BAB III LAPORAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama : An. I : 5 bulan : Laki-laki : Jawa, Indonesia : Islam Status Perkawinan : - Pendidikan : - Pekerjaan : - Alamat : Tambak Mulya RT 2 /RW 12, Semarang Tanggal Masuk : 6 april 2010 No.Register : Diagnosa Medis : Diare Tanggal Perkajian : 6 april 2010 pukul : Penanggung Jawab Nama Umur : Tn. F : 29 tahun 41

2 Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Laki - laki : S1 : Swasta : Bapak B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien panas tinggi. BAB 5 kli dalam sehari,rewel. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit dan dirawat di ruang baithul athfal klien 3 hari BAB cair, sehari lebih dari 5 X. Kemudian di bawa ke Rumah Sakit Sultan Agung. Kondisi klien saat ini masih panas dan rewel, suhu tubuh: 38,1 C. 3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Klien sebelumnya tidak pernah menderita diare, dan belum pernah dirawat di rumah sakit.namun klien pernah menderita batuk pilek. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus. 5. Riwayat imunisasi Klien sekarang berumru 5,8 bulan dan sudah mendapatkan imunisasi : a. Polio 1, 2, 3 b. DPT 1, 2, 3 42

3 c. BCG d. Hepatitis C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga mengatakan sangat peduli dengan kondisi kesehatan anggota keluarga. Setiap ada anggota keluarga yang mengalami sakit, di bawa ke puskesmas atau puast kesehatan terdekat. 2. Pola Nutrisi dan Metebolik Sebelum dan selama sakit klien mendapatkan ASI dan tidak mendapatkan makanan pendamping ASI. 3. Pola Eliminasi a. Eliminasi Feses Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 1-2 x sehari, warna kuning kecoklatan, lembek. Tapi selama sakit sehari kurang lebih 5 x, warna kuning, encer cair. b. Eliminasi Urin Klien sebelum sakit sehari kurang lebih 3 x sehari, warna warna kuning kejernihan. Selama dirawat buang air kecil kilen sehari 2-3 x warna kuning. Tidak terpasang alat bantu untuk buang air kecil yaitu kateter. 43

4 4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien sering bermain dengn mainannya, dan bersama ibunya. Selama sakit klien lebih sering tertidur dan tmpak lemas. 5. Pola Istirahat dan Tidur Klien sebelum sakit lama tidur kurang lebih 9 jam sehari, pada malam hari. Selama sakit klien mengalami perubahan dalam pola tidur,klien hanya tidur kurang lebih 6 jam dan mudah terbangun. 6. Pola Persepsi dan Kognitif Ibu klien mengatakan klien sudah mampu tengkurap dan bermain dengan mainanny.klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan. 7. Pola Hubungan dengan Orang Lain Ibu klien mengatakan klien adalah anak yang ceria dan tidak mudah menangis, mau di ajak siapa saja. 8. Pola Reproduksi dan Seksual Klien berjenis kelamin laki-laki, berumur 5,8 bulan. Klien tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi. 9. Persepsi dan Konsep Diri Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan pulang ke rumah, sehingga dapat berkumpul kembali dengan keluarga. 44

5 10. Pola Mekanisme Koping Klien dalam mengambil keputusan semua dibantu oleh keluarga, dan diputuskan oleh kepala keluarga. 11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya Klien beragama Islam sehingga klien yakin bahwa yang memberi sehat maupun sakit adalah Allah SWT. Alhamdullilah klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani. D. Pengkajian Fisik 1. Penampilan / keadaan umum : klilemasen menahan sakit / nyeri 2. Tingkat kesadaran : composmetis 3. Tanda tanda vital Suhu Respirasi rate Nadi : 38,1 C : 22 x /menit : 96 x/menit 4. Pengukuran Autopometri Berat Badan : 6,8 kg Sebelum sakit : 7 kg Lingkar Lengan Atas : 26 cm 5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka Rambut : Hitam, jarang, bersih 45

6 Mata : kemampuan penglihatan normal, konjungtiva anemis, cekung, tidak ada sekret. Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen,, tidak ada epistakses Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak ada nyeri, tidak ada sekret Mulut : Selaput mukosa kering,bersih. 6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, dada simetris, tidak nampak penggunaan otot bantu pernafasan a. Paru-paru Inspeksi : pergerakan dada sama Perkusi Palpasi : Sonor seluruh lapang pandang : SF (Stelfermitus) kanan dan kiri sama Akskultasi : Vesikuler b. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tak nampak Perkusi Palpasi : konfigurasi : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial line midle costa sternum 7. Abdomen Auskultasi : Tidak ada tambahan bunyi S3, mur mur blan gallop tidak ada Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris 46

7 Akskultasi Perkusi Palpasi : bising usus > 30 x /menit : timpani : tiadak ada nyeri tekan 8. Genital : tidak menggunakan kateter 9. Ekstremitas : Kuku bersih, turyor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk mobilitas dan keamanan semua ekstremitas baik, terpasang infus KA EN 3B 10 tetes per menit di ekstremitas atas dekstra. 10. Pengkajian pertumbuhan Klien lahir secara normal dengan berat lahir 3,7 kg, dan berat badan klien sekarang 6,8 kg. Sekarang klien berumur 5 bulan dan sudah mampu tengkurap. 11. Pengkajian Perkembangan a. Mortorik kasar dan lahus : - mampu mengangkat kepala - mampu tengkurap E. Data penunjang 1. Laboratorium darah 6 april 2010 Hemoglobin : 10,2 gr % Hematokrit : 30,4 % Leukosit Trombosit : 9,84 (10^3 UL) : 3,95 (10^3 UL) 47

8 2. Imunoserologi 6 april 2010 Salmonella typhi O Salmonella paratyphi Ad : negative : negative Salmonella paratyphi BO : 1/160 Salmonella paratyphi CO Salmonella typhi : negative : negative Salmonella paratyphi AH : 1/160 Salmonella paratyphi BH : 1/160 Salmonella paratiphy CH : 1/ Therapy a. Injeksi : - Lapixim mg - Invomit 3. 0,8 mg b. Oral : - Nifural syrup 3. ¾ sendok the - Probi 3. 1 sachet - Apialis drop 1. 1 cc - Proxion drop 3. 0,8 cc - Heptazan 3. 1/6 tablet - Sanprima 3. ¼ tablet c. Infuse : KA EN 3B 10 tetes per menit 48

9 F. Analisa Data NO Data Masalah Etiologi 1. Data Subyektif: ibu klien Defisit volume Output cairan yang mengatakan klien BAB sehari 6 x cairan berlebihan dengan konsisten cair Data Obyektif: - turgori jelek - mukosa kering - CRT > 3 detik - Pucat 2. Data Subyektif : ibu klien Hepertermi Proses inflamasi mengatakan klien panas sejak 2 hari. Data Obyektif : - Suhu : 38, 1 C - Respiratori : 22 X / menit - Nadi 96 x / menit Pasien tamapk gelisah 3. Data Subyektif : ibu klien Reaiko tinggi Intake yang tidak mengatakan klien susah minum ASI. perubahan adekuat Data Obyektif: nutrisi kurang - BB 6,8 kg, BB sebelum sakit dari kebutuhan 7 kg. - Lingkar lengan : 26 cm 49

10 G. Diagnosa Keperawatan 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi. 3. Resiko tinggi perubahan nustrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat. H. Intervensi Tanggal No. DX Tujuan dan KH Intervensi Rasional 6 april I Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda tanda 1. untuk mengetahui 2010 keperawatan selama 3 x 24 dehidrasi tingkat dehidrasi dan jam, dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah hipovolenik syok elektrolit, dengan KH : - Turger baik - CRT < 2 detik - Mukosa lembab - Tidak pucat 2. monitor intake dan output 3. Anjurkan klien untuk minum yang bnyak 4. Pertahankan cairan 2. Untuk mengetahui balance cairan 3. Untuk mengembalikan cairan yang hilang 4. Untuk parental elektrolit dengan mempertahankan cairan II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu dan 1. Untuk mengetahui keperawatan selama 3 x 24 tanda vital perubahan suhu klien 50

11 jam, panas klien diharapkan turun dengan KH : - Suhu : C - Klien tenang 2. Berikan kompres 3. Anjurkan klien banyak minim 4. Anjurkan menggunakan pakaian yang tipis 5. Kolaborasi pemberian obat penurun panas 2. Sehingga terjadi penurunan suhu 3. Untuk mengganti cairan yang hilang 4. Untuk mengurangi panas 5. Untuk menurunkan panas III Setelah dilaksanakan 1. timbang BB tiap hari 1. Untuk mengetahui tindakan keperawatan 3 x 24 jam, nutrisi terpenuhi dengan KH : - BB sesuai usia 2. arjurkan klien makan sedikit tapi sering 3. Anjurkan klien untuk terjadinya penurunan 2. Untuk memenuhi nutrisi - Nafsu makan meningkat makan dalam 3. Keadaan hangat dapat keadaan hangat 4. colaborasi meningkatkan makan 4. Untuk nafsu pemberian obat anti menghilangkan mual emetic dan vitamin 51

12 I. Implementasi No Dx Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd I Mengkaji tanda tanda S : ibu klien mengatakan klien BAB sehari dehidrasi lebih dari 3-4x dengan konsisten encer lancer O : - turgor jelek - mukosa kering - CRT > 3 detik - pucat I Menganjurkan kepada S : ibu klien mengatakan akan klien untuk banyak memberikan asi kepada klien minum ASI O : ibu lien tampak mengerti I Mempertahankan cairan S : - parenteral dengan O : Cairan infuse terpasang KA EN 3B 10 mengganti yang baru tetes per menit karena habis II Menkaji TTV klien S : ibu klien mengatakan klien panas tinggi O : - suhu : 38,1 C - RR : 32 x/menit 52

13 - nadi 96x/menit II Menganjurkan klien S : ibu mengatakan akan mengganti baju menggunakan yang tipis pakaian anaknya O : klien tampak lebih tenang II Memberikan kompres S : ibu klien mengatakan terima kasih hangat pada klien O : - kompres hangat terpasang pada kening klien III Menganjurkan untuk S : ibu klien mengatakan ya! minum ASI sedikit tapi O : ibu klien tampak mendengarkan dan sering mengerti III Menyuntik obat therapy S : - sesuai program O : - injeksi Lapixim 125 mg - Injeksi Indomit 0,8 mg III Menganjurkan klien S : ibu klien mengatakan ya untuk banyak istirahat O : - Klien tampak tertidur 53

14 Implementasi No dx Tanggal Tindakan keperawatan Respon pasien Ttd I Mengkaji tanda-tanda S : klien mengatakan BAB sehari 1-2x dehidrasi sudah tidak encer O : - turgor kulit cukup baik - mukosa lembab - CRT < 3 detik - tidak pucat I Mempertahankan cairan S ibu klien mengatakan terima kasih... parenteral dengan O : cairan infus KA EN tetes per mengganti yang baru menit II Monitor TTV klien S : ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas O : - suhu : 36,3 C - nadi 90x/ menit - RR : 22x/ menit II Menganjurkan klien untuk S : ibu klien mengatakn ya.. banyak istirahat O : klien tampak tertidur III Menyuntik obat/therapy S : klien mengatakan ya.,terima kasih. sesuai program 54

15 O : - injeksi Lapixim 125 mg - injeksi Indomit 0,8 mg III Menimbang BB klien S : - O : - BB klien 6,9 kg J. Evaluasi No Dx tanggal Catatan perkembangan ttd I S : ibu klien mengatakan klien mau minum ASI,,klien BAB 1x sehari, BAK 2x O : cairan infus sisa 100 ml - turgor cukup baik - CRT < 3 detik - mukosa lembab A : masalah teratasi karena klien tidak mengalami defisit P : a. Perawat hentikan intervensi : 1). Kaji tanda-tanda dehidrasi 2). Monitor intake dan out put b. Klien : banyak minum II S : ibu klien mengatakan klien sudah tidak panas lagi O : - suhu : 36,3 C - nadi 90x/menit 55

16 - RR : 22x/ menit A : masalah teratasi yaitu panas turun,klien tamapak tenang P :a. Perawat hentikan intervensi : 1) Monitor suhu dan tanda vital 2).Berikan kompres 3) Anjurkan klien banyak minim 4) Anjurkan menggunakan pakaian yang tipis 5) Kolaborasi pemberian obat penurun panas b. Klien : istirahat teratur III S : ibu klien mengatakan klien mau minum ASI, klien sudah tidak rewel O : - klien mau minum ASI - BB klien 6,9 kg A : masalah teratasi karena klien sudah menunjukan peningkatan BB, BB klien 6,9 kg. P : a. Perawat hentikan intervensi : colaborasi pemberian anti emetik b. Klien : istirahat teratur Nb : S : keluarga klien mengatakan nanti rencana pulang O : - A : - masalah teratasi P : discharge planning (rencana tindak lanjut buat klien ketika dirumah) 56

17 1). Anjurkan klien banyak minum 2). Anjurkan makan yang teratur 3). Anjurkan kontrol yang teratur 4). Anjurkan minum obat yang teratur 5) anjurkan jaga kesehatan 57