BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Dilakukan pada tanggal : 13 Juni Biodata a. Identitas Klien Nama Jenis kelamin Umur Alamat : An. M : Laki-laki : 2 Tahun 10 bulan : Tandang 07/10 Semarang No. Register : Diagnosa Medis Bangsal : Kejang demam : Luqman b. Identitas Penanggung Jawab Nama Jenis kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : Tn. M : Laki-laki : 32 tahun : Islam : Swasta : Tandang 07/10 Semarang Hubungan dengan pasien : Ayah kandung 30

2 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Suhu tubuh klien panas. b. Riwayat penyakit sekarang Pada tanggal 9 Juni 2011 pasien datang dengan keluhan panas dan di kulit timbul bercak kemerahan pada jam WIB, dokter menyarankan pasien untuk opnam tetapi menolak. Keesokan hari pasien kejang ± selama 1 menit. Setelah tim medis kembali menyarankan untuk opnam akhirnya pasien setuju dan mondok diruang luqman RS Roemani Semarang. c. Riwayat penyakit dahulu Menurut keterangan keluarga, pasien pernah menderita penyakit kejang seperti ini pada umur 10 bulan dan mondok di RS Roemani selama 4 hari. 1) Riwayat kehamilan dan persalinan - Prenatal Selama hamil ibu tak pernah menderita penyakit yang berarti, selama hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dan telah mendapatkan suntikan TT dua kali. Pasien merupakan anak pertama. - Natal Klien dilahirkan di rumah dengan pertolongan bidan pada umur kehamilan 9 bulan secara spontan. 31

3 - Post natal Pada waktu lahir keadaan tubuh normal, tidak ada kelainan. 2) Riwayat imunisasi Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap antara lain : - Usia 1 bulan : BCG - Usia 2,3 bulan : Hepatitis, BI, BII, BIII, Polio I, II dan DPT I, II - Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III - Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak d. Riwayat alergi Anak tidak mempunyai riwayat alergi. e. Riwayat tumbuh kembang Pasien hanya bisa miring ke kanan dan ke kiri pada umur 4 bulan, tengkurap umur 5 bulan, gigi mula tumbuh umur 7 bulan, pada umur 10 bulan anak dapat duduk sendiri, tetapi sebelumnya harus dibantu. Umur 12 bulan anak mulai belajar berjalan dan umur 18 bulan sudah dapat mengucapkan beberapa kata dan berbicara dengan dimengerti. Anak mulai diajarkan toilet training. f. Riwayat keluarga Menurut ibu, suami dan keempat saudara suaminya pernah mengalami penyakit kejang saat demam tinggi. 32

4 3. Pola kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Pasien adalah anak pertama, status kesehatan anak sejak lahir seketika baik dan tindakan orang tua dalam menanggulangi penyakit adalah memeriksakan anaknya ke Puskesmas atau dokter praktek guna mendapatkan pengobatan. b. Pola nutrisi metabolik 1) Suhu tubuh Pada tanggal 10 Juni 2011 suhu tubuh 40,2 0 C. Sedangkan pada waktu pengkajian pada jam WIB tanggal 13 Juni 2011 suhu tubuh pasien 38,1 0 C 2) Nutrisi - Status nutrisi Rambut hitam, bersih mengkilat, kulit tidak ada lesi, konjungtiva tidak anemis, berat badan 23 kg penampilan gemuk, gerakan otot dan tulang baik. - Makanan dan cairan Kebiasaan makan di rumah sebelum sakit, menurut ibunya biasa, tidak ada masalah. selama di rumah sakit pasien belum mau makan. Sebelum sakit pasien minum ± 4-5 gelas air putih dan susu formula. Selama di rumah sakit cuma minum susu formula 1200 cc ± pemasukan cairan dari infus RL 138 cc/jam. 33

5 c. Pola Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit BAB lancar 1x sehari, dengan konsisten lembek, BAK sedikit dan sering, lancar. Setelah masuk rumah sakit BAB sudah 1x. BAB baru sekali warna kuning. d. Pola Aktivitas Sebelum sakit aktivitas klien lebih banyak di rumah bermain sendiri dengan mainannya. Pasien sering diajak jalan-jalan oleh orang tuanya. Selama sakit klien di tempat tidur, oleh karena terpasang infus di tangan kirinya. Kebersihan diri sebelum sakit, mandi 2x sehari dengan air hangat, selama sakit pasien tampak bersih karena ibu senantiasa merawat klien. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum masuk rumah sakit pasien tidur ± 9-10 jam sehari, pada waktu siang dan malam. Setelah masuk rumah sakit pasien tidur 6-7 jam sehari pada waktu siang dan malam dan sering terbangun karena lingkungan terlalu bising. f. Pola Kognitif Pasien dapat berkomunikasi, mendengar, mengamati suatu obyek dengan baik, anak sudah mampu mengucapkan beberapa kata pendek seperti mama, maem, mimik. 34

6 g. Pola persepsi diri Di rumah anak mau/mudah diajak oleh anggota keluarga yang lain, selama dirawat di rumah sakit anak menunjukkan sikap cukup kooperatif dan terkadang rewel. h. Pola Psikososial Orang yang paling berperan dalam keluarga adalah ayah, pasien merupakan anak pertama, pasien selama di rumah sakit selalu ditunggui ibunya. i. Pola Seksual dan Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan pada alat kelamin luarnya. j. Pola Koping dan Toleransi Stres Pasien terkadang rewel dan tampak gelisah, koping pasien terhadap dampak hospitalisasi yaitu ingin selalu ditunggui oleh kedua orang tuanya terutama ibunya. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Keluarga beragama Islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu orang tua menginginkan anaknya menjadi anak yang sholeh. 4. Pemeriksaan Fisik KU : baik Kesadaran : Composmentis TTV : N : 120 x/menit RR : 24 x/menit 35

7 S : 38,1 0 C Antropometri : BB : 23 kg TB : 98 cm LILA : 22 cm LK LD : 51 cm : 69 cm Kepala : Mesochepal Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Hidung : Tidak ada deviasi sputum, tidak ada cuping Telinga : Tidak ada serumen, pendengaran baik Mulut : Tidak ada sianosis Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Dada : I : Simetris, tidak ada dyspnea Pa : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan Pe : Tidak ada fibrasi, konfigurasi normal A : Bunyi nafas tidak ada gallap Abdomen : I : Simetris, datar, supel A : Bising usus normal Pa : Tidak ada nyeri tekan Pe : Bunyi tympani 36

8 Genital : Tak ada keluhan Extremitas : Tangan kanan terpasang infuse RL 138 cc/jam, oedema tidak ada, akral hangat, tidak ada sianosis, turgor baik, kuku pendek dan bersih. 4. Data Penunjang a. Laboratorium Hematologi tanggal 10 Juni 2011 Darah Rutin Hemoglobin 12,2 gr/dl (11,5 16) Leukosit /mm 3 ( ) Trombosit /mm 3 ( ) Hematokrit 37,2 % (34 40) b. Kimia klinik tanggal 10 juni 2011 GDS 112 mg/dl (80 150) Kalium 3,5 mmol/l (3.5 5,3) Natrium 133 mmol/l ( ) Klorida 106 mmol/l (95 108) Kalsium 7,6 mg/dl (9,5 11,4) c. Laboratorium Hematologi tanggal 12 Juni 2011 Darah Rutin Hemoglobin 13,6 gr/dl (11,5 16) Leukosit /mm 3 ( ) Trombosit /mm 3 ( ) 37

9 Hematokrit 41,1 % (34 40) Eritrosit 4,95 jt/ul (3,95 5,26) d. Laboratorium Hematologi tanggal 13 Juni 2011 Darah Rutin Hemoglobin 13,5 gr/dl (11,5 16) Leukosit /mm 3 ( ) Trombosit /mm 3 ( ) Hematokrit 40,8 % (34 40) Eritrosit 4,91 jt/ul (3,95 5,26) e. Laboratorium Hematologi tanggal 14 Juni 2011 Darah Rutin Hemoglobin 13,2 gr/dl (11,5 16) Leukosit /mm 3 ( ) Trombosit /mm 3 ( ) Hematokrit 41,2 % (34 40) Eritrosit 4,91 jt/ul (3,95 5,26) f. Terapi 1) Tanggal 13 Juni Infus : RL 138 cc/jam - Injeksi : Somerol 2 x 50 mg Cimetidin 3 x 100 mg Cefotaxim 3 x 500 mg 38

10 - Peroral : Diazepam Paracetamol syr 1 x 3 mg 3 x 1 cth / bila panas h. Diet : bubur B. Pengelompokan Data No Tanggal Data Fokus TT 1 13/6/2011 DS : - Ibu mengatakan suhu badan An. M panas - Ibu mengatakan An. M tidak mau makan - Ibu mengatakan BB An. M sebelum sakit 24 kg - Ibu mengatakan takut kalau sewaktu-waktu An. M terjadi kejang - Keluarga mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya DO : - Suhu : 38,1 0 C - Nadi : 120 x/menit - RR : 24 x/menit - BB : 23 kg - TB : 98 cm - Saat dipalpasi dahi terasa hangat - Ibu tampak senantiasa mengawasi dan menjaga An. M - Ekspresi keluarga sedih dan tampak khawatir - An. M terpasang infus RL 138 cc/jam 39

11 - Terapi : Cimetidin 3 x 100 mg, Cefotaxim 3 x 500 mg ; Peroral : Diazepam 1 x 3 mg, Paracetamol syr 3 x 1 cth / bila panas C. Analisa Data Data (DS & DO) Masalah Penyebab 1. DS : Ibu mengatakan suhu badan An. M panas DO : - Suhu : 38,1 0 C - Nadi : 120 x/menit - RR : 24 x/menit Hipertermi Proses peradangan 2. DS : Ibu mengatakan takut kalau sewaktu-waktu An. M terjadi kejang DO : - Suhu 38,1 0 C - Ibu tampak mengawasi dan menjaga An. M Resiko kejang ulang terjadi Hipertermi 3. DS : Resiko kurang Anoreksia - Ibu mengatakan An. M nutrisi tidak mau makan - Ibu mengatakan BB An. M sebelum sakit 24 kg 40

12 DO : - BB : 23 kg - TB : 98 cm 4. DS : Keluarga mengatakan kurang tahu tentang penyakit DO : Ibu tampak bingung saat ditanya seputar penyakit Kurang pengetahuan keluarga Kurangnya informasi D. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan 2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi 3. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia 4. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi 41

13 E. Nursing Care Plan (NCP), Implementasi dan Evaluasi 1. Nursing Care Plan (NCP) No Tujuan dan Dx Kriteria Hasil 1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan hipertermi tidak terjadi Kriteria Hasil : Suhu tubuh normal ( 36 0 C 37 0 C), klien bebas dari demam Rencana Keperawatan a. Beri kompres hangat b. Beri dan anjurkan klien banyak minum c. Anjurkan klien istirahat dengan tirah d. Anjurkan klien untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat e. Ciptakan suasana yang nyaman (atur ventilasi) f. Awasi suhu tubuh Rasional a. Dapat membantu mengurangi demam b. Semakin banyak minum akan dapat membantu menurunkan demam c. Istirahat yang baik akan dapat sedikit membantu penyembuhan d. Pakaian yang tipis akan memudahkan sirkulasi dalam dan luar tubuh e. Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal f. Suhu tubuh 38,9 0 C - 41,1 o C menunjukkan proses penyakit infeksius akut, pada demam dapat membantu dalam 42

14 g. Beri antibiotik cefotaksim 3x500 mg diagnosis g. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel sel yang terinfeksi. 2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan resiko kejang ulang tidak terjadi Kriteria Hasil : - Tidak terjadi serangan kejang a. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat b. Berikan kompres hangat c. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) d. Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam a. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat b. perpindahan panas secara konduksi c. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat d. Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan 43

15 ulang dilakukan - Suhu 36 e. Batasi aktivitas e. aktivitas dapat 37,5 0 C selama anak meningkatkan panas metabolisme dan meningkatkan panas f. Berikan anti f. Menurunkan panas piretik pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis 3 Tujuan : a. Identifikasi a. Pilihan intervensi Setelah faktor penyebab tergantung pada dilakukan anoreksia penyebab masalah tindakan keperawatan selama 2 x 24 b. Auskultasi bunyi usus b. Bunyi usus mungkin menurun atau tidak ada bila proses jam diharapkan infeksi berat atau resiko kurang memanjang. Distensi nutrisi tidak abdomen terjadi terjadi sebagai akibat Kriteria Hasil : menelan udara menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahank c. Pertahankan atau tingkatkan kebersihan oral c. Kondisi mulut yang baik dapat higien meningkatkan nafsu makan an atau meningkatkan berat badan d. Berikan porsi kecil tapi sering d. tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali 44

16 4 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pengetahuan keluarga bertambah tantang penyakit anaknya Kriteria Hasil : - Keluarga mengerti proses penyakit kejang demam - Keluarga kooperatif - Keluarga berperan serta dalam proses perawatan klien a. Kaji tingkat pendidikan klien/keluarga b. Kaji tingkat pengetahuan keluarga c. Lakukan pendidikan kesehatan tentang kejang demam pada keluarga klien d. Beri kesempatan keluarga untuk bertanya e. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan pada klien a. Mempengaruhi proses terhadap penerimaan materi pengetahuan b. Menentukan pilihan intervensi yang tepat dalam penyampaian c. Memberikan informasi yang adekuat, meningkatkan peran serta keluarga dalam perawatan klien d. Mengetahui sejauh mana intervensi berhasil dilakukan e. Masalah kesehatan kesehatan pada anak melibatkan peranan orang tua mempersiapkan perawatan klien ketika dirumah 45

17 2. Implementasi a. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan Tanggal / Jam Senin, 13/6/ Implementasi Respon TT - Mengukur tandatanda S : - vital O : - N: 120 x/menit - RR : 24 x/menit - S : 38,1 0 C - Menganjurkan S : ibu mengatakan kien klien untuk banyak suka minum susu minum formula O : klien minum susu 5-6 gelas susu sehari - Memberikan obat S : - antipiretik O : obat masuk meleui - menganjurkan oral keluarga agar klien S : ibu mengatakan memakai pakaian mengerti apa yang tipis yang mudah dimaksud perawat menyerap keringat O : - - Memberikn kompres hangat S : ibu mengatakan tampak lebih nyaman seteah dikompres O : kien tampak rilek 46

18 Selasa, 14/6/ Memberikan kompres hangat - Menganjurkan klien untuk banyak minum S : ibu mengatakan panas turun setelah dikompres O : klien tampak tenang Mengukur suhu klien S : ibu mengatakan tadi pagi suhu kien panas lagi O : hasil pengukuran suhu klien 37 0 C b. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi Tanggal / Jam Senin, 13/6/ Impementasi Respon TT - Memantau tandatanda S : - vital O : suhu 38,1 0 C - Melonggarkan S : ibu mengatakan pakaian klien dan mengerti apa yang menganjurkan dimaksud perawat keluarga agar klien O : - memakai pakaian tipis yang mudah menyerap keringat - Memberikn S : ibu mengatakan 47

19 12.00 Selasa, 14/6/ kompres hangat - Memberikan obat anti konvulsi peroral Memberikan kompres hangat Memberikan obat anti konvulsi Mengukur suhu klien tampak lebih nyaman seteah dikompres O : kien tampak rilek S : ibu mengatakan setelah minum obat klien tidur O : klien sedikit rewel S : ibu mengatakan panas turun setelah dikompres O : klien tampak tenang S : ibu mengatakan setelah minum obat klien tidur O : klien sedikit rewel, obat masuk S : ibu mengatakan tadi pagi suhu kien panas lagi O : hasil pengukuran suhu klien 37 0 C c. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia Tanggal / Impementasi Respon TT Jam Senin, 13/6/ Menimbang BB S : ibu mengatakan BB 48

20 Selasa, 14/6/2011 klien - Menganjurkan ibu untuk membantu klien dalam mempertahankan kebersihan oral; menggosok gigi - Memberikan diit sesuai program - Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering Menjelaskan pentingnya nutrisi dan gizi seimbang pada keluarga - Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering kien sebelum sakit 24 kg O : hasil penimbangan BB klien 23 kg S : ibu mengatakan klien susah untuk gosok gigi, atau harus dirayu dulu O : klien mau gosok gigi, gigi tampak bersih S : ibu mengatakan klien susah makan O : klien hanya makan 2-3 sendok saja S : ibu mengatakan klien suka ngemil O : klien mau makan makanan kecil S : ibu mengatakan mengerti pentingnya gizi seimbang untuk mempercepat penyembuhan O : keluarga kooperatif 49

21 d. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi Tanggal / Implementasi Respon TT Jam Senin, 13/6/ Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga Selasa, 14/6/ Memberikan penkes dan cara penanganan bila kejang Jangan panik saat kejang Baringkan anak ditempat rata dan lembut. Kepala dimiringkan. Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke S : ibu mengatakan hanya tahu kalau klien kejang bila panas tinggi O : keluarga tidak tahu saat ditanya tentang pengertian, penyebab, tanda gejala dan penanganan bila kejang S : ibu mengatakan mengerti dan mengucapkan terima kasih O : keluarga kooperatif 50

22 mulut. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres hangat dan beri banyak minum Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama 3. Evaluasi Tanggal / Diagnosa Catatan Perkembangan TT jam Keperawatan Senin, 1. Hipertermi S : ibu mengatakan suhu badan 13/6/2011 berhubungan klien turun dengan proses O : hasil pengukuran suhu peradangan tubuh 38,1 0 C A : masalah teratasi sebagian P : lnjutkan intervensi dalam bentuk monitor suhu dan kompres hangat 2. Resiko terjadi S : ibu mengatakan klien tidak kejang ulang kejang berhubungan O : kejang tidak terjadi, suhu 51

23 dengan hipertermi 38,1 0 C A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi dengan mengompres hangat 3. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia S : ibu mengatakan klien masih malas makan O : Klien hanya makan 1 / 2 porsi, BB masih tetap A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi, motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering Selasa, 14/6/ Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi 1. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan S : ibu mengatakan hanya tahu klien kejang bila panas tinggi O : keluarga tidak tahu saat ditanya tentang pengertian, penyebab, tanda gejala dan penanganan bila kejang A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi, berikan penkes dan penyuluhan penanganan bila kejang S : ibu mengatakan suhu badan klien turun O : hasil pengukuran suhu tubuh 37 0 C A : masalah teratasi sebagian P : lnjutkan intervensi dalam bentuk monitor suhu dan 52

24 kompres hangat 2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi S : ibu mengatakan klien tidak sudah kejang O : kejang tidak terjadi, suhu 37 0 C A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi dengan mengompres hangat bila panas 3. Resiko kurang nutrisi berhubungan dengan anoreksia S : ibu mengatakan klien masih malas makan O : Klien hanya makan 1 / 2 porsi, BB 23 kg A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi, motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering 4. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi S : ibu mengatakan tahu tentang pengertian, penyebab, tanda gejala dan penanganan bila kejang O : keluarga kooperatif A : masalah teratasi P : hentikan intervensi 53