BAB III TINJAUAN KASUS. Tn.Y dengan Post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal hari ke II di Ruang Umar

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini penulis akan memaparkan Asuhan keperawatan pada klien Tn.Y dengan Post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal hari ke II di Ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang. Adapun data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien keluarga dan perawat, selain itu juga data dari catatan keperawatan, catatan medis, hasil pemeriksaan diagnostik maupun observasi langsung dengan klien yang dilakukan pada tanggal maret 2011 dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implentasi dan evaluasi. A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 14 Maret 2011dengan hasil : 1. Biodata Nama Umur Jenis Kelamin Suku / Bangsa Agama Status Alamat Diagnosa medis : Tn. Y : 40 th : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Islam : Menikah : Jl. Wolter monginsidi RT 1/RW 8, Semarang : Post ORIF Fraktur Femur Dextra 1/3 Distal 27

2 Tgl masuk : 11 Maret 2011 No register : Identitas Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin : Ny. N : 37 th : Perempuan Hubungan dengan pasien : Istri 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Nyeri pada paha kanan bila saat bergerak atau bergeser. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Roemani Semarang dengan fraktur femur dextra 1/3 distal karena pasien mengalami kecelakaan motor, sebelum dibawa ke Rumah Sakit Roemani Semarang, 3 hari yang lalu sudah menjalani perawatan di sebuah pengobatan tradisional, saat ini pasien mengeluh nyeri pada paha kanan bila saat bergerak atau bergeser dan pasien mengalami mual tapi tidak muntah. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien sebelumnya belum pernah masuk Rumah Sakit, pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat patah tulang (Fraktur). 28

3 d. Riwayat Kesehatan Keluarga Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti: DM, Osteomilitis, Hipertensi, ataupun penyakit menular lainnya. Dalam keluarag juga belum ada yang mengalami sakit seperti klien. 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan, dokter praktek terdekat, dan Rumah Sakit. b. Pola Nutrisi Metabolik Sebelum dirawat di Rumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien tidak memiliki gangguan. Pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi dengan lauk daging, tahu, tempe, sayur tumis kacang panjang dan minum air putih ± 7 8 gelas/hari. Selama dirawat di Rumah Sakit kebutuhan nutrisi dan metabolik pasien memiliki gangguan, pasien makan 3 kali sehari tetapi hanya 2 3 sendok makan saja, dengan komposisi bubur, lauk, sayur, dan minum 6 gelas/hari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien BAB 1 kali dalam sehari dengan konsistensi padat, bau khas, dan eliminasi BAB 4-6 kali dalam sehari berwarna kuning jernih, selama dirawat di rumah sakit klien BAB 1 kali dalam 2 hari dan BAK lewat kateter. 29

4 d. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit klien rajin bekerja dan kegiatan sehari-harinya dapat dilakukan dengan sendiri, Selama sakit di Rumah Sakit klien tidak mampu beraktivitas dengan bebas karena adanya fraktur femur pada kaki kanan dan timbul nyeri saat bergerak, yang membatasi aktifitas klien sehingga kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat. e. Pola Istirahat dan tidur Sebelum sakit klien tidur 8-9 jam pada malam hari, pada siang hari jarang tidur. Selama dirawat di Rumah Sakit klien tidur 7-8 jam pada malam hari dan siang hari tidur 2-3 jam. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, maupun sensasi peraba. Klien juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan maupun alat bantu penglihatan. Persepsi klien terhadap nyeri dengan karakteristik: P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan dipaha kanan S : skala nyeri 5 T : nyeri hilang timbul 30

5 g. Pola Konsep Diri 1) Identitas Diri Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh. 2) Peran Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai buruh dan berperan sebagai kepala rumah tangga, selama sakit klien tidak mampu menjalankan peran sebagaiman mestinya. 3) Body Image Pasien sangat menyukai anggota tubuhnya, selama sakit pasien mengganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang dapat dialami oleh siapa saja. 4) Harga Diri Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan harga diri. Pasien selalu tegar menghadapinya. h. Pola Hubungan pasien dengan orang lain Sebelum sakit hubungan dengan keluarga, tetangga dan temannya baik. Selama sakit di Rumah Sakit hubungan klien dengan keluarganya, saudaranya dan petugas kesehatan juga baik. i. Pola Seksual Pasien berumur 40 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. 31

6 j. Pola Mekanisme Koping Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri, namun harus dibantu oleh keluarga. Dalam menghadapi suatu masalah pasien biasa berbicara kepada istri. Dalam menghadapi masalahnya sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh Dokter maupun Perawat. k. Pola Nilai kepercayaan dan Keyakinan Menurut pasien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum sakit pasien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah pasien sakit pasien tidak melakukan solat dan hanya berdo a supaya sakitnya cepat sembuh. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Lemah. b. Tingkat Kesadaran : composmentis. c. TTV : TD : 110/80 mmhg. Suhu : 36,5 C. Nadi : 92 x/menit. RR : 24 x/menit. 32

7 d. Pengukuran antopometri Sebelum sakit, berat badan klien 51 kg dan tinggi badan 165 cm dan setelah post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal, berat badan 50,2 kg,tinggi badan 165 cm, lingkar lengan atas 28 cm. e. Kepala : bentuk mesocepal, rambut pendek hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih. f. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik. g. Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung. h. Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu dengar. i. Mulut : mukosa bibir kering, mulut cukup bersih, gigi masih lengkap. j. Leher : tidak terpasang trakeostomi, vena jugularis tidak menonjol, tidak ada pembesaran tiroid. k. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris. : vocal fremitus kanan dan kiri getarannya sama. : sonor seluruh lapisan paru-paru. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan. l. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : perut datar. : tidak teraba pembesaran hepar dan tidak ada nyeri tekan. : terdengar suara timpani. Auskultasi : bising usus 20 kali/menit. 33

8 m. Ekstremitas Atas : tangan kanan terpasang infuse RL (Ringer Laktat) 20 tetes per menit dan tidak terdapat edema. Bawah : kaki kanan, tepatnya di bagian paha terdapat luka post ORIF fraktur femur 1/3 distal hari ke II, dengan panjang luka 15 cm dengan 10 jahitan vertikal. n. Genital : terpasang DC, tertampung urin 200 cc pada urin bag. o. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit elastis. 34

9 5. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen pada tanggal 11 maret 2011 a. Hematologi Darah rutin Hasil Satuan Normal HB 11,6 g/dl 12,0-16,0 Lekosit 13,100 / mm Trombosit / mm b. Hematokrit 42, o Hitung jenis Eosonofil Basofil N. segmen Limfosit Monosit Hasil 1,5 0, ,0 6,5 Unit Nilai rujukan n t g e n LED 2,0 mm/jam 0-20 Erit rosit 4,80 juta/ul 3,6-5,8 F MCV 8,7 dl e MCH 29 pg m MCHC u r 1) Stuktur trabekula tulang normal 2) Tak tampak lesi litik atau sklerotik ditulang 3) Tak tampak dislokasi sendi. Kesan : Fraktur femur dextra 1/3 distal. 35

10 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 maret 2011 a. Hematologi Darah rutin Hasil Satuan Normal HB 13,2 g/dl 12,0-16,0 Lekosit 7,300 / mm Terapi Trombosit / mm yang Hematokrit 42, diberikan Hitung jenis Hasil Unit Nilai rujukan Eosonofil 1,5 0-5 Basofil 0,6 0-2 N. segmen Limfosit 24, Monosit 6,8 2-8 LED 2,0 mm/jam 0-20 Erit rosit 4,70 juta/ul 3,6-5,8 MCV 8,7 dl MCH 32 pg MCHC Parenteral Per Oral Infus RL 20 tpm Ceftriaxone 2 x 1 gr Mefinal 3 x 250 mg. Nutriflam 3 x 250 mg. Ketorolac 3 x 30 mg Ondansetron 2 x 8 mg 36

11 B. Analisa Data Hari/Tanggal Jam 14/03/ WIB N o. D X Data Fokus Problem Etiologi 1 DS= klien mengatakan dua hari yang Perluasan meningkatnya lalu dioperasi dan paha infeksi kerentanan kanan terasa nyeri dan panas sekunder terhadap DO= mikroorganisme - pasien bedres diatas tempat tidur 37

12 - ada luka post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal sepanjang 15 cm dengan 10 jahitan - terdapat pus pada luka post ORIF fraktur femur 1/3distal - leukosit /mm 3 DS= klien mengatakan pada saat bergerak paha kanan terasa nyeri 14/03/ WIB 2 DO= - terdapat luka post ORIF fraktur Gangguan Diskontuinitas jaringan femur dextra 1/3 distal mobilitas sepanjang 15 cm dengan 10 fisik jahitan - aktivitas klien sehari-hari dibantu keluarga dan perawat - klien bedrest diatas tempat tidur - ekspresi wajah kesakitan P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan di paha kanan S : skala nyeri 5 T : nyeri hilang timbul DS= klien mengatakan hanya makan 38

13 2-3 sendok, masih mual dan klien mengatakan tidak nafsu makan DO= 14/03/ WIB 3 - klien hanya makan 2-3sendok - terlihat makanan masih tersisa 3/4 Resiko Anoreksia porsi nutrisi - BB : 50,2 kg kurang dari - LLA : 28 cm kebutuhant - TB : 165 cm ubuh 39

14 C. Pathways Kasus Kecelakaan Trauma eksternal > dari kekuatan tulang Tulang tak mampu menahan trauma Fraktur Anestesi Fiksasi interna Trauma jaringan Peristaltik ORIF Luka terbuka Nafsu makan Trauma jaringan Jalan masuk organisme Resiko nutrisi kurang dari Nyeri Gangguan mobilitas fisik Perluasan 40

15 kebutuhan tubuh infeksi sekunder D. Diagnosa Keperawatan 1. Perluasan infeksi sekunder berhubungan dengan meningkatnya kerentanan terhadap mikroorganisme. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan diskontuinitas jaringan. 3. Resiko nutrisi kurang dari kebetuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia 41

16 E. Intervensi Keperawatan Tanggal/ Jam 14/3/ WIB No. Tujuan dan DX Kriteria Hasil 1. Setelah dilakukan tindakan Intervensi Rasional TTD 1.Cuci tangan 1.Mengurangi sebelum dan kontaminasi silang keperawatan selama 3x24 jam, sesudah walaupun aktivitas diharapkan infeksi menggunakan sudah tidak terjadi sarung tangan dengan Kriteria steril 2.Untuk mencegah Hasil : 2.Perawatan luka terjadinya infeksi -tidak ada tanda dan gejala infeksi secara steril dan prosedur aseptik atau meminimalkan -leukosit dalam kontaminasi dari 42

17 batas normal luar 3.Leukositosis biasanya terjadi 3.Analisa hasil pada proses pemeriksaan hasil labolatorium 4.Mengelola infeksi 4.untuk mematikan bakteri dengan tim medis atau kuman dalam pemberian penyebab infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan ceftriaxone 2x1 gr 1.Kaji kemampuan mobilitas klien 1.Untuk mengetahui seberapa 14/03/ WIB 2 selama 3x24 jam pasien mampu 2.Bantu dan kemampuan mobilitas klien melakukan dorong dalam 2.Meningkatkan mobilisasi pada perawatan diri kekuatan otot dan ekstermitas yang pasien sirkulasi tidak mengalami 3.Mengubah fraktur, posisi secara 3.Mencegah Kriteria Hasil : periodik sesuai terjadinya luka - pasien mampu dengan keadaan dekubitus atau menunjukan pasien komplikasi kulit teknik yang 4.Dorong atau mampu pertahankan 4.Mempertahanka 43

18 melakukan asupan cairan n hidrasi yang aktivitas adekuat dan ml/hari. mencegah 5.Berikan diit konstipasi tinggi kalsium dan tinggi protein 5.Kalsium protein dan yang 1.Mengkaji cukup untuk diperlukan proses Setelah dilakukan tindakan kemampuan klien untuk penyembuhan 1.Mengetahui keperawatan mendapatkan status nutrisi selama 3x24 jam, nutrisi yang pasien 14/3/ WIB 3 diharapkan kebutuhan nutrisi dibutuhkan 2.Berikan pasien terpenuhi makanan sedikit dan mampu tapi dengan porsi 2.Meningkatkan menghabiskan sering nafsu makan makanan yang 3.Anjurkan klien pasien disediakan untuk melakukan Kriteria Hasil : kebersihan mulut 3.Mulut yang - Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Klien mampu menghabiskan sebelum makan 4.Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat bersih meningkatkan nafsu makan 4.Meningkatkan makanan sesuai motivasi pasien 44

19 porsi yang untuk disediakan atau 5.Diskusikan menghabiskan diit yang dibutuhkan tentang makanan makanan sesuai -Klien tidak kesukaan atau program mengalami mual makanan yang 5.Melibatkan dan muntah tidak disukai dan pasien dalam jadwal makan perencanaan, yang disukai memampukan pasien memiliki 6.mengukur berat rasa kontrol dan badan mendorong makan 6.menfetahui untuk setiap perubahan yang terjadi 45

20 F. Implementasi Tanggal/jam No. DX Implementasi Respon TTD 14/03/ Mengubah posisi S= klien mengatakan tubuhnya WIB pasien secara rasanya lebih enak dan periodik nyaman O = pasien miring ke kanan diatas tempat tidur WIB 1 mengukur tanda- S= tanda vital O= TD : 130/90 mmhg N : 84 kali/menit S : 37,8 O C RR: 22 kali/ menit WIB 3 memotivasi klien S= klien mengatakan makan 7- untuk makan sedikit tapi sering 8 sendok O= terlihat makanan masih tersisa 1/4 porsi WIB 1 memberikan obat S= klien mengatakan nyeri saat di antibiotik suntik ceftriaxone 1 gr lewat IV O= ekspresi wajah klien kesakitan dan obat 46

21 ceftriaxone 1gr tampak masuk melalui IV 15/03/ mengkaji keadaan S= O8.15 WIB luka post ORIF O= terdapat luka post ORIF fraktur femur dextra fraktur femur 1/3 distal 1/3 distal dengan panjang luka 15 cm dan terdapat 10 jahitan. S= klien mengatakan perih dan WIB 1 melakukan nyeri saat di ganti balut perawatan luka post O= ekspresi wajah kesakitan saat ORIF klien dengan di ganti balut teknik steril memotivasi pasien S= pasien mengatakan tidak nafsu WIB 3 untuk makan siang makan dan terasa mual O= terlihat makanan hanya habis 1/2 porsi S= pasien mengatakan nyeri saat memberikan obat di suntik WIB 3 anti emesis O= obat ondansentron 8 mg ondansentron 8 mg lewat IV masuk lewat IV S = klien mengatakan bersedia di mengukur berat timbang berat badannya dan WIB 3 badan, lingkar diukur tinggi badannya lengan atas dan O = - BB : 50,5 kg tinggi badan - LLA : 28,2 cm 47

22 - TB : 165 cm S= klien mengatakan segar setelah bergosok gigi membantu pasien O= gigi dan mulut Bersih 16/03/ dalam personal S= klien mengatakan badannya WIB hygiene gosok gigi menyibin klien segar O= klien terlihat segar dan WIB 2 nyaman S= klien mengatakan nafsu makan meningkat, tidak mual dan memotivasi klien muntah lagi WIB 3 untuk makan dalam O= klien terlihat sedang makan keadaan makanan dan makanan habis 1 porsi masih hangat G. Evaluasi 48

23 Tanggal/jam No. Catatan Perkembangan TTD Dx 17/03/ S= klien mengatakan 4 hari yang lalu dioperasi WIB dan paha kanan sudah tidak terasa nyeri dan panas lagi O=luka post ORIF fraktur femur dextra 1/3 distal WIB 2 bersih dan sudah kering, tidak ada pust, tidak ada tanda-tanda infeksi dan leukosit / mm 3 A= masalah teratasi P= pertahankan intervensi S= klien mengatakan paha kanannya masih nyeri saat untuk bergerak O=- kebutuhan aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat - klien masih bedrest diatas tempat tidur P : nyeri dirasakan saat bergeser atau bergerak Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan di paha kanan S : skala nyeri 3 T : nyeri hilang timbul A= masalah belum teratasi P= lanjutkan intervensi - bantu dan dorong dalam perawatan diri pasien - mengubah posisi secara periodik sesuai keadaan pasien 49

24 S= klien mengatakan nafsu makan meningkat, tidak mual lagi dan mampu menghabiskan 1 porsi makanan WIB 3 O= 1 porsi makana habis BB : 50,7 kg LLA : 28,4 cm TB : 165 cm A= masalah teratasi P= pertahankan intervensi 50