BAB III TINJAUAN KASUS. Dalam tinjauan kasus ini penulis menerapkan Asuhan Keperawatan

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Dalam tinjauan kasus ini penulis menerapkan Asuhan Keperawatan secara langsung kepada pasien yang dirawat dengan penyakit Gagal Ginjal Kronik di ruang C3 Lt.2 RSDK Semarang. Pengumpulan data pada kasus ini diperoleh melalui pengamatan langsung pada pasien dan wawancara dengan orang yang dianggap berkaitan dengan kasus yang penulis ambil. Untuk mengetahui perkembangan pasien, penulis juga membaca dan mempelajari status pasien, catatan pasien serta catatan pendidikan. A. Pengkajian Dilakukan pada hari pertama perawatan yaitu tanggal 8 Mei Biodata a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama : Tn. R : 41 tahun : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Islam Status Perkawinan: Kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat : DIII : Guru SD : Kauman, Pangkah RT. 03 RW. 03 Tegal Tanggal Masuk : 25 April

2 No. Register : Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan : Ny. W : 33 tahun : Perempuan : SMA : Ibu rumah tangga Hub dengan pasien : Istri 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan pusing dan mual b. Riwayat penyakit sekarang Selama 2 minggu klien mengeluh badannya mudah lelah, mual muntah. Kemudian klien dibawa keluarganya ke RS Tegal untuk mendapatkan perawatan. Setelah dirawat 9 hari di RS Tegal, klien belum tampak mengalami kemajuan dari sakitnya, akhirnya keluarga membawa ke RS Dr. Kariadi untuk mencapai perawatan yang lebih optimal. Di RS Dr. Kariadi klien mendapat diagnosa dari Dokter yaitu GGK (Gagal Ginjal Kronik). c. Riwayat Penyakit Dahulu Sekitar 4 tahun lalu klien pernah dirawat di rumah sakit dengan riwayat gagal ginjal dan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan liver. 23

3 d. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari hasil pengkajian, orang tua klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sama yang diderita oleh klien. 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Menurut klien, kesehatan adalah hal utama yang harus dijaga dalam kehidupannya. Klien selalu tetap memperhatikan perawatan kesehatan diri dan makan-makanan yang bergizi tinggi. Klien belum mengerti banyak tentang penyakitnya yang ia derita sekarang ini. b. Pola nutrisi dan metabolic Sehari-harinya sebelum mengalami sakit pola makan pasien 3x sehari dengan jenis nasi, lauk pauk, sayur, kadang-kadang buah. Dan minum kurang lebih 6-7 gelas sehari berupa air putih dan teh. Setelah masuk rumah sakit pasien makan 3x sehari hanya habis 1/4 dari porsi yang disajikan berhubungan dengan mual yang pasien rasakan, jenisnya bubur, lauk nabati (tahu, tempe), serta lauk hewani (telur) dan sayuran. Pasien minum air putih kurang lebih 6-7 gelas sehari jenisnya air putih dan the, dalam setiap hari selama sakit ini kurang lebih 250 ml intake cairan setiap harinya. Selama sakit ini klien tidak nafsu makan dan mengalami mual muntah. c. Pola eliminasi Sebelum menderita sakit seperti ini BAB klien lancer 1x sehari dengan konsistensi lembek. BAK sedikit-sedikit dan sering dan sering dengan konsistenai urine berwarna uning jernih. Setelah masuk rumah sakit BAB 24

4 1x sehari dengan konsistensi lembek. Dan BAK hanya kurang lebih 4-5x sehari, mengalami perubahan warna yaitu menjadi kuning pekat. d. Pola aktivitas dan latihan Sehari-harinya klien bekerja sebagai guru SD di desanya. Apabila ada waktu senggang ia gunakan untuk istirahat dan berkumpul bersama keluarga. Klien gemar olahraga bulu tangkis, ia lakukan sore atau malam hari dengan teman-temannya. Sebelum sakit klien mandi 2-3x sehari, yaitu pagi, siang dan malam. Tetapi selama sakit di rumah sakit ini, klien mandi 2x sehari dengan bantuan istri dan perawat. Dan klien ganti pakaian 2x sehari. Selama sakit ini klien hnya tiduran saja di tempat tidur. e. Pola istiraha dan tidur Sebelum sakit pasien tidur pada malam hari jam WIB dan tidur siang kurang lebih 1 jam. Setelah masuk rumah sakit, pasien mengalami gangguan tidur pada malam hari karena sakit yang dirasakannya sangat mengganggu kegiatan tidurnya. Pasien hanya bisa tidur malam kurang lebih 5-6 jam saja. Dan istirahat tidur siang kurang lebih 2 jam. f. Pola kognitif Pasien dapat berkomunikasi, mendengar, mengamati suatu obyek dengan baik. Pasien dapat mengidentifikasi rasa lapar, haus, sehingga ia akan meminta bantuan istri atau perawat untuk memenuhi kebutuhannya. g. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan dan pasien lain) baik. Orang terdekat klien adalah istrinya yang selalu memberikan bantuan setiap klien ada masalah. 25

5 h. Pola reproduksi dan seksual Klien adalah seorang laki-laki, berusia 41 tahun dan telah dikaruniai 2 orang anak laki-laki dan perempuan, masing-masing berumur 13 dan 10 tahun. i. Pola persepsi diri dan konsep diri Perasaan klien saat ini cemas sehubungan dengan penyakit yang dialaminya. Konsep diri : 1) citra diri/body image : klien mengatakan dirinya masih punya kewajiban untuk menghidupi keluarganya 2) identitas : klien adalah seorang ayah dengan dua orang anak 3) peran : klien bekerja sebagai guru SD 4) ideal diri : klien berharap ingin segera sembuh dan cepat pulang 5) harga diri : klien merasa rendah diri dengan keadaan saat ini karena dengan sakitnya ini klien selalu merepotkan keluarga dan orang lain. j. Pola mekanisme koping Orang yang sangat berarti bagi klien saat ini adalah istrinya. Dalam mengambil setiap keputusan klien selalu dibantu dengan istrinya tersebut. k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Klien beragama Islam. Klien selalu berdoa memohon pada Yang Kuasa agar diberi kesembuhan. Klien menganggap penyakitnya ini adalah kehendaknya. 26

6 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran : Lemah : Composmentis Tanda-tanda vital : Tanggal 8 Mei 2007 TD Nadi RR Suhu Kepala Mata : 170/100 mmhg : 78 x/menit : 25 x/menit : 36,5 C : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada perlukaan : Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, perdarahan sub conjungtiva tidak ada Hidung : Tidak ada sputum deviasi, nafas cuping (-), epitaksis (-) Mulut : Tidak kering, tidak sianosia, tidak ada perdarahan gusi dan lidah kotor Leher Telinga Dada : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar : Kondisi luar bersih, serumen tidak ada, pendengaran baik : Bentuk simetris, tidak ada retraksi, tidak ada gallop, tidak ada bising jantung, ronchi tidak ada Abdomen : Datar, kenceng, ada nyeri tekan kuadran 3 Ekstremitas : Tangan kiri terpasang infuse RL, tangan kanan dan kiri tidak ada edema 27

7 5. Data Penunjang a. Laboratorium 1) Hematologi Tanggal 10 Mei 2007 Hb : 9.90 gr/dl Ht : 29.2 % Leukosit : 5.20 ribu/mk Trombosit : ribu/mmk Eritrosit : 3.21 juta/mmk MCH : pg MCV : f1 MCHC : g/dl 2) Kimia Klinik Tanggal 10 Mei 2007 Ureum : 56 mg/dl Creatinin : 0.63 mg/dl Elektrolit Natrium : 140 mmol/l Kalium : 4.1 mmol/l Chlorida : 106 mmol/l b. Therapy 1) Terapi medis yang diberikan pada Tn. R pada tanggal 8 Mei 2007 : Oral : Captopril 2 x 25 mg Calcium carbonat 3 x 500 mg 28

8 Zyloric 1 x 300 mg Parenteral : Infus NaCl 10 tetes/menit Glukosa Kalikus 1 amp intravena Lasik 1 amp 2) Terapi medis yang diberikan pada Tn. R pada tanggal 9 Mei 2007 : Oral : Bicarbonat Natrium 3 x 500 mg Amlodipin 1 x 10 mg Parenteral : NaCl 10 tetes/menit Lasik 1 amp c. Diit 3 x lunak, jenisnya bubur, sayuran dan lauk pauk B. Analisa Data Setelah data terkumpul dan dikelompokkan secara sistematis, maka langkah selanjutnya membuat analisa data yaitu sebagai berukut : No DATA (DS DAN DO) MASALAH ETIOLOGI 1 DS : Klien mengatakan sesak nafas Kelebihan volume Ketidakseimbangan DO : Bunyi nafas crackles, cairan dan ginjal dalam RR 18 x/menit elektrolit mempertahankan KU : lemah fungsinya 2 Ds : Klien mengatakan pusing Resiko tinggi Peningkatan beban berat penurunan curah jantung DO :-Capilary Revil Time > 3 jantung detik 29

9 -Klien merintih kesakitan dan memegangi kepalanya -TD : 170/100 mmhg -N : 84 x/menit -RR : 28 x/menit -S : 37 C 3 DS : Klien mengatakan tidak nafsu Resiko perubahan Intake makanan makan dan merasa mual nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak adekuat C. Diagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan ginjal dalam mempertahankan fungsinya 2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat D. Rencana Keperawatan Dari masalah yang ada pada pasien Tn. R dengan gagal ginjal Kronik tersebut, maka dapat dibuat perencanaan sebagai berikut : 1. Kelebihan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal dalam mempertahankan fungsinya 30

10 a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan b. Kriteria Hasil : 1. Input output sama dengan nol (0) 2. Tidak terjadi edema 3. tidak ada crackles c. Intervensi : 1) Hitung balance cairan 2) Batasi masukan cairan 3) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan 4)Anjurkan pasien untuk memcatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan keluaran 2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban jantung a. Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung setelah dilakukan perawatan selama 2 x 24 jam b. Kriteria Hasil : TTV dalam batas normal, frekuensi jantung dalam batas normal c. Intervensi : 1) Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer dan keluhan dyspnea 2) Kaji adanya hipertensi : awasi TD, pertahankan perubahan postural, Contoh : duduk, berbaring, berdiri 3) Identifikasi adanya nyeri dada, perhatikqan lokasi dan durasinya 4) Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas 31

11 5) Kolaborasi : pemeriksaan laboratorium (Elektrolit : Ca, Mg, K, Na), obat anti hipertensi 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutukan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan status nutrisi seimbang dan adekuat b. Kriteria Hasil :Nafsu makan baik, makanan yang dihidangkan dapat dihabiskan c. Intervensi : 1) Monitor intake dan output makana dan minuman 2) Motivasi pasien untuk mematuhi aturan diit 3) Monitor BB tiap hari 4) Beri pendidikan kesehatan tentang pentingnya nutrisi yang diberikan sesuai diit 5) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit yang diperlukan dan disajikan makanan yang menarik E. Implementasi Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Respon Pasien Dx Selasa, 8 Mei 2007 jam WIB WIB 1 1. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari 2. Batasi masukan cairan S : BB saya sebelum sakit 58 kg O : BB sekarang 60 kg 32

12 O : Pasien mau membatasi intake WIB WIB Selasa, 8 Mei 2007 jam WIB WIB 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan 4. Anjurkan pasien/ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran 2 1. Memgkaji adanya tanda-tanda hipertensi, memonitor TTV 2. Mempertahankn perubahan postural : duduk, berbaring, cairannya O : Pasien dan keluarga memperhatikan penjelasan dengan baik S : Untuk apa mas program seperti ini? O : Pasien menanyakan yang diberikan S : Tensi saya berapa mas? O : TD : 170/100 mmhg N : 84 x/menit RR : 28 x/menit S : 37 C O : Pasien berdiri menganggukkan kepala WIB 3. Mengkaji tingkat aktivitas dan akan melakukan posisi duduk, berbaring dan berdiri O : Pasien akan 33

13 melakukan aktivitas sesuai dengan kebutuhan, dibantu perawat dan keluarga, seperti makan, minum, BAB dan BAK WIB 4. Memberikan obat anti hipertensi, yaitu Captopril 2 x 250 mg O : Pasien mau minum obat dengan air putih Rabu, 9 Mei 2007 jam WIB WIB WIB WIB WIB 3 1. Memonitor intake dan output makanan dan minuman 2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diit 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pemenuhan diit 4. Memonitor BB 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diit S : Saya masih tidak nafsu makan O : Makanan habis 1/3 porsi, pasien tidak muntah, minum habis 100 cc O : Pasien berusaha menjalankan diitnya O : Pasien mendengarkan dengan baik S : BB saya berapa mas? O : BB 60 kg O : Diit rendah garam 1900 kkal 34

14 F. Evaluasi Evaluasi dilakukan pada hari Kamis, 10 Mei 2007 jam WIB 1. Dx. 1 S : Pasien mengatakan kedua kakinya masih bengkak O : Kedua kaki pasien khususnya pada bagian tungkai terjadi edema A : Masalah belum teratasi P : Ulangi intervensi 1) Batasi masukan cairan 2) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan 2. Dx. 2 S : Pasien mengatakan pusing sudah hilang O : Pasien tenang dengan TTV : TD : 130/90 mmhg N : 84 x/menit RR : 24 x/menit S : 36,7 C A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 2. Dx. 3 S : Pasien mengatakan sudah nafsu makan O : Porsi makan habis, pasien tidak muntah lagi A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 35