BAB III RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Transkripsi

1 BAB III RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 14 Mei 2007 jam WIB dan memperoleh data 3 dari catatan keperawatan dan catatan medis, serta wawancara dengan keluarga dan pasien. A. Pengkajian 1. Biodata a. Nama : Tn M Umur Jenis kelamin Alamat : 50 tahun : Laki-laki : Kendal Status perkawinan : Kawin Agama Suku Pendidikan : Islam : Jawa : SMP Tanggal masuk : 9 Mei 2007 No. register : Dx medis Pekerjaan : DM : Sopir b. Penanggung jawab Nama : Ny. I Umur : 38 tahun

2 Alamat : Kendal Pekerjaan : - Pendidikan : SMA 2 Riwayat kesehatan 2.1 Keluhan utama pasien mengatakan sering kencing sehari 7-8 x sehari, tidak nyaman karena ada balutan didada. 2.2 Riwayat penyakit sekarang ± 2 jam sebelum masuk RS badan pasien terasa lemas, dada berdebar-debar dan sesak nafas, kemudian pasien dibawa ke RS Rocmani Semarang, setelah dilakukan pemeriksaan ternyata pasien mengalami DM, GDS: 446 H MG/DL. 2.3 Kiwayat penyakit dahulu + 1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RSDK Semarang dengan post operasi WSD di dada klafikula DI luka basah, dan pernah mempunyai penyakit hipertensi dan penyakit jantung. 2.4 Riwayat penyakit keluarga dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang diderita pasien saat ini / kencing manis. 3 Riwayat kebutuhan sehari-hari 3.1 Nutrisi Selama dirawat pasien makan 3x sehari habis '/~ porsi, pasien merasa sering lapar maka pasien selalu ngemil makanan ringan. Minum setiap hari pasien minum + 10 gelas (± pasien mcrasa haus ingin minum terus) 3.2 Eliminasi Pasien BAB lx sehari konsistensi lembek dan BAK 7-8 x sehari dengan konsistensi kuning pekat.

3 3.3 Aktifitas dan latihan Pasien tampak lemah, tiduran. 3.4 Istriahat dan tidur Pasien sulit tidur, dan sering terbangun. 3.5 Kenyamanan nyeri Pusien tidak nyaman dan nyeri karena ada luka didada klavikula VI terdapat balutan. 3.6 Neurosensori Pasien pusing. 3.7 Integritas ego Wajah pasien tampak gelisah karena penyakitnya tak sembuh-sembuh dan tidak ingin merepotkan anaknya. 3.8 Pernafasan Pasien pada malam hari sering batuk, dengan sputum. 4 Pemeriksaan fisik KU : lemah Kesadaran : composmentris TTV : TD: 120 / 90 mmhg N : 88 x/mnt. S : 36,7 C RR: 2 x/mnt. Kepala : mesosepal Rambut : beruban

4 Mata : pupit isokor, konungtiva tidak anemis, selera tidak ikterik, penglihatan jelas, ada retlek terhadap cahaya, tidak ada tanda radang. Hidung : tidak ada rekasi alergi, tidak ada secret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik. Telinga : tidak ada secret, fungsi pendengaran baik Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid Dada : tidak benjolan, luka post of WSD, luka basah, ad apes. Abdomen : datar Ekstermitas : terpasang infuse RL : 20 tetes, tidak ada oedema. Kulit : turgorkurang 5 Pemeriksaan penunjang 5.1 Data laboratorium tanggal 14 Mei 2007 LED 68 mm/jam HB /mm Leukosit Trombosit /mm 3 Hematokrit 30,3 % Ureum 18 mg/dl Creatinin 0,9 mg/dl Glukosa sewaktu 440 H mg/dl Glukosa puasa 400 H mg /dl

5 5.2 Therapy 19 Mei 2007 Ovtrapid B complex 3x1 Rimstar 1x3 Neurodione 3x1 6. Pengumpulan data S : Pasien mengatakan mulut, pahit, mual, haus, tidak mengetahui tentang penyakitnya, pasien nyeri post operasi WSD di dada. O : Pasien makan habis ¾ porsi TB = 160 cm, BB = 40 Kg. TB : 160 cm, kurus, diet, sering bertanya tentang penyakitnya, leikosit : GDS : 440 mg/dl, BAK ± 100 cc 7. Analisis data Dari hasil pengkajian diatas didapatkan analisa data dan dikelompokkan untuk kemudian disentesa, masalah keperawatan yang terjadi pada pasien seperti tertera pada table di bawah ini : No Data Etinologi Problem 1 S : pasien mengatkana Tidak adekuatnya Gangguan nutrisi mulut pahit, mual, haus O : makan habis ½ porsi, TB : 160 cm, BB : 40 Kg, kurus 2 S : pasien mengatakan tidak bisa memenuhi asupan nutrisi Kelemahan fisik kurang dari yang dibutuhkan tubuh Gangungan pemenuhan

6 O kebutuhan sendiri : BAB dan BAK dibantu keluarga, rambut kotor, kuku kotor kabutuhan sehari - hari 3 S : pasien mengatakan Kurangnya Kurang tidak mengetahui informasi pengetahuan tentang proses tentang proses penyakitnya penyakitnya O : pasien dan keluarga sering bertanya pada perawatan 4 S : pasien mengatakan Kerentangan Resiko tinggi nyeri post op WSD di masuknya kuman infeksi dada sekunder terhadap O : luka basah, ada pest, luka post op WDS leukosit B. Diagnosa keperawatan Masalah keperawatan yang muncul pada khasus tersebut diatas adalah : 1. Gangungan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dnegan tidak adekuatnya asupan nurtisi diet : ditandai dengan pasien mengatakan mulut pahit, mual, haus badan kurus, TB 160 cm, BB 40 Kg, makan habis ¾ porsi

7 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatkana tidak bisa memenuhi kebuthan sendiri, BAB dan BAK dibantu keluarga, rambut kotor, kuku kotor 3 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengatakan tidak mengetahui tentang proses penyakitnya, pasien dan keluarga sering bertanya pada perawat. 4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerentanan masuknya kuman sekunder terhadap luka post of WSD ditandai dengan pasien mengatakan nyeri post of WSD di dada, nyeri skala 4, luka basah, ada pest, leukosit C. Intervensi Dx I, gangguan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan nutrisi ditandai dengan pasien mengatakan mulut pahit, mual, haus, badan kurus, TB : 16 cm, BB : 40 kg, makan habis ¼ porsi. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi. KH : BB dan TB seimbang. Intervensi : - Kaji adanya riwayat muntah, kencing banyak. - Monitor tanda-tanda vital, suhu tubuh, monitor nadi - Monitor intake dan output, serta catat jenis urine. - Timbang berat badan setiap hari. - Berikan diit sesuai program.

8 - Kolaborasi pemberian IV sesuai indikasi. - Monitor pemeriksaan laboratorium (hematokrit, BUN, kreatinin, natrium, kalium) Dx II, gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa memenuhi kebutuhan sendiri, BAB dan BAK dibantu keluarga, rambut kotor, kuku kotor. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam kebutuhan sehari-hari terpenuhi. KH : kebutuhan eliminasi terpenuhi, kuku bersih, rambut dan badan bersih. Intervensi : - Monitor TTV - Bantu pasien untuk mandi dan gosok gigi - Kaji tingkat kemampuan dalam perawatan diri - Libatkan keluarga berperan aktif dalam perawatan diri pasien Dx III, kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui tentang proses penyakitnya. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam pasien lebih mengerti tentang penyakitnya. KH : pasien mengerti tentang penyakitnya. Intervensi : - Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya. - Berikan penyuluhan kesehatan tentang proses penyakitnya. Dx IV, resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerentanan masuknya kuman sekunder terhadap luka post of WSD ditandai dengan pasien mengatakan nyeri post of WSD, luka basah, ada pest, luka bersih, ada balutan leukosit

9 Tujuan : setelah dilakukan perawatan selama 4 x 24 jam tidak terjadi infeksi KH : tidak ada tanda-tanda infeksi. Intervensi : - Rawat infuse tiap hari - Ganti balut setiap hari - Monitor tanda-tanda infeksi - Rawat luka tiap hari D. Inplementasi Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah pada diabeter mellitus adalah : Tgl/jam No Dx Implementasi Respon TT Mengkaji keadaan umum S : - pasien O : lemah, tiduran Monitor keadaan umum S : - O : TD : 120/90 mmhg N : 88 x/mnt S : 36,7 0 C RR : 20 x/mnt Mengganti balutan S : pasien mengatakan nyaman, nyeri O : luka basah, ada pess Membantu pasien untuk BAK S : pasien mengatakan perut penuh O : warga urine jernih

10 13.00 Menimbang BB pasien S : - O : BB 40 Kg Merawat infuse pasien S : pasien mengatkaan sudah 5 hari belum ada perawatan O : tidak ada luka, tidak ada aedema Mengkaji nutrisi pasien S : pasien mengatakan mulut pahit, mual O : makan habis ½ porsi Memberi penyuluhan diit, DM S : pasien mengatakan belum tau tentang diit apa yang cocok untuk kencing manis Mengganti balutan S : - O : luka basah, ad apes, luka bersih Memberikan suntikan se actepid 6x6x6, GDS : 400 H Hg/dl Menganjutkan pasien untuk banyak minum S : - O : sakit, tidak ada reaksi alergi S : pasien mengatakan akan minum banyak O : minum habis 1 gelas

11 10.00 Mengganti balutan S : pasien mengatakan nuaman O : luka basah, ad apes, luka bersih Mengajarkan tehnik relaksasi S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : wajah rileks Memberikan penyuluhan kesehatan tentang penyakit DM S : pasien mengatkaan belum tau tentang proses penyakitnya O : pasien dan keluarga mengerti apa yang disampaikan perawat Mengajutkan untuk potong kuku, mencuci rambut S : pasien mengatakan 4 hari belum potong kuku dan mencuci rambut O : rambut kotor, kuku kotor Memberikan actropit 6x6x6, GDS : 350 A S : - Tidak ada reaksi alergi Mmg/dl E. Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari dapat keberhasilan.

12 Tanggal No Evaluasi Dx S : pasien mengatakan mual berkurang, masih pahit TT O : makan habis 1 porsi A : masalah teratasi sebagian P : lanjutklan intervensi dnegan menganjurkan makan sedikit tapi sering S : pasien mengatakan merasa nyaman dengan tubuh bersih O : badan dan kuku bersih, kebutuhan BAB dan BAK terpenuhi A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi dengan mengukur output dan input tiap 24 jam S : pasien dan keluarga mengatakan lebih mengerti tentang penyakitnya O : pasien dan keluarga kelihatan lebih mengerti A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi S : pasien mengatakan tidak nyeri di luka post op WSD O : luka bersih, tidak ada tanda ifeksi A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi dnegan membawa luka post

13 op WSD