BAB III TINJAUAN KASUS. A. Pengkajian Keperawatan Dilakukan pada tanggal 24 April 2007 jam 11.00

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan Dilakukan pada tanggal 24 April 2007 jam WIB. Dengan hasil sebagai berikut : 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Alamat : Tn. A : 23 tahun : Laki-laki : Jawa : Islam : Dewi Sartika Barat Sukerejo RT.02 RW.03 Gunungpati, Semarang. Pendidikan Pekerjaan Tanggal Masuk : SLTP : Wiraswasta : 19 / 04 / jam Wib No. Register : DX Medis : Post Op. Orif Fraktur Crunis Sunistra hari ke 1 Identitas penanggung jawab : Nama Umur : Ny. S : 45 tahun

2 Pendidikan Pekerjaan Alamat : SD : Ibu Rumah Tangga : Dewi Sartika Barat Sukerejo RT.02 RW.03 Gunungpati, Semarang. Hubungan dengan pasien : Ibu 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Nyeri pada kaki kirinya. b. Riwayat Penyakit Sekarang ± 5 hari yang lalu klien sedang mengendarai sepeda motor, dengan kecepatan sedang, memakai helm. Tiba-tiba pasien mengerem mendadak, lalu klien jatuh ke arah kiri, kaki kiri klien terkenan stang motor dan terbentur aspal, kepala tidak membentur benda keras, saat ini klien telah dilakukan tindakan operasi ORIF dengan dipasang alat penyambung pen. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit, pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat trauma. d. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti : Osteomielitis, DM. Hipertensi, Sorcoma Tulang.

3 3. Pola Kesehatan Fungsional a) Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Pandangan dan mahalnya harga kesehatan, sehingga klien dalam memelihara kesehatan berusaha membiasakan pola hidup sehat, misalnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. Jika sakit klien di bawah ke puskesmas / rumah sakit. b) Pola nutrisi metabolik Sebelum dan selama di rawat di rumah sakit, kebutuhan nutrisi dan metabolik klien tidak mengalami gangguan. Klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan minum ± 7 8 gelas / hari, terdiri dari air putih dan susu. Pasien tidak ada gangguan dalam menelan dan juga pantangan dalam makanan ini. c) Pola Eliminasi Sebelum dan selama sakit kebutuhan kebutuhan eliminasi pasien tidak mengalami gangguan yaitu pasien BAB. IX / hari dengan konsistensi padat, bau khas, kuning eliminasi BAK ± 4 6 x / hari berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK. d) Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien menghabiskan waktu dengan bekerja, selama sakit klien tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasanya karena adanya fraktur pada tangan kirinya. Selama di rawat di rumah sakit aktivitas pasien hanya tidur dan berbaring di tempat tidur, untuk BAB dan BAK, serta makan dan minum, klien dibantu

4 oleh perawat dan keluarganya, pasien selalu berbaring di tempat tidur dan jarang jalan-jalan karena kaki kirinya pasien terpasang dan disambung pen. e) Pola istirahat dan tidur Sebelum dan selama di rawat pola istirahat tidur pasien tidak mengalami gangguan. Pasien dapat tidur ± 7 8 jam tiap hari dan di tambah tidur siang 2 jam / hari. f) Pola Persepsi dan Kognitif Kemampuan pasien melihat, mendengar, melakukan komunikasi dengan orang lain baik sebelum dan selama di rumah sakit tidak mengalami gangguan. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan, pasien hanya merasakan nyeri. P : Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergeser / bergerak dan kurang bila terbaring. Q : Nyeri seperti senut-senut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 7 T : Intermitten (hilang timbul). g) Pola Konsep Diri 1) Identitas Diri Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai wiraswasta. 2) Body Image Pasien menyukai anggota tubuhnya, selama sakit klien menganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang dapat dialami oleh siapa saja.

5 3) Peran Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai wiraswasta, selama sakit tidak mampu menjalankan peran sebagaimana mestinya. 4) Harga diri Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan harga diri pasien tampak tegar menghadapinya. h) Pola Hubungan Pasien Dengan Orang Lain Pasien mampu berbicara dengan jelas dan mengerti orang lain. Orang terdekat yang lebih berpengaruh dan selalu membantu pasien adalah : Ibunya. i) Pola Seksual Pasien berumur 23 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, pasien belum menikah pasien adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. j) Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri namun harus dibantu oleh keluarganya dan di bantu oleh mereka dalam menghadapi masalahnya sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh dokter maupun perawat k) Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan Menurut pasien, sumber kekuatannya baginya adalah Tuhan. Sebelum sakit, pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu, namun setelah sakit pasien hanya

6 bisa menjalankan ibadahnya diatas tempat tidur karena kelemahan tubuhnya, tidak ada keyakinan / kebudayaan pasien yang bertentangan dengan pengobatan kesehatannya. 4. Pengkajian Fisik Keadaan umum Tingkat kesadaran : Baik : Composmentis Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh : 36,5 0 C b. Tekanan darah : 110 / 70 mmhg c. Pernapasan : 24 x / menit d. Nadi : 90 x / menit Pengukuran antropometri a. Tinggi Badan : 160 cm b. BB : 50 kg c. Lila : 20 cm Kepala Rambut Mata Hidung Telinga : Mesocepal : Berwarna hitam pendek, tidak mudah di cabut : Konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik : bersih, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung : Tidak ada sekret dan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar. Mulut : Selaput mukosa lembab, mulut cukup bersih, gizi masih

7 lengkap. Leher : Tidak terpasang trakeostomy, vena jugularis tidak menonjol, tidak ada pembesaran tyroid. Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan paru- paru Infeksi Perkusi Palpasi Auskultasi : simetris, statis, dinamis : Sonor seluruh lapisan paru : strem promitas kanan : kiri : Vesikuler Jantung Infeksi Perkusi Palpasi : 1 C tidak tampak : Konfigurasi jantung dalam batas normal : 1 C teraba pada SIC V 2 Cm mid cm Cs Auskultasi : BJ 1 11 murni, bising (-), gallop (-) Abdomen Infeksi Palpasi Auskultasi Ekstremitas Kulit : Datar : Supel, tidak ada nyeri telan : bunyi usus 13 x / menit : tangan kiri terpasang infus RL 20 TTS / menit : berwarna coklat, turgor kulit elastik, bersih 5. Data Penunjang a) Hasil pemeriksaan laboratorium 1. Hematologi

8 Hemoglobin : 13,30 gr % Hematokrit : 35,4 % Eritrosit : 4,03 juta / mmk MCH : 32,90 Pg MCV : 87,80 Fl MCHC : 37,50 g/dl Leukosit : 14,80 ribu / mmk Trombosit : 28,8 ribu / mmk Kimia Klinik Glukosa dawah waktu : 139 Mg / dl Urea : 23 mg / dl Creatinin : 0,96 mg / dl Elektrolit Natrium : 140 mmol / I Kalium : 29 mmol / I Chorida : 107 mmol / I Kalsium : 2.28 mmol / I b) Alit yang diperoleh Tinggi kalori dan tinggi protein c) Therapy diberikan tanggal : - Paracetamol 500 mg tablet k/p - Cipro floxacin tab 2 x 500 mg

9 - Muvicox Suspositoria 2 x 1 suspositora - Asam mefanat 3 x 250 mg tablet d) Hasil Rontgen Terlihat penyambung pen pada cruris sinistra. No Tanggal (Data Focus DS dan DO) Masalah Keperawatan 24 April 2007 DS : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kirinya. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan terputusnya P Q R : Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergeser / bergerak dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur. : Nyeri seperti senut-senut : Nyeri dirasakan di kaki kiri kontinuitas jaringan tulang sekunder pada pemasangan pen. S : Nyeri skala 7 T DO : Intermitten (hilang timbul) : terdapat fraktur cruris sinistra (Post op orif hari 1). - Ekspresi wajah tampak kesakitan. - Terdapat keringat dingin - N : 90 x / menit 24 April 2007 DS : Pasien mengatakan bila untuk Gangguan pemenuhan kebutuhan

10 DO berjalan tanggannya terasa sakit. : - Pasien terbaring di tempat tidur. - Kaki kiri pasien terpasang dengan penyambung pen. - Kebutuhan sehari-hari pasien (makan, minum, mandi, BAK, BAB) dibantu oleh perawat dan keluarga. sehari-hari berhubungan dengan kaki kirinya klien terpasang dengan penyambung pen sekunder adanya nyeri. 24 April 2007 DS : Pasien mengatakan pada kaki kirinya terdapat luka post op Resiko terjadi infeksi berhubungan adanya luka post op. DO : luka terbalut kassa post Op ORIF hari ke 1. TD N RR T : 110 / 70 mmhg : 94 x / menit : 24 x / menit : 36,5 0 C Leukosit: 80 ribu / mmk Trombosit : 954,00 ribu / mmk Albumin : 3,6 gram / dl B. Rencana Keperawatan Nama : Tn A No Reg :

11 No DK Tujuan dan KH Intervensi Rasional 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri dapat berkurang dari 7 menjadi 3. KH : - Ekspresi wajah tampak tenang. - Nyeri berkurang dari 7 menjadi Kaji karakteristik nyeri. 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam. 3. Berikan posisi yang nyaman. 4. Monitor TTV sebelum dan sesudah aktivitas. 5. Berikan analgetik asam - Memberikan tindakan keperawatan yang dibutuhkan. - Membantu mengurangi nyeri. - Mengetahui tanda kegawatan. - Meningkatkan mefanamat 3 x 500 mg (sesuai advis dokter). 6. Mengajari rom aktif dan pasif. kemampuan pasien. aktivitas 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan ADL pasien terpenuhi. KH : - Pasien dapat menunjukkan teknik aktivitas. 1. Awasi KU 2. Bantu ADL 3. Kaji ekstremitas atas 4. Ajarkan ROM aktif dan pasif. 5. Kolaborasi sisiotherapi - Mengetahui KU pasien - Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi. - Mengetahui - Pasien dapat 6. Libatkan keluarga untuk apa terjadi mempertahankan posisi fungsional. membantu ADL pasien. pembengkakan. - Pasien dapat meningkatkan - Membantu

12 kekuatan atau fungsi yang sakit. ADL pasien. - Untuk menentukan program Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi resiko Infeksi. KH : - Luka pasien sembuh. - Balutan kering. - TD : 120/80 mmhg - N : 80 x / menit - RR : 24 x / menit - T : 36, C - Tidak ada tanda-tanda infeksi. - Leukosit ribu / mmk C. Implementasi Keperawatan 1. Kaji luka pasien 2. Monitor KU pasien 3. Monitor TTV 4. Ganti halus dan rawat luka setiap hari dengan teknik steril. 5. Monitor laborat (Leukosit, Hb, Trombosit albumin). 6. Berikan makanan tinggi protein dan kalori. 7. Kolaborasi pemberian antibiotik aprofloxacin. terapi. - Selanjutnya untuk kebutuhan dasar pasien. - Mengetahui luka pasien. - Mengetahui KU pasien - Mengetahui kegawatan - Agar tidak terjadi infeksi. - Mengetahui tanda infeksi. - Untuk proses penyembuhan luka. - Agar tidak terjadi infeksi.

13 No Implementasi Respon pasien TT 24 April WIB DX 1 Mengkaji karakteristik nyeri pasien S : P : Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak / bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur. Q : Nyeri terasa senut-senut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 7 T : Intermitten O : Ekspresi, wajah tampak tegang Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. S : Pasien mau untuk mendengarkan dan mempraktekan kembali tentang teknik relaksasi nafas dalam yang dianjurkan oleh perawat. O : Pasien dapat mempraktekkan dengan cara-cara untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam yang dianjurkan oleh perawat WIB 1 Berikan posisi yang nyaman S : Pasien bersedia untuk diberikan posisi yang nyaman.

14 O : Pasien tampak rileks nyeri berkurang WIB 3 Memberikan makanan sesuai dengan diit yang dianjurkan, diit tinggi protein dan tinggi kalori. S : Pasien mengatakan mau untuk makan. O : Pasien menghabiskan diit makan 25, April WIB Merawat luka dan mengganti balutan pada kaki kiri, dengan teknik steril dan mengkaji tandatanda infeksi. yang disajikan. S : Pasien menyatakan mau di rawat dan diganti balutannya. O : Luka jahitan kering, baik, pendarahan (-) PUS (-) terdapat edema. 2 Berkolaborasi dengan fisiotherapi S : Pasien kooperatif O : - 1 Memberikan obat analgetik (ORAL) asam mefanat 250 mg S : Pasien mengatakan bersedia minum obat. O : Obat masuk tidak ada tandatanda alergi. 1 Mengukur TTV S : Pasien mengatakan bersedia / mau di ukur TTV nya. O : TD : 110 / 70 mmhg RR : 24 x / menit N : 94 x / menit I : 36,5 0 C 26, April Membantu ADL pasien S : Pasien bersedia untuk di bantu ADL nya.

15 O : Pasien kooperatif Melibatkan keluarga agar membantu aktivitas dan kebutuhan ADL pasien (seperti berpakaian, ke kamar mandi). S : - O : Keluarga mengerti dan memahami penjelasan dari perawat kebutuhan pasien seperti berpakaian, ke kamar mandi dibantu oleh keluarga dan perawat Mengukur TTV S : Pasien menyatakan bersedia / mau diukur TTV nya O : TD : 110 / 70 mmhg RR : 24 x / menit 27 April, Merawat luka dan mengganti balutan pada kaki kiri dengan teknik steril dan mengkaji tanda-tanda infeksi. S : Pasien mengatakan mau di rawat dan diganti. O : Luka jahitan kering, baik pendarahan (-), PUS (-), terdapat edema. D. Catatan Perkembangan Nama : Tn. A No Reg : Tgl jam No DX Evaluasi (SOAP) TT

16 24 April S : - O : Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergeser atau bergerak dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur. Q : Nyeri terasa senut-senut. R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 7 T : Intermitten O : - Pasien tampak senang - Kaki kiri pasien terbalut kassa A : Masalah belum teratasi P : Pertahanan intervensi (1,2,3) II S : Pasien mengatakan mau untuk dibantu ADL nya O : Pasien tampak senang A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi (1,2,3) III S : Pasien mengatakan mau / bersedia untuk dirawat lukanya oleh perawat. O : Luka kaki kiri pasien tertutup kassa - Balutan baik - Luka jahitan baik - Tidak ada tanda-tanda infeksi, oedem (-), PUS (-), pendarahan (-), sianosis (-). - TD : 110 / 80 mmhg RR : 24 x / menit N : 80 x / menit

17 - T : 36,5 0 C - A : Masalah belum teratasi - Pertahankan intervensi (1,2,3) 25, April 07 1 S : P : Pasien mengatakan bahwa nyerinya sudah berkurang. Q : Nyeri terasa senut-senut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri S : Skala nyeri berkurang 7 menjadi 4 T : Intermitten O : Ekspresi wajah pasien tampak lebih tenang. A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2, WIB III S : Pasien mengatakan mau untuk dirawat lukanya. O : Luka pasien di kaki kiri tertutup kassa - Balutan baik - Luka jahitan baik - Tidak ada tanda-tanda infeksi, oedem (-), PUS (-) - TD : 110 / 80 mmhg RR : 24 x / menit N : 80 x / menit T : 36,5 0 C A : Masalah belum teratasi P : Perbandingan intervensi 1,2,3 26 April WIB 1 S : - P : Pasien mengatakan nyerinya berkurang O : Nyeri seperti senut-senut R : Nyeri di kaki kiri

18 26, April WIB II S : Skala nyeri 3 T : Intermitten A : Ekspresi wajah tampak lebih tenang TD : 110 / 80 mmhg P : Lanjutkan intervensi S : Pasien mengatakan mau dibantu ADL nya O: - Pasien tampak senang - Kaki kiri pasien terbalut kassa A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi 1,2, WIB III S : Pasien mengatakan mau untuk di rawat lukanya dan diganti balutannya setiap hari. O : - Luka di kaki kiri pasien tertutup kassa - Balutan baik - Luka jahitan baik - Tidak ada tanda-tanda infeksi, Oedem (-), PUS (-), pendarahan (-), suanosis (-). - TD : 180 / 80 mmhg. RR : 24 x / menit W : 80 x / menit, T : 36,5 0 C A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 1,2,3