BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI IRNA C3 LT. 1 RSDK SEMARANG

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI IRNA C3 LT. 1 RSDK SEMARANG A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 12 Mei 2009 pukul WIB di ruang C3Lt1 (penyakit dalam) RSDK Semarang. Data yang diperoleh yaitu dari anamnesa baik dari klien maupun keluarga klien dan melalui catatan medik yang ada. 1. Biodata Nama Umur Jenis kelamin Suku / bangs Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. S : 49 tahun : Perempuan : Jawa / Indonesia : SD : Ibu rumah tangga : Islam : Ngaliyan, Semarang Tanggal masuk : Diagnosa medis : Chronic Kidney Disease No. Register :

2 Penganggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Hubungan dengan klien : Tn. S : 52 tahun : Laki-laki : Swasta : Suami 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Pusing b. Riwayat penyakit sekarang Klien dibawa ke rumah sakit karena sesak nafas, kaki bengkak, tidak nafsu makan, mual, muntah sejak tanggal 3 Mei Tanggal 3 Mei sampai 10 Mei klien dirawat di rumah sakit William Both, kemudian tanggal 11 Mei dirujuk ke RSDK. c. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah sakit seperti ini dan belum pernah menderita sakit batu saluran kemih. d. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit chronic kidney disease. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, hipertensi. Tetapi suami klien mempunyai riwayat jantung. 34

3 3. Pengkajian Pola Fungsional a. Pola pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting yang patut disyukuri, usaha yang dilakukan agar penyakitnya dapat disembuhkan adalah berobat ke rumah sakit. Apabila sakit, klien biasa mengkonsumsi obat warung. Tetapi apabila tetap belum sembuh klien periksa ke dokter. Klien kadang kadang juga mengkonsumsi jamu, tetapi klien tidak mengkonsumsi obat obatan seperti obat pelangsing dan pemutih wajah. Klien percaya bahwa penyakit yang dideritanya dapat sembuh. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit klien biasa makan 3x sehari dengan jenis nasi, lauk, sayur. Selama sakit klien mendapat diit biasa ( nasi, sayur, lauk dan buah) dengan diit uremi 1900 kkal, rendah garam, 0,8 gr protein. Tetapi selama sakit klien tidak nafsu makan karena merasa perut mual dan apabila makan selalu muntah. Sehingga klien tidak mau makan dan klien menjadi lemas. Sebelum sakit klien mengkonsumsi air putih kurang lebih 2000 ml, sumber air berasal dari air PAM. Saat sakit klien mengkonsumsi air putih kurang lebih 1500 ml, dan cairan infus D5 20 tetes per menit. 35

4 c. Pola eliminasi 1. BAB Sebelum sakit BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas. Selama dirawat di RSDK klien tidak mengalami perubahan pola BAB. 2. BAK Sebelum sakit klien biasa BAK 5-6 x/hari, dengan warna urine kuning jernih, bau khas. Selama sakit ps tidak mengalami perubahan pola BAK. d. Pola aktivitas Sebelum sakit, kegiatan klien dirumah adalah sebagai ibu rumah tangga. Selama sakit, klien tidak dapat melakukan kegiatan rutinnya karena klien mengeluh lemas. Kebutuhan sehari hari ( seperti: personal hygiene, makan dan minum). Klien melakukan aktivitasnya di atas tempat tidur, klien juga tidak mampu duduk lama. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien biasa tidur malam dan siang. Selama sakit klien lebih banyak istirahat tetapi kadang istirahat klien terganggu oleh kepalanya yang pusing.. 36

5 f. Pola persepsi sensori dan kognitif Selama sakit klien merasa pusing dan lemas. Klien menahan rasa sakit dengan meringik. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran, kemampuan kognitif klien masih bagus dan bicaranya pun masih jelas. Klien masih mampu mengingat tempat, waktu, dan nama orang disekitarnya. Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. P : nyeri kepala karena hipertensi. Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri pada daerah sekitar kepala S : skala nyeri 7 T : nyeri setiap saat, terus menerus g. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit, hubungan klien dengan keluarga, saudara dan tetangga baik-baik saja. Selama sakit klien senantiasa didampingi suami dan anaknya. h. Pola reproduksi dan seksual Klien adalah seorang ibu dari tiga orang anak. Pemahaman klien tentang fungsi seksual bahwa seksual hal yang tabu dan hanya pasangan suami istri yang tahu. i. Pola persepsi dan konsep diri Klien tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang dideritanya saat ini dan berharap agar penyakit yang dideritanya cepat sembuh. 37

6 j. Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan klien selalu dibantu keluarga, karena apapun masalah harus dimusyawarahkan, upaya yang dilakukan dalam menghadapi penyakitnya sekarang ini adalah berdoa dan berobat. k. Pola nilai kepercayaan Sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT dan keluarga. Selama dirawat di rumah sakit tidak menjalankan kegiatan ibadah sesuai agamanya. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : pasien lemah b. Tingkat kesadaran : composmentis c. Tanda-tanda vital TD : 190 / 90 mmhg N : 88 x/menit, kuat, reguler RR : 24 x/menit, teratur S : 36,5 0 C per axilla d. Antropometri BB : 52 Kg TB : 150 cm IMT = Indeks Masa Tubuh Berat Badan (kg) IMT = [TB (m) ] 2 52 IMT = = 23,1 ( normal ) (1,5) 2 38

7 Keterangan : < 20 = underweight = normal = overweight > 30 = obesitas e. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi Rambut Wajah : hitam, lurus : bersih, tidak pucat, ekspresi wajah meringis menahan sakit nyeri kepala Mata : kemampuan penglihatan baik, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis Telinga : pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut : mukosa lembab, tidak bau mulut. f. Leher dan tenggorok : trakea simetris, tidak ada nyeri telan, tidak menggunakan trakeostomi. g. Dada : tidak ada lesi h. Paru-paru I : simetris Pa : SF kanan = kiri Pe : sonor diseluruh lapang paru A : tidak ada ronchi i. Jantung I : ictus cordis tidak nampak Pa : ictus teraba di sc V Pe : pekak konfigurasi jantung dalam batas normal 39

8 A : bunyi jantung I-II murni j. Abdomen I : daftar A : ada bising usus 22 x/menit Pe : tympani Pa : tidak ada nyeri tekan k. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter l. Ekstrimita : CRT < 2 detik, tangan kanan terpasang infus D5 20 tetes per menit, lancar, tidak ada tanda tanda peradangan. m. Kulit : turgor baik, kulit sawo matang,tidak ada pruritus, bersih tidak ada lecet. 5. Pemeriksaan Penunjang Hematologi tanggal 11/5/09 Hasil Normal Satuan Hemoglobin 7, Gr % Hematokrit 23, % Eritrosit 2, Juta/mmk MCH 26, Pg MCV 82, F1 MCHV g/dl Leukosit 4, Ribu/mmk Trombosit Ribu/mmk RDW 15, % MPV 9, F1 40

9 Kimia kinik tanggal: Hasil Normal Satuan Glukosa sewaktu Mg/dl Ureum Mg/dl Creatinin 8,37 0,6-1,3 Mg/dl Elektrolit tanggal : Hasil Normal Satuan Natrium Mmol Kalium 5 3,5-5,1 Mmol Chloride Mmol Calcium 1, Mmol Urine lengkap tanggal Warna Kuning, jernih - BJ 1, PH 6,50 - Protein 500 Negative Mg/dl Reduksi 50 Negative Mg/dl Urobilinogen Neg Negative Mg/dl Biliburin Neg Negative Mg/dl Aseton Neg Negative Mg/dl Nitrit Neg - Mg/dl 41

10 Sed Epitel LPK Eritrosit LPB Leukosit LPB Bakteri (+) positif 6. Terapi a. Infus D5 20 tetes per menit b. Captopril 3 x 25 mg c. Furosemid 3 x 1 ampul d. Asam folat 3 x 1 tablet Diit Uremi 1900 kkal, rendah garam, 0,8 gr protein. 42

11 B. Pengelompokkan data Tanggal Data Jam DS : - Klien mengatakan kepalanya pusing - Klien mengatakan perutnya mual - Klien mengatakan tidak mau makan karena setiap makan pasti muntah - Klien mengatakan lemas dan tidak mampu duduk lama. - Klien mengatakan nyeri P : nyeri kepala karena hipertensi Q : nyeri seperti ditusuk tusuk R : sekitar kepala S : skala nyeri 7 T : nyeri setiap saat, terus menerus Do : - Klien sering kali meringis menahan sakit kepala. - Klien tidak mau makan. - Klien terlihat lemas - TD : 190/90 mmhg N : 88 x/menit, kuat, reguler S : 36,5 0 C per axilla RR : 24 x/menit, reguler - Hb : 7,4 gr % - Mata anemis - TB : 150 cm BB : 52 kg 43

12 IMT = Indeks Masa Tubuh Berat Badan (kg) IMT = [TB (m) ] 2 52 IMT = = 23,1 (normal) (1,5) 2 - Klien hanya beraktifitas diatas tempat tidurnya. - Pemenuhan ADL pasien dibantu keluarga dan perawat 44

13 C. Analisa data No Tanggal Data fokus Masalah Etiologi Ds : Resiko Intake tidak j Klien mengatakan setiap perubahan adekuat makan muntah. nutrisi - Klien mengatakan perut kurang dari Do : mual. kebutuhan normal - Klien tidak mau makan - HB = 7,4 gr % IMT = Indeks Masa Tubuh Berat Badan (kg) IMT = [TB (m) ] 2 52 IMT = (1,5) 2 = 23,1 ( normal ) - Mata anemis - Ureum : 114 Mg / dl Ds : Intoleran Kelemahan j.10 - Klien mengatakan lemas. aktivitas umum - Klien tidak mampu duduk terlalu lama. Do : 45

14 - Klien hanya beraktifitas di atas tempat tidurnya. - Klien terlihat lemas - Hasil laboratorium Hb : 7,4 gr % Ds : Gangguan Peningkatan j Klien mengatakan perfusi tekanan kepalanya seperti ditusuk- serebral darah tusuk Do : - Klien sering meringis menahan sakit kepalanya - TD 190/90 mmhg 46

15 D. Pathway keperawatan kasus 47

16 E. Diagnosa keperawatan : 1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan darah. 2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan. 3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan normal berhubungan dengan intake tidak adekuat sekunder akibat mual, muntah, anoreksia. F. Intervensi Keperawatan No. Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional dx Tujuan : setelah 1. Kaji keadaan - Mengetahui status klien j dilakukan tindakan umum keperawatan 3 x 24 jam tidak terjadi gangguan perfusi serebral K.H : - Keadaan umum Pasien baik - TTV dalam batas normal : 1. Tekanan darah Tekanan sistolik Tekanan diastolic Ukur tandatanda vital 3. Anjurkan ps. Mengkonsumsi menu rendah garam 4. Kolaborasi dengan obatobatan penurun tekanan darah 5. Kolaborasi dengan ahli gizi - Mengetahui keadaan pasien - Mencegah kenaikan tekanan darah - Membantu menurunkan tekanan darah - Membantu memberikan diit yang sesuai 48

17 2. nadi : x/mnt, regular,kuat 3. RR : pasien patuh mengkonsumsi diit rendah garam - Klien tidak mengeluh pusing Setelah dilakukan 1. Kaji factor yang 1. Mengetahui status yang j tindakan keperawatan menyebabkan menyebabkan keletihan. selama 3 x 24 jam klien keletihan. dapat beraktivitas tanpa 2. Anjurkan 2. meningkatkan aktivitas dibantu orang lain. aktivitas ringan secara bertahap. KH : sambil istirahat. - Pasien dapat 3. Anjurkan 3. Membantu klien beraktivitas kepada keluarga memenuhi kebutuhan meningkat secara klien untuk pribadi. bertahap membantu klien - Pasien tidak memenuhi mengeluh lemas kebutuhan - Bantuan keluarga pribadi. berkurang 4. Periksa 4. Mengetahui status / data - Hb normal (12-14 laboratorium penunjang. 49

18 gr % ) darah sesuai indikasi Tujuan : setelah 1. Kaji status 1. Mengetahui keadaan j dilakukan tindakan nutrisi pasien nutrisi pasien. keperawatan 3 x 24 jam 2. Lakukan oral 2. Membantu meningkatkan tidak terjadi penurunan hygiene jika selera makan. BB yang drastis. perlu KH : 3. Anjurkan ps. 3. membantu memperbaiki - Nafsu makan Makan sering status nutrisi pasien meningkat porsi kecil, - Oral bersih sering, - Porsi makan dikonsumsi saat meningkat hangat - Muntah hilang 4. Kolaborasi 4. mengurangi frekuensi - Hb : gr/ dl dengan muntah - Ureum : pemberian obat mg/dl anti muntah. - BB stabil 5. Monitor BB 5. mengetahui status nutrisi 6. Kolaborasi 6. memperbaiki status nutrisi dengan ahli gizi untuk diit uremi 7. kolaborasi 7. hasil laboratorium dengan menbantu mengetahui 50

19 pemeriksaan status nutrisi pasien laboratorium (Hb, ureum ) 51

20 G. Implementasi keperawatan No. dx Waktu Tindakan Respon pasien TTD 1, j Memonitor TTV S : - O TD : 190/90 mmhg : S : 36,5 0 C 3 j Menganjurkan pasien makan dengan porsi S : N : 88x/mnt RR : 23 x/mnt Ps. Mengatakan tidak mau makan. sedikit tapi sering,hangat, dan O :Jatah makan pasien utuh. rendah garam 1. j Memberikan th/ sesuai program S : - (captoril 25 mg) O Obat masuk : 52

21 Implementasi keperawatan No. dx Waktu Tindakan Respon pasien TTD 1, 2, j Mengkaji KU pasien S: Pasien mengeluh pusing, lemas, mual dan tidak nafsu makan. - Pasien tampak lemah - Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit 1 j Memberikan terapi sesuai program (furosemid l ampul intra vena ) S: - Obat masuk 1,2 j Memonitor TTV S: - TD : 190/90 mmhg S : 36,5 0 C N : 88x/mnt RR : 23 x/mnt 2 j Menganjurkan pasien untuk latihan duduk, miring kekanan dan S: Pasien mengatakan tidak kuat duduk karena pusing. 53

22 kiri atau ambulasi - Ps. Tidak mampu duduk lama - Ps. Lebih sering tiduran 1 j Memonitor TTV untuk mengevaluasi efektifitas obat S: O -: : TD : 180/ 90 mmhg N : 88 x / menit RR : 22 x / menit S : 36,6 0 C 1,3 j Menganjurkan pasien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering, hangat dan rendah garam 2 j Menganjurkan pasien untuk berkumur sebelum makan, dan rajin membersihkan mulut S: S: Pasien mengatakan tidak mau makan karena perutnya mual. Jatah makan pasien masih Pasien mengatakan tetap tidak nafsu makan. Porsi makan tetap utuh. 54

23 1, 2, Mengkaji keluhan S: Ps mengeluh pusing j pasien. lemas, tetapi sudah tidak mual. Ps. Tampak lemas. 2 j Menganjurkan pasien untuk latihan beraktivitas (duduk bangun dari tempat tidur). S: Pasien mengatakan masih pusing, tidak kuat bangun dari tempat tidur / duduk. Ps. Tampak lemah. 1 j Memonitor TTV S: - TD : 190/90 mmhg 2 j Menganjurkan pada keluarga pasien untuk membantu memenuhi ADL. S: S : 36,7 0 C N : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Pasien mengatakan mandinya disibin dengan anaknya. Keluarga selalu membantu pasien. 55

24 1,3 j Menganjurkan ps. untuk makan dengan porsi kecil tapi sering, hangat, dan rendah garam 1,2 j Menganjurkan pasien untuk istirahat S: S: Pasien mengatakan mau makan. Pasien habis ½ porsi Pasien mangatakan ya Pasien istirahat. 1,2, Mengkaji keluhan S: Pasien mengatakan j pasien sudah lebih baik tidak mual, pusingnya berkurang. Ps. Tampak segar. 3 j Menanyakan nafsu makan pasien. 2 j Menganjurkan pasien untuk latihan duduk. S: S: pasien mengatakan nafsu makan meningkat Ps. Menghabiskan porsi makannya. Pasien mengatakan sudah mampu duduk tapi sebentar Ps. Tampak lebih segar. 56

25 1,3 j Memonitor TTV S: - TD : 160/80 mmhg S : 36,5 0 C N : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt 57

26 H. Evaluasi No dx Waktu Catatan perkembangan TTD S: Pasien mengatakan sudah lebih baik, pusingnya j berkurang. Pasien tampak rileks TD : 160/80 mmhg N : 90 x/menit RR : 20 x/ menit A: P: Masalah teratasi sebagian. Lanjutan intervensi : - ukur TTV - anjurkan pasien mengkonsumsi menu rendah garam - kolaborasi dengan pemberian obat obatan penurun tekanan darah. - Kolaborasi dengan ahli gizi 2. S: Pasien mengatakan sudah lebih baik, dan sudah mampu duduk tapi sebentar. Pasien tampak lebih segar ADL pasien masih sering dibantu perawat dan keluarga. A: P: Masalah teratasi sebagian Lanjutkan intervensi : 58

27 - kaji faktor penyebab kelelahan - anjurkan pasien aktivitas ringan sambil istirahat - anjurkan kepada keluarga pasian untuk membantu klien memenuhi kebutuhan pribadi. 3. S: Pasien mengatakan nafsu makan meningkat Pasien mengatakan sudah tidak mual Pasien menghabiskan porsi makannya Tidak terjadi penurunan BB Muntah hilang A: P: Masalah teratasi Pertahankan invertensi : - kaji status nutrisi pasien - monitor BB - kolaborasi pemeriksaan lab. : Hb, ureum, dan albumin. 59