I, II, tak ada bunyi gallop m. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris : vocal fremitus sama kanan-kiri : sonor Auskultasi : bunyi vesikuler, tak ada ronchi, tak ada wheezing n. Abdomen Inspeksi : datar, tak ada lesi Auskultasi : bising usus 16 x/ menit Perkusi Palpasi : bunyi timpani : tak ada nyeri tekan o. Ekstremitas 31

8 Atas : tangan kanan terpasang infuse RL ( Ringer laktat ) 20 tetes / menit, tak ada edema, tak ada tanda infeksi di area pemasangan infus, terdapat luka post operasi ORIF pada bahu kanan, rentang gerak pada bahu kanan terganggu. Bawah Genital Kulit : tak ada edema, tak ada lesi : tak terpasang DC, : turgor kulit baik, warna sawo matang 6. Data Penunjang a. Pemeriksaan Lab ( tanggal 29 Maret 2011) WBC : 5,54 x 10³/μL Harga Normal WBC : 4,0 11,0 x 10³/μL RBC : 4,71 x 10 6 /μl RBC : 3,90 6,50 x 10 6 /μl HGB : 13,5 g/dl HGB : 12,0 16,0 g/dl HCT : 40,6 % HCT : 35,0 54,0 % MCV : 86,2 fl MCH : 28,7 Lpg MCHC : 33,3 g/dl MCV : fl MCH : 27,0 32,0 Lpg MCHC : 30,0 35,0 g/dl PLT : /mm PLT : /mm b. Pemeriksaan Rontgen ( tanggal 29 Maret 2011) - Fraktur clavicula sinistra - Post internal - Posisi baik - Garis Fraktur Minimal 32

9 c. Terapi (tanggal 29 Maret 2011) Parentral : Infus Ringer Laktat (RL) 15 tts/menit Injeksi : Ceftazidine 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 2 ml Oral : Asmef 3 x 1 tab B complek 3 x 1 tab Diit : Tinggi Kalori Tinggi Protein B. Analisa Data Hari/Tanggal Jam 30/03/2011 Data Fokus Problem Etiologi Ds : klien mengatakan Gangguan Luka post operasi nyeri pada bahu sebelah rasa dan terputusnya kiri. nyaman : kontinuitas P : luka post operasi Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri S : skala nyeri 5 T : nyeri kadang timbul dan hilang saat nyeri jaringan tulang 33

10 digerakkan Do : terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, klien terlihat membatasi pergerakan, TD :110/70 mmhg, Nadi :84 x / menit Suhu :37,2 º C, RR:12 x / menit 30/03/2011 Ds : klien mengatakan Gangguan Kelemahan Umum susah menggerakan Mobilitas tangan kirinya, dan tidak Fisik bisa beraktifitas seperti biasa Do : aktifitas klien seharihari dibantu oleh keluarga dan perawat 30/03/2011 Ds : - Resti Luka Post Do : terdapat luka post Infeksi Operasi operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa 34

11 C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi dan terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri pada bahu sebelah kiri 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya, dan tidak bisa beraktifitas mandiri seperti biasa 3. Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa D. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Diagnosa : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi dan terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri pada bahu sebelah kiri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi Kriteria Hasil : Klien menyatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol, ekspresi wajah tenang Intervensi a. Kaji nyeri dengan skala Rasional Untuk mengetahui tingkat nyeri dan menentukan tindakan selanjutnya. b. Motivasi penggunaan tehnik Meningkatkan relaksasi, dan dapat 35

12 distraksi, contoh relaksasi napas dalam c. Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan, perubahan posisi d. Kolaborasi pemberian obat analgetik meningkatkan kemampuan koping, mengurangi nyeri. Meningkatkan sirkulasi umum, memberikan rasa nyaman Mungkin dibutuhkan untuk penghilangan nyeri/ketidaknyamanan. 2. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya, dan tidak bisa beraktifitas mandiri seperti biasa Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi Kriteria Hasil : Klien mampu menunjukan peningkatan mobilitas fisik tidak ada kontraktur, klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap. Intervensi Rasional a. Kaji secara teratur fungsi motorik Untuk mengetahui umum keadaan secara b. Anjurkan klien untuk melakukan Untuk mencegah kontraktur latihan pasif dan aktif pada daerah yang cedera maupun yang tidak c. Instruksikan klien untuk Memberikan rasa aman 36

13 memanggil bila minta pertolongan d. Kolaborasi pemberian relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam Untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas 3. Diagnosa : Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan luka klien sembuh dan kering Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi a. Kaji luka klien Intervensi b. Rawat luka klien secara teratur Rasional Untuk mengetahui kondisi luka klien Untuk mencegah infeksi dan steril c. Kolaborasi pemberian antibiotik Untuk mencegah infeksi secara farmakologi 37

14 E. Implementasi Hari/t gl Rabu Waktu No Dx 1 Tindakan Keperwatan Respon Ttd 1. Mengkaji nyeri S: klien mengatakan 30/03 nyeri pada bahu /11 sebelah kiri - P : luka post operasi - Q : nyeri terasa senut-senut - R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri - T : nyeri kadang timbul dan hilang saat digerakkan O : - S : skala nyeri 5 - klien masih tampak gelisah ,2 2. Memonitor TTV S : klien mengatakan,3 ya, mau diperiksa O : 38

15 - TD : 110/70 mmhg - Nadi : 84 x / menit - Suhu : 37,2 º C - RR : 12 x / menit Mengajarkan tekhnik S : klien mau untuk relaksasi nafas dalam mendengarkan dan mempraktekkan O : klien dapat mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam ,2 4. Menganjurkan klien S : klien mengatakan untuk mengatur posisi mau untuk mengubah senyaman mungkin, posisinya seperti posisi semi fowler O : klien terlihat menggeserkan tubuhnya Menganjurkan klien S : klien mengatakan 39

16 untuk meminta tolong pada keluarga atau ya, bila butuh bantuan saya akan perawat bila minta tolong membutuhkan bantuan O : anjuran mau diterima oleh klien Memberikan kolaborasi S : - injeksi analgetik dan O : obat masuk antibiotic : dengan lancar - ketorolak 2 ml - ceftazidine 1 gr ,3 7. membagikan obat per S : - oral : O : klien mau - Asmef 1 tab menerima obat - B complek 1 tab Kamis Melakukan perawatan S : klien mengatakan 31/03 luka post operasi sakit saat dibuka /11 balutannya O : klien tampak meringis menahan sakit, luka kering tak 40

17 ada pus Menganjurkan klien S : klien mengatakan untuk melawan nyeri nyerinya sudah dengan tekhnik relaksasi berkurang nafas dalam O : skala nyeri Menganjurkan klien S : klien mengatakan untuk melakukan latihan ya akan mencobanya pasif dan aktif pada sedikit demi sedikit daerah yang cedera O : klien berusaha maupun yang tidak menggerak gerakkan bahu kirinya ,2 4. Memonitor TTV S : klien bertanya,3 hasilnya normal apa tidak mas? O : - TD : 120/80 mmhg - Nadi : 88 x / menit 41

18 - Suhu : 36,5 º C - RR : 14 x / menit ,3 5. Memberikan kolaborasi S : klien bertanya injeksi analgetik dan obat apa mas itu? antibiotic : O : obat masuk - ketorolak 2 ml dengan lancar - ceftazidine 1 gr ,3 6. membagikan obat per S : - oral : O : klien mau - Asmef 1 tab menerima obat - B complek 1 tab Jumat Melakukan perawatan S : klien mengatakan 01/04 luka post operasi nyeri yang dirasakan /11 sudah mulai berkurang O : klien terlihat rileks dan tenang, luka kering tak ada pus 42

19 ,3 2. Memberikan kolaborasi S : - injeksi analgetik dan O : obat masuk antibiotic : dengan lancar - ketorolak 2 ml - ceftazidine 1 gr ,3 3. membagikan obat per S : - oral : O : klien mau - Asmef 1 tab menerima obat - B complek 1 tab Memasangkan S : klien mengatakan gendongan lengan pada mau dipasangkan lengan kiri klien gendongan lengan O : gendongan lengan terpasang dengan baik Memberitahukan pada S : keluarga keluarga untuk mengatakan akan membatasi yang akan menjenguk klien, agar klien dapat beristirahat memberitahukan pada rekan dan kerabatnya 43

20 O : keluarga mendengarkan F. Evaluasi No Dx 1. Waktu Jam Evaluasi TTD Jumat, S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan 01/04/11 sudah berkurang O : Skala nyeri 2, ekspresi wajah klien rileks dan tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi I, II 2. Jumat, S : klien mengatakan tangan kirinya sudah 01/04/11 bisa digerakkan sedikit-sedikit, dan aktifitasnya masih dibantu oleh suaminya O : aktifitas klien terlihat masih dibantu oleh keluarga, dan klien masih tampak beristirahat di tempat tidur A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi I, II 3. Jumat, S : - 01/04/11 O : skala nyeri 2, luka kering, tak ada pus 44

21 A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi 45