BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Tgl pengkajian : 31 Mei 2010, Jam WIB 1. Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Alamat : An. A : 13 Bulan : Laki- laki : Jawa/ Indonesia : Islam : Pedurungaan, Semarang Tanggal masuk : 31 Mei 2010 Jam Ruang : WIB : B. Athfal No. Reg. : Penanggung jawab Nama Umur : Tn. J : 28 tahun Hub dg pasien : Ayah pasien Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam

2 Pendidikan Pekerjaan Alamat : SMA : Swasta : Pedurungan, Semarang 3. Riwayat keperawatan a. Keluhan utama BAB cair 6 kali dalam satu hari atau 24 jam. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Ketika dilakukan pengkajian pada tanggal 31 Mei 2010 jam WIB, ibu klien mengatakan sejak pagi sampai sore An. A BAB cair 3 kali, muntah 1 kali dan panas. Awalnya ibu klien menganggap itu tidak berbahaya, ketika A. A BAB sudah 5 kali baru kemudian orangtua membawa ke RSI Sultan Agung dan diharuskan untuk dirawat inap. Saat ini klien di rawat di ruang B. Athfal, klien BAB lagi 1 kali dan ketika diukur panasnya 39 0 C. c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mondok di RS, biasanya klien sakit panas, batuk pilek kemudian diperiksakan ke Bidan dan sembuh.

3 d. Riwayat kesehatan keluarga Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menurun, menahun atau menular. Ibu klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit diare sebelumnya, akan tetapi teman sebaya dilingkungan rumah klien ada yang sakit diare. Genogram : 13 bln Keterangan : : laki-laki : perempuan : klien : tinggal serumah

4 e. Riwayat kehamilan dan persalinan 1) Prenatal Klien adalah anak pertama, selama kehamilan anak pertamanya ini, ibu klien mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya dan mendapat imunisasi TT. 2) Intranatal Klien lahir dengan lama kehamilannya 36 minggu, lahir dan ditolong oleh dokter RS dengan berat badan waktu lahir 3200 gram, panjang 46 cm, anak lahir spontan menangis. 3) Post Natal Setelah Klien lahir, Klien dirawat gabung dengan ibunya selama 3 hari di RS. Selama perawatan di RS klien mendapat ASI dari ibunya. f. Riwayat Imunisasi Ibu mengatakan bahwa, Klien mendapatkan imunisasi diantaranya BCG 1x, DPT 3x diberikan umur 2,3,4 bulan, Polio 4x diberikan umur 2,3,4,5 bulan, Hepatitis 3x, dan Campak 1x pada umur 11 bulan. g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1) Anak dapat tengkurap : usia 4,5 bulan 2) Anak dapat ngoceh sederhana : usia 6 bulan 3) Anak dapat duduk : usia 10 bulan 4) Gigi tumbuh : usia 11 bulan

5 5) Anak dapat berdiri : usia 12,5 bulan 6) Anak dapat jalan : usia 13 bulan, klien berjalan masih sedikit takut dan sering terjatuh ( dalam berjalan klien masih dengan bantuan / pengawasan orang tua ) h. Riwayat sosial Yang dominan mengasuh An. A adalah ibu, terkadang diasuh oleh nenek. Hubungan An. A dengan anggota keluarga adalah dekat dengan Ibu dan ayahnya. Hubungan dengan teman sebayanya terjalin baik klien terlihat aktif jika bermain dengan teman sebaya. Pembawaan secara umum An. A pendiam, aktif dan jarang menangis. 4. Pola Fungsional Gordon a. Pola manajemen kesehatan Ibu klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. b. Pola nutrisi Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien makan nasi, mie instan dengan porsi sedang 3 x sehari serta minum kurang lebih 6 gelas per hari air putih, dan ASI. Saat sakit klien makan dengan porsi 3 4 sendok bubur dari RS

6 dan minum air putih 2 kali perhari dan hanya 3 4 sendok per kali minum atau sekitar 25 cc dan minum ASI kalau klien minta. c. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 2 kali / hari dan BAK 6 x / hari, saat sakit pasien BAB 6 kali kurang lebih 60cc tiap kali BAB dan BAK kurang lebih 8 kali dengan volume kurang lebih 75cc tiap kali BAK. d. Pola aktivitas Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa yaitu melakukan latihan berjalan. Saat dirawat dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan jalan jalan keluar ruangan digendong oleh ibunya. e. Pola motorik dan kognitif Klien tampak cemas terhadap efek hospitalisasi, klien menangis ketika akan dilakukan tindakan keperawatan seperti injeksi dan pemberian obat akan tetapi untuk diajak ngobrol biasa klien tidak menangis, dan orang tua pasien kurang banyak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya. Ibu klien hanya tau kalau anaknya mencret dan ibu klien tidak tau bagaimana menangani atau tindak lanjut perawatan anaknya. Ibu klien sering menanyakan kondisi anaknya berkaitan dengan sakit yang diderita.

7 f. Pola tidur dan istirahat Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien tidur selama 8-9 jam/hari. Klien juga terbiasa tidur siang kurang lebih 1-2 jam. Ketika sakit klien tidur selama kurang lebih 4-6 jam karena sering terbangun karena badannya panas. g. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien terlihat murung, diam dan takut pada perawat ketika hendak dilakukan tindakan keperawatan. Pihak keluarga dapat menerima penyakit yang diderita anaknya dan berharap tidak lama lagi akan segera sembuh. h. Pola hubungan sosial Ibu klien mengatakan hubungan anaknya dengan masyarakat baik, dibuktikan dengan anaknya jarang menangis jika ketemu orang yang asing atau orang yang belum pernah dilihat, klien juga mudah bermain dengan teman sebayanya. Selama sakit klien juga tampak kooperatif dengan perawat meski terkadang menangis ketika akan mendapatkan tindakan keperawatan. i. Pola seksualitas dan reproduksi Klien berjenis kelamin laki laki dan Ibu klien mengatakan anaknya sering memasukan barang atau apa saja yang dipegang. Namun selama sakit klien tidak ada respon ketika diberikan mainan atau makanan untuk dipegangnya.

8 j. Pola kopping Ibu klien mengatakan jika anaknya lagi marah anaknya jarang sekali melempar lempar mainan atau apa saja yang didekatnya. Anaknya cenderung terdiam seakan ingin menangis. Selama di RS klien terlihat murung dan cenderung minta perlindungan pada ibunya. k. Pola nilai dan kepercayaan/agama Ibu klien mengatakan keluarganya beragama islam termasuk anaknya, keluarga menjalankan sholat lima waktu dan ibadah ibadah lainnya. Keluarga juga sering mengajarkan sedikit pengetahuan tentang agama meskipun klien belum memahaminya seperti menyebut asma Allah. 5. Pemeriksaan fisik Kesadaran KU Nadi Pernafasan Suhu tubuh BB TB : composmetis : lemas : 104x/menit : 32x/ menit : 39 0 C : 10,4 Kg : 62,2 cm Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus pendek dan tipis

9 Mata : Reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara tak terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada epistaksis, tidak ada lendir. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik Mulut : Bibir tidak cyanosis, bibir kering, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan tidak berbau. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Dada : a. Inspeksi : bentuk simetris b. Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan c. Perkusi : sonor d. Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan

10 Perut : a. Inspeksi : bentuk simetris b. Auskultasi : bising usus, peristaltik 24x/menit c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan d. Perkusi : terdengar bunyi tympani Genetalia : Tidak ada kelainan kongenital, penis terlihat bersih, anus tidak mengalami iritasi. Ekstrimitas : Atas : pada tangan kiri terpasang infus Kaen 3B 40 tpm (mikro), tidak ada edema, dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Bawah : tidak ada edema Kulit : turgor elastis, tidak ada sianosis, kulit tidak kering, warna kuning langsat. 6. Pemeriksaan diagnostik Laboratorium Tanggal 31 Mei 2010 jam WIB Parameters hasil satuan nilai normal WBC 15,59 10^3/µl (3,8 10,6) RBC 5,87 10^6/µl (4,4 5,9) HGB 9,8 gr/dl (13,2 17,3)

11 HCT 32,5 % (40 52) MCV 55,4 fl (80,0 100,0) MCH 16,7 pg (26,0 34,0) MCHC 30,2 g/dl (32,0 36,0) PLT ^3/µl ( ) RDW_CV 19,1 % (11,5 14,5) RDW_SD 36,1 fl (35 47) PDW 13,5 fl (9,0 13,0) MPV 10,5 fl (7,2 11,0) P_LCR 30,5 % (15,0 25,0) Differential NEUT # 9,45 10^3/µl (1,8 7,7) LYMPH # 5,34 10^3/µl (0,9 4,4) MONO # 1,06 10^3/µl (0,072 0,88) EO # 0,00 10^3/µl (0,072 0,44) BASO # 0,10 10^3/µl (0 0,11) NEUT % 59,3 % (50 70) LYM PH % 33,5 % (25 40) MONO % 6,6 % (2 8) EO % 0,0 % (2 4) BASO % 0,0 % (0 1)

12 Urinalisa Faeces Makroskopis Mikroskopis Warna : kuning kehijauan Epitel : 1 2 / Lpk Konsistensi : lembek Leukosit : 2 3 / LpB Lendir : positif (+) Eritrosit : 3 4 / LpB Darah : neg/- Kristal : neg/- Cacing : neg/- Telur cacing : neg/- Sisa makanan : neg/- Parasit : neg/- Lain-lain : Bakteri (+) 7. Program terapi : Tanggal 31/05/2010 a. Infus Kaen 3B 40 tpm (mikro) b. Inj. Taxegram 2 x 250 mg c. PO : Neokaolana 3 x 1 cth Vosedon 3 x ½ cth Sanmol 3 x 1 cth d. Diit 3 x LLM 3 x C II Tanggal 2/06/2010 Dapat tambahan obat oral a. Colsansetine 3 x II cth b. Lacban ⅓ 3 x 1 c. Exellase ⅓ 3 x 1

13 Balance cairan = intake output Intake minum 50 cc, infuse 500 cc, injeksi 250 cc total intake adalah 800 cc. Output BAB 360 cc BAK 600 cc total output adalah 960 cc Jadi balance cairan = intake output adalah = -160cc

14 A. ANALISA DATA No. Data Fokus ( DO dan DS ) Etiologi Masalah keperawatan 1. DS : Ibu klien mengatakan An. A badannya panas, ibu klien juga Infeksi oleh bakteri Peningkatan suhu tubuh / hipertermi mengatakan klien tidurnya sering terbangun karena badannya panas. Ibu klien mengatakan anaknya sering memasukan barang atau apa saja yang dipegang DO : suhu 39 0 C, N 104x/mnt, RR 23x/mnt, WBC 15,59 10^3/µl dan nilai normalnya (3,8 10,6). Pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri (+) 2. DS : Ibu klien mengatakan An. A ketika di rumah BAB cair lebih dari 5 kali, muntah 1 kali. BAK kurang lebih 8 kali. Saat sakit klien makan dengan porsi 3 4 sendok bubur dari RS dan minum air putih hanya 3-4 sendok per hari dan minum ASI kalau Seringnya buang air besar dan cair. Kurangnya volume cairan dan elektrolit

15 klien minta. Sebelum sakit pasien BAB 2 kali / hari dan BAK 6 x / hari, saat sakit pasien BAB 6 kali kurang lebih 60cc tiap kali BAB dan BAK kurang lebih 8 kali dengan volume kurang lebih 75cc tiap kali BAK. DO : klien terpasang infus Kaen 3B 40 tpm (mikro), konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, lemas dan balance cairan = intake output adalah = -160cc 3. DS : orang tua klien mengatakan kurang banyak tahu tentang penyakit yang diderita anaknya. Kurang informasi. Kurangnya pengetahuan orang tua DO : Ibu klien hanya tau kalau anaknya mencret dan ibu klien tidak tau bagaimana menangani atau tindak lanjut perawatan anaknya. Ibu klien sering menanyakan kondisi anaknya berkaitan dengan sakit yang diderita.

16 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kurangnya volume cairan dan elektrolit b/d intake output yang tidak seimbang ditandai dengan Seringnya buang air besar dan cair. 2. Peningkatan suhu tubuh atau hipertermi b/d Infeksi oleh bakteri ditandai dengan suhu 39 0 C. 3. Kurangnya pengetahuan orang tua b/d Kurangnya informasi ditandai dengan Ibu klien sering menanyakan kondisi anaknya. C. PATHWAYS KASUS Faktor infeksi internal Toksin dari bakteri Peningkatan cairan elektrolit Dalam usus Hiperperistaltik DIARE Dampak hospitalisasi Info tentang penyakit kurang Kurang pengetahuan Defekasi sering Lebih dari 3x Kekurangan cairan dan elektrolit Kerusakan rongga usus Proses infeksi Hipertermi

17 D. INTERVENSI KEPERAWATAN No Tgl/Jam Tujuan Intervensi Ttd Dx 1 31/5/2010 Tujuan : 1. Kaji intake dan output, otot dan Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam batas normal. Hasil yang diharapkan : a. Turgor elastik b. Membran mukosa lembab c. Frekuensi BAB berkurang d. Berat badan tidak menunjukkan penurunan. observasi frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus Rasional : menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan. 2. Kaji TTV Rasional : membantu mengkaji kesadaran pasien. 3. Anjurkan ibu klien untuk tetap memberi ASI sesering mungkin Rasional : Untuk mengganti cairan yang keluar agar caiaran stabil, selain untuk mengganti cairan yang keluar ASI juga banyak mengandung zat zat gizi yang sangat diperluakn tubuh.

18 4. Anak diistirahatkan Rasional : meningkatkan sirkulasi. 5. Beri cairan infus Kaen 3B 40 tpm Rasional : meningkatkan konsumsi yang lebih. 6. beri obat Injeksi Taxegram 2 x 250 mg PO : Neokaolana 3 x 1 cth, Vosedon 3 x ½ cth, Lacban ⅓ 3 x 1, Exellase ⅓ 3 x 1 Rasional : menurunkan pergerakan usus dan muntah. 2 31/5/2010 Tujuan : mengembalikan suhu tubuh menjadi normal. Hasil yang diharapkan : a. Suhu tubuh kembali normal o C b. Mukosa bibir lembab 1. Lakukan kompres hangat Rasional : dengan kompres hangat akan membantu menurunkan panas. 2. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan peningkatan dari nilai dasar suhu normal pasien. Rasional : mendeteksi

19 peningkatan suhu tubuh dan mulainya hipertermi. 3. Anjurkan pada anak agar tidak memakai pakaian / selimut tebal. Rasional : mengurangi peningkatan suhu tubuh. 4. Beri obat Sanmol 3 x 1 cth Colsansetine 3 x II cth, Rasional : dapat membantu menurunkan demam 3 01/6/2010 Tujuan : Agar keluarga mengetahui informasi tentang diare. Hasil yang diharapkan : a. Keluarga mengerti tentang diare b. Keluarga mengetahui cara 1. Kaji tingkat pemahaman orang tua Rasional : ajarkan orang tua tentang pentingnya cuci tangan untuk mengetahui kontaminasi. 2. Ajarkan tentang positif diet dan kontrol diare pencegahan dan Rasional : meningkatkan pengobatan yang dapat dilakukan apabila terjadi lagi diare. pengetahuan dan cara mencegah diare. 3. Berikan pendidikan kesehatan

20 tentang diare dan cara pencegahannya Rasional : dapat menambah pengetahuan orang tua 4. Anjurkan keluarga hidup bersih Rasional : Mencegah penyebaran kuman dan diare

21 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tgl, jam Senin, 31 Mei 2010 jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam No Dx &2 Implementasi Respon Ttd Menerima pasien baru dari IGD S : ibu klien mengatakan anaknya diare O : klien lemas,dan menangis. Mengobservasi keadaan umum S : - klien O : klien sedang tidur Mengatur cairan infus S : ibu klien menanyakan kondisi anaknya O : klien masih tidur Menganjurkan klien untuk tetap S : ibu klien mengatakan memberikan ASI anaknya tidak suka susu formula jadi tetap diberi ASI O : klien diberi ASI Mengukur suhu klien S : ibu klien mengatakan anaknya panas O : Suhu 39 0 C Memberikan kompres hangat S : ibu klien dan menganjurkan keluarga mempersilahkan untuk agar tidak memakaikan selimut dilakukan tindakan tebal O : An. A menangis Memonitor suhu klien tiap 1 S : ibu klien menanyakan jam sekali kondisi anaknya O : suhu 38,2 0 C Memonitor suhu klien dan S : - membagikan obat oral O : ibu klien memberikan

22 Jam Jam &2 1 neokaolana 3x1 cth, vosedon obat penurun panas kepada 3x1/2 cth, sanmol 3x1 cth anaknya, klien menangis suhu 37,8 0 C Menganjurkan klien untuk S : - istirahat O : klien mau istirahat Menghitung balance cairan S : - O : intake output adalah = -160cc Selasa, Mengkaji tingkat pengetahuan S : ibu klien mengatakan 01 Mei 2010 keluarga tentangdiare dan anaknya sakit diare tapi Jam penanganannya tidak tau bagaimana penangannya O : klien terlihat diam ditempat tidur Jam Memberikan injeksi taxegram S : ibu klen menanyakan 1&2 3x1 mg kondisi anaknya O : klien menangis Jam Mengukur suhu klien S : ibu klien mengatakan 2 anaknya masih panas O : suhu klien 37,8 0 C Jam Memberikan kompres hangat S : ibu klien mengatakan 2 ingin mengompres anaknya sendiri O : klien sudah agak ceria Jam Mengkaji BAB klien S : ibu klien mengatakan anaknya BAB sudah 4 kali 1 sudah ada ampas sedikit O : klien tampak bermain dengan ayahnya

23 Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam &2 1&2 1&2 2 1&2 Memonitor suhu klen tiap1 jam S : - O : suhu klien 37,2 0 C Melakukan kontrak waktu S : ibu klien mengatakan pelaksanaan penkes diare bersedia diberi penkes kepada keluarga klien O : klien sudah sedikit ceria Memberikan penkes tentang S : keluarga menanyakan diare dan penanganannya apa yang dirasa kurang jelas O : keluarga memperhatikan penkes yang diberikan Menganjurkan ibu klien S : ibu klien mengatakan memberikan ASI iya mbak O : klien mau diberi ASI Mengontrol suhu klien S : ibu klien menanyakan suhu anaknya O : suhu klien 36,8 0 C Memonitor suhu tiap 1 jam S : - sekali O : suhu klien 36,4 0 C Membagikan obat oral S : - neokaolana 3x1 cth, vosedon O : klien diam diatas tempat 3x1/2 cth, sanmol 3x1 cth tidur Menganjurkan klien untuk S :- istirahat siang O : klien mau istirahat Mengukur suhu dan mengatur S : - cairan infus O : suhu klien 37 0 C Menganjurkan ibu klien untuk S : ibu klien mengatakan memberi kompres hangat iya mbak Mengukur suhu dan S : ibu klien menanyakan menganjurkan istirahat suhu anaknya O : suhu 37 0 C

24 Rabu, 02 Mei 2010 Jam Jam Jam Jam Jam Jam &2 1 1& Memvalidasi keadaan klien dan S : ibu klien mengatakan mengukur suhu anaknya sudah baikan O : klien tampak bermain dengan neneknya Mengkaji BAB klien S : ibu klien mengatakan anaknya BAB 1 kali ada ampasnya O : klien terlihat ceria Memberikan injeksi taxegram S : - 3x1 mg O : klien menangis Memonitor suhu klien S :- O : suhu klien 36,8 0 C Memonitor pengeluaran klien S : ibu klien mengatakan anaknya BAB lagi 1 kali ada ampasnya O : klien terlihat tenang Mengukur suhu klien S :- O : suhu 36,2 0 C

25 F. EVALUASI KEPERAWATAN Hari / tanggal No. Dx. Evaluasi (SOAP) Ttd. S : ibu klien mengatakan BAB anaknya masih cair O : klien masih tampak lemas, intake output adalah = -160cc 1 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi dengan memonitor balance Senin, cairan 31 Mei 2010 S : ibu klien mengatakan anaknya panas O : suhu klien 37,8 0 C 2 A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi kompres hangat dan pemberian obat penurun panas S : ibu klien mengatakan anaknya BAB 4 kali sudah ada ampasnya 1 O : klien lebih bugar dari sebelumnya A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi monitor pengeluaran klien S : ibu klien mengatakan panas anaknya sudah turun O : suhu klien 37 0 C 2 A : masalah sudah teratasi Selasa, P : hentikan intervensi dan pantau suhu klien bila 01 Mei 2010 perlu S : ibu klien menanyakan apa yang dirasa belum jelas O : keluarga memperhatikan penkes yang diberikan, 3 dan mampu menjawab pertanyaan yang diberikan A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi berikan informasi tentang kondisi klien

26 Rabu, 02 Mei S : ibu klien mengatakan An. A BAB 2 kali dengan ampas O : klien terliat riang dan bermain dengan ayahnya A : masalah sudah teratasi P : hentikan intervensi pantau intake-output klien bila diperlukan S : ibu klien menanyakan kondisi anaknya O : suhu klien 36,2 0 C A : masalah sudah teratasi P : hentikan intervensi S : ibu klien menjawab pertanyaan yang berkaitan dengan penkes yang sudah diberikan dihari selasa O : An. A sudah riang, keluarga jarang menanyakan kondisi anaknya lagi A : masalah sudah teratasi P : hentikan intervensi motovasi untuk membiasakan hidup bersih