BAB III TINJAUAN KASUS. Lukman RS Roemani Semarang, data diperoleh dari hasil wawancara dengan

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Mei 2010 jam di Ruang Lukman RS Roemani Semarang, data diperoleh dari hasil wawancara dengan pasien, keluarga pasien dan dari data catatan medik An. R. 1. Biodata Pasien a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku/bangsa Agama : An.R : 10 tahun : Laki-Laki : Jawa : Islam Anak ke : 1 Alamat Diagnosa Medis : Semarang : Demam Typhoid Tanggal masuk : 9 Mei 2010 b. Identitas Penanggung Jawab Nama Ayah Pendidikan Ayah Pekerjaan Alamat : Tn. S : SMA : Swasta : Semarang 40

2 2. Keluhan Utama Keluhan utama klien adalah panas. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien pada tanggal 8 mei 2010 panas. Oleh keluarganya dibelikan paracetamol di Apotek. Kemudian panas tidak turun-turun. Pada tanggal 9 mei 2010, An. R dibawa ke rumah sakit Roemani dengan kondisi lemah, nyeri tekan abdomen, dan nafsu makan berkurang. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang sering dialami oleh klien adalah influenza dan biasanya sembuh sendiri, klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, klien tidak pernah menderita Thypoid, tidak ada riwayat alergi obat dan makanan, klien mengkonsumsi makanan yang ada di rumah dan makanan yang ada di sekolah. 41

3 c. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien ada yang menderita hipertensi yaitu kakek pasien. Untuk penyakit lain seperti Stroke, DM, Thypoid, asma tidak ada yang diderita keluarga klien. Genogram Keterangan: : Meninggal : Klien : Laki-laki : Perempuan : Serumah d. Riwayat Imunisasi Klien mendapat imunisasi lengkap : BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dan Campak. 42

4 4. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon) a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu di bawa ke pelayanan kesehatan misalnya dokter, Puskesmas, atau rumah sakit. b. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Metabolik Sebelum masuk rumah sakit klien makan habis 3 kali sehari, setelah masuk rumah sakit, klien makan habis 1/2 porsi sehari 3 kali. Pola minum klien sebelum masuk rumah sakit ± 6-7 gelas sehari, setelah masuk rumah sakit klien minum ± 3 gelas air putih, 2 gelas susu. c. Pola Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit, klien BAB 1 hari sekali, BAK 5-7 kali sehari. Klien belum BAB selama sejak tanggal 8 mei 2010, BAK ± 7-8 kali sehari. d. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum masuk rumah sakit klien biasa melakukan kegiatan di rumah seperti makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan dirawat di rumah sakit aktifitas klien dibantu oleh ibunya seperti makan, minum dan perawatan diri. 43

5 e. Pola Istirahat dan Tidur Semenjak sakit, sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur hanya 6 jam malam/hari, setelah masuk rumah sakit tidur 8 jam malam/hari. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien mengatakan tidak ada nyeri. g. Pola Hubungan Sosial Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dan bermain dengan teman sebayanya. Setelah masuk rumah sakit klien tidak bisa bermain dan bergaul dengan temannya. h. Pola Seksual dan Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki dan belum di sirkumsisi. i. Persepsi diri dan konsep diri 1) Persepsi diri Hal yang dipikirkan klien saat ini yaitu ingin cepat pulang agar bisa ke sekolah lagi dan berkumpul dengan teman-temanya. 2) Konsep Diri a) Identitas diri Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang anak lakilaki. 44

6 b) Peran diri Klien berperan sebagai anak yang tiap hari pergi ke sekolah. Kadang klien juga membantu membersihkan lantai rumah. c) Harga diri Klien merasa senang bila selalu mendapat prestasi di sekolah. d) Ideal diri Klien bercita-cita ingin menjadi dokter. e) Body image Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah semua bagian tubuhnya. j. Pola Mekanisme Koping Klien mengetahuai bahwa dia sakit, klien hanya bisa menangis dan diam dengan kondisinya sekarang. k. Pola Kepercayaan dan Nilai Klien mengatakan beragama Islam, dan pasien juga menjalankan kewajiban sebagai orang Islam. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : klien lemah E : 4, M : 6, V : 5 GCS : 15 b. Pemeriksaan Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingar kepala : 28 kg : 134 cm : 50 cm 45

7 Lingkar lengan Lingkar dada : 13 cm : 68 cm c. Pemeriksaan Status Gizi Berdasarkan Z-Score 1) WAZ = BB Nilai Median SD Low / SDUpp (BB thd umur) = 28 31,4 4,60 = 3,4 4,60 = - 0,739 = - 0,7 2) HAZ = TB Nilai Median SD Low / SDUpp (TB thd umur) Berat Badan Normal. = ,5 6,10 = 3,5 6,10 = - 0,574 = - 0,57 Tinggi Badan Normal 3) WHZ = BB Nilai Median SD Low / SDUpp (BB thd TB) = = 4,2 1 = - 0,238 = - 0,24 4,2 Status Gizi Normal d. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah Nadi : 90/60 mmhg : 98x/menit Suhu : 39 C RR : 20 x/menit 46

8 e. Rambut : bersih, tidak berbau f. Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan berdenyut lemah. g. Leher : tidak ada pembengkakan leher, kelenjar tiroid tidak teraba. h. Telinga : simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang mastoid tidak nyeri. i. Mata : tidak ada lesi dan bengkak pada kelopak mata, sklera putih, konjungtiva bersih, transparan. j. Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan nafas cuping hidung. k. Rongga Mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah muda tidak ada bercak putih. l. Thorak 1) Inspeksi : pernapasan diafragma, abdomen timbul dengan inspirasi 2) Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan. 3) Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru. 4) Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru. m. Abdomen 1) Inspeksi : tidak ada lesi, simetris 2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dinding abdomen tegang 47

9 3) Perkusi : suara pekak 4) Auskultasi : bising usus 3x/menit n. Ekstermitas : tangan sebelah kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, akral hangat 6. Riwayat Tumbuh Kembang a. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : 28 kg 2. Tinggi badan : 134 cm 3. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan 4. Tanggal gigi : ibu klien lupa b. Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat: 1. Berguling : 7 bulan 2. Merangkap : 9 bulan 3. Duduk : 1 tahun 4. Berdiri : 1 tahun, 2 bulan 5. Berjalan : 1 tahun 5 bulan 6. Senyum pertama pada orang : ibu klien lupa 7. Bicara pertama kali : ibu klien lupa 8. Berpakaian sendiri : 5 tahun 48

10 7. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 10 Mei 2010 Hasil Nilai normal Satuan Haemoglobin : 10,9 (12 15) gr/dl Hematokrit : 31,9 (35,00 47,00) % Trombosit : ( ) mm 3 Leukosit : ( ) mm 3 Erytosit : 5,36 (4,0-6,2) Widal S. Tphi A (+) 1/80 S. Tphi H (-) negatif S. para tiphi A (-) negatif S. para tiphi B (-) negatif S. para tiphi C (-) negatif 8. Terapi - Infus : RL 20 tetes per menit - Injeksi Ceftriaxone : 3 x 400 mg - Per oral Paracetamol kalau panas 49

11 B. Analisa Data Hari/tgl DATA MASALAH ETIOLOGI Senin, DS : Hipertermi Efek langsung dari 10 Mei Ibu klien mengatakan sirkulasi endotoksin anaknya panas sejak 3 hari pada hipotalamus yang lalu DO : - Bibir kering - Tanda-tanda vital Suhu Badan 39 ºC - Tes Widal S. Thypi: 1/80 Senin, DS : Perubahan nutrisi Anorexia / Mual, 10 Mei Ibu klien mengatakan kurang dari Muntah anaknya kurang nafsu kebutuhan makan - Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sejak tanggal 9 mei 2010 sampai sekarang dengan frekuensi 6x DO : - Makan habis 1/2 porsi - BB: 28 Kg TB: 134 cm - Hb : 10,9 gr/dl Senin, DS : Gangguan eliminasi Penurunan peristaltik 10 Mei Ibu klien mengatakan konstipasi usus anaknya belum BAB sejak tanggal 8 mei 2010 DO : - Dinding abdomen tegang - Peristaltik usus 3x/menit - suara pekak 50

12 C. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan Efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus ditandai dengan Ibu klien mengatakan anaknya panas sejak 3 hari yang lalu, bibir kering, suhu badan 39 ºC, Tes Widal S. Thypi: 1/ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anorexia / Mual, Muntah ditandai dengan, ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan, ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sejak tanggal 9 mei 2010 sampai sekarang dengan frekuensi 6x, makan habis 1/2 porsi, BB: 28 Kg, TB: 134 cm, Hb : 10,9 gr/dl. 3. Gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus ditandai dengan Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB sejak tanggal 8 mei 2010, dinding abdomen tegang, peristaltik usus 3x/menit. 51

13 D. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/ Tgl Dx Kep. Diagnosa dan Data Penunjang Rencana Intervensi Tujuan dan K.H Intervensi Rasional TTD Senin, 1 Hipertermi berhubungan Klien dapat menunjukkan 1. Observasi tanda-tanda 1. Pada pasien typhoid tanda vital dapat 10 Mei dengan infeksi kuman penurunan suhu tubuh vital meningkat secara tiba-tiba khususnya suhu 2010 salmonella, ditandai dengan: dengan kriteria: badan akibat dari proses infeksi Salmonella DS: - Bibir tidak kering dan 2. Lakukan kompres hangat 2. Membantu mengurangi demam - Ibu klien mengatakan pecah-pecah 3. Beri minum yang banyak 3. Minum yang banyak dapat membantu anaknya panas - Suhu badan normal cc/hari panas melalui proses konveksi (panas DO ºC terbuang, melalui urine dan keringat yang - Bibir kering banyak dan untuk mencegah dehidrasi. - Tanda-tanda vital SB: Anjurkan klien untuk 4. Pakaian yang tipis akan lebih mudah untuk ºC memakai pakaian tipis menyerap keringat, menghilangkan - Tes Widal S. Thypi:1/80 dan menyerap keringat hambatan pengeluaran panas lewat udara. 5. Pemberian paracetamol 5. Antipiretik berfungsi langsung ke kalau perlu dan hipotalamus untuk menurunkan panas dan ceftriaxone 400 Mg pada antibiotik dapat menghambat proses infeksi jam 09.00, 17.00,

14 Hari/ Tgl Dx Kep. Diagnosa dan Data Penunjang Rencana Intervensi Tujuan dan K.H Intervensi Rasional TTD Senin, 2 Nutrisi kurang dari kebutuhan Klien dapat menunjukkan 1. Kaji pola dan nafsu 1. Mengetahui pola dan kebiasaan makan 10 Mei tubuh berhubungan dengan kebutuhan nutrisi makan klien klien dapat menentukan intervensi 2010 mual dan muntah, ditandai terpenuhi dengan kriteria: selanjutnya dengan: - Nafsu makan baik 2. Anjurkan klien untuk 2. Makan dalam porsi yang kecil dan sering DS - Porsi makan dihabiskan makan dalam porsi kecil dapat memulihkan nafsu makan dan - Ibu klien mengatakan - Tidak ada mual dan tapi sering memenuhi kebutuhan nutrisi secara anaknya kurang nafsu muntah bertahap. makan - Lidah bersih 3. Anjurkan klien untuk 3. Memberi rasa segar dan bertujuan untuk - Ibu klien mengatakan melakukan perawatan menjaga kebersihan sehingga timbul anaknya mual dan muntah mulut sebelum dan keinginan untuk makan sejak tanggal 8 mei 2010 sesudah makan sampai sekarang dengan 4. Dorong tirah baring dan 4. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk frekuensi 6x atau pembatasan aktivitas mencegah penurunan kalori dan simpanan - Klien mengatakan perasaan selama fase sakit akut energi. tidak enak pada bagian perut DO - Porsi makan tidak dihabiskan - BB: 28 Kg TB: 134 cm 53

15 Hari/ Tgl Dx Kep. Diagnosa dan Data Penunjang Rencana Intervensi Tujuan dan K.H Intervensi Rasional TTD Senin, 3 Perubahan pola eliminasi Klien dapat menunjukkan 1. Kaji pola eliminasi klien 1. Perubahan pola eliminasi BAB klien terjadi 10 Mei BAB : konstipasi berhubungan pola eliminasi klien karena adanya penurunan mortalitas usus 2010 penurunan peristaltik usus, normal dengan kriteria: sehingga feses mengeras. ditandai dengan: - BAB lancar/normal 2. Beri banyak minum cair 2. Air hangat dapat merangsang peristaltik DS: - Konsistensi feses lunak hangat usus - Ibu klien mengatakan - Dinding abdomen baik 3. Anjurkan klien untuk 3. Makanan yang berserat akan cepat anaknya belum BAB sejak - Peristaltik usus normal makan makanan yang melewati colon sehingga feses berjalan 8 mei 2010 (6-12 x/menit) berserat lancer DO: - Dinding abdomen tegang - Peristaltik usus 3x/m 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat pencahar 4. Obat itu untuk melunakkan feses yang keras sehingga pasien dapat defekasi dengan mudah. 54

16 E. Implementasi Keperawatan Hari/Tgl, jam Senin, 10 Mei 2010 Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Selasa, 11 Mei 2010 Jam Jam Jam No Dx 1 1& &2 Implementasi Respon TTD Mengobservasi keadaan umum S : Ibu klien mengatakan klien, mengukur tanda-tanda vital An. R panas sejak 8 mei 2010, mual, muntah, tidak nafsu makan O : klien tampak lemah, suhu badan 39 0 C, RR 20x/menit Memberikan injeksi Ceftriaxone S : Klien mau disuntik melalui selang infus O : obat masuk, klien tidak alergi Mengukur TTV S : - O : Suhu badan 38 0 C, RR 24x/menit, Nadi 88x/menit, Memberikan kompres hangat S : klien mau dikompres O : kompres dilakukan Mengukur suhu badan S : klien terlihat tenang O : suhu badan 37 0 C Memberikan diit siang dan S : klien mau makan memotifasi klien untuk O : makan habis ½ porsi menghabiskan porsi makan yang disediakan Menganjurkan klien untuk S : klien mau istirahat istirahat O : klien istirahat Mengobservasi keadaan umum S : ibu mengatakan An. R klien sudah 3 hari tidak BAB O : suara pekak, perut teraba keras, peristaltik usus 3x/menit Menimbang berat badan An. R S : klien mau ditimbang O : BB 28 kg Memberikan injeksi ceftriaxone S : Klien mau disuntik melalui selang infus O : obat masuk, klien tidak alergi 55

17 Hari/Tgl, jam Jam Jam Jam Jam Jam Rabu, 13 Mei 2010 Jam Jam Jam Jam No Dx &2 2 3 Implementasi Respon TTD Mengukur TTV S : - O : Suhu badan 37,5 0 C, RR 20x/menit, Nadi 72x/menit, Memasukkan dulcolax supp S : klien menangis O : dulcolax masuk Mengobservasi keadaan umum S : klien mengatakan sudah setelah diberikan dulcolax bisa BAB O : BAB lunak Memberikan diit siang dan S : klien mau makan memotifasi klien untuk O : makan dihabiskan menghabiskan porsi makan yang disediakan Menganjurkan klien untuk S : klien mau istirahat istirahat O : klien istirahat Mengukur TTV S : - O : Suhu badan 36,5 0 C, RR 24x/menit, Nadi 88x/menit, Memberikan injeksi Ceftriaxone S : Klien mau disuntik melalui selang infus O : obat masuk, klien tidak alergi Memberikan diit malam dan S : klien mau makan memotifasi klien untuk O : makan dihabiskan menghabiskan porsi makan yang disediakan Menganjurkan klien untuk S : klien mau istirahat istirahat O : klien istirahat 56

18 F. Evaluasi Keperawatan Hari/Tanggal No. Dx Evaluasi TTD Senin, Dx. 1 S : Ibu klien mengatakan anaknya panas 10 Mei 2010 O : Bibir kering suhu badan 37 ºC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Observasi tanda-tanda vital Dx. 2 S : Ibu klien mengatakan anaknya malas makan Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah O : Porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji pola dan nafsu makan klien - Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering - Anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan Selasa, 11 Mei 2010 Dx. 1 S : Ibu klien mengatakan anaknya panas O : Bibir kering Suhu badan 37,5 0 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Observasi tanda-tanda vital Dx. 2 S : Klien sudah mau makan O : Porsi makan dihabiskan A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi - Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi sering Dx. 3 S : Klien mengatakan sudah BAB O : Klien terlihat ke kamar mandi A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji pola eliminasi klien - Beri banyak minum cair hangat - Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat 57

19 Hari/Tanggal No. Dx Evaluasi TTD Rabu, 13 Mei 2010 Dx. 1 S : Ibu klien mengatakan panas anaknya sudah menurun O : Bibir lembab dan tidak pecah-pecah SB 37,5 ºC A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi - Observasi tanda-tanda vital Dx. 2 S : An. R mau makan O : Porsi makan dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi sering Dx. 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah BAB 1x O : Dinding abdomen tidak tegang Peristaltic usus 10 x/menit A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji pola eliminasi klien - Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat 58