BAB III TINJAUAN KASUS. : 2 tahun 11 bulan 10 hari. No. Register : : Perum Griya Ngaliyan Semarang

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Biodata Identitas pasien Nama Umur : An. C : 2 tahun 11 bulan 10 hari No. Register : Alamat : Perum Griya Ngaliyan Semarang Tanggal masuk RS : 11 April 2009 / 19/07/2009 Diagnosa Medis : Diare akut dehidrasi ringan sedang (DADRS) Tanggal pengkajian : 13 April 2009 / jam WIB Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat : Tn. Y : 34 tahun : Laki-laki : PNS : Islam : Perum Griya Ngaliyan Semarang Hub. dengan pasien : Ayah

2 Riwayat Kesehatan Keluhan utama Pada saat dikaji, pasien diare 6x cair dan lendir warna kuning. Riwayat kesehatan sekarang Satu hari sebelum anak dirawat di rumah sakit anak di rumah diera 8 kali dengan konsistensi cair disertai lendir tetapi tidak disertai muntah, kemudian pada tanggal 13 April anak dibawa ke RS Kariadi untuk dirawat inap. Riwayat kesehatan dahulu Ibu pasien mengatrakan sejak 6 bulan pasien sering batuk, pilek, panas, penyakit tidak mempunyai riwayat alergi dan belum pernah dirawat di RS. Pasien mendapat imunisasi lengkap : BCG, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis 3x, Campak 1x. Riwayat kehamilan dan kelahiran B. Prenatal Ibu pasien mengatakan selama kehamilan sehat, tidak ngidam, nafsu makan baik, makan satu porsi lebih. Ibu

3 memeriksakan kesehatannya 6 kali, dan telah mendapat imunisasi DT 2x, pemeriksaan dilakukan ditempat bidan praktek setempat. C. Intranatal Anak lahir tanggal 12 Mei 2006 dirumah bidan : ditolong oleh bidan, anak lahir spontan, langsung menangis, BB waktu lahir 3400 kg gram, PB 50 cm, Umur kehamilan 9 bulan. D. Postnatal Anak diberi sampai 3 bulan oleh karena sudah tidak keluar lagi. Anak diberi susu Formula SGM. Anak diberi makan pendamping mulai usia 5 bulan. Setelah lahir anak sehat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini. Tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular (TBC, hepatitis, diare). Anggota keluarga

4 dalam setahun terakhir tidak ada yang sakit sampai dirawat dirumah sakit. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional Pola Nutrisi dan metabolik Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anak Z makan 3x sehari dengan bubur promina, 1 porsi habis minum susu setiap haus ± sehari 5 kali. Setelah sakit anak Z tidak mau makan hanya habis ¼ p;orsi yang disediakan di RS, pasien minum setiap haus ± sehari 5 kali. Pola Eliminasi Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 2-3 kali sehari dengan konsistensi padat, berwarna kuning, BAK 6-7 kali sehari. Selama sakit BAB ± 6x sehari dengan konsistensi cair, berlendir dan setiap BAB ± ¼ gelas dan BAK 2-3 kali sehari dan tampak kemerahan di sekitar anus. Pola aktivitas dan latihan Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien anak yang aktif. Setelah dirawat di RS pasien hanya tidur lemah dan rewel sebelum bermain.

5 Pola istirahat dan tidur Ibu pasien mengatakan baik dirumah arau di RS pasien sehari tidur kurang lebih jam (malam jam jam 06.00, dan siang selama 1 atau 2 jam). Tingkat perkembangan 1) Kemandirian dan bergaul Menurut perkataan orang tua anak dirumah bermain dengan teman sebaya, namun di RS ketika pertama dikaji masih agak rewel. 2) Motorik Halus Anak dapat membentuk dua kubus dan dapat menaruh kubus dicangkir.

6 3) Personal Sosial Anak dapat bermain bola dengan pemeriksa dan dapat dada dengan ayahnya. 4) Motorik Kasar Anak sudah dapat berjalan sendiri. 5) Bahasa Anak dapat mengatakan mama, papa, anak dapat mengatakan satu kata.

7 Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Lemah b. Kesadaran : Composmentis c. Tinggi badan : 72 cm d. Berat badan : 10 kg e. LILA : 14,5 cm f. Lingkar kepala : 46 cm g. Lingkar dada : 44 cm h. TTV : N : 120 x/mnt, RR : 28 x/mnt, S : 37 0 C, i. Kepala : Mesochepal, ubun-ubun agak cekung, rambut hitam lebat j. Mata : Cekung, pada saat menangis tidak keluar air mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret. k. Hidung : Bersih, tidak ada nafas cuping hidung l. Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis m. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen n. Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

8 o. Paru : I : Tidak ada otot bantu nafas Pa : Fokal fremitus sama kiri kanan Pe : Sonor di seluruh bagian paru Au : Suara nafas Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi p. Jantung : I : Ictus cordis tak tampak Pa : Ictus cordis teraba Pe : Pekak pada inter costa 4, 5, 6 Au : S 1 dan S 11 murni, mur-mur tidak ada, gallop tidak ada q. Abdomen : I : Bentuk cembung Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hari (patomegali) Pe : Hipertimpani (kembung) Au : Bising usus 36 kali/menit

9 r. Ekstremitas : Terpasang infus pada ekstremitas bawah kiri tidak edema, ekstremitas atas dapat digunakan dengan baik s. Genetalia : Tidak ada kelainan genetalia Data Penunjang Laboratorium tanggal 13 april 2009 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Hematologi Analiozer hema Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit gr % % Juta/mmk pq fl g/dl ribu/mmk ribu/mmk Kimia Klinik Elektrolit Natrium mmol/l Kalium mmol/l Chlorida mmol/l Calcium mmol/l

10 Analisa hasil laboratorium pada tanggal 11 April 2009 adalah : Hematokrit kurang dari nilai normal, Eritrosit kurang dari normal, MCV kurang dari normal. Feces Rutin Warna kuning dan konsistensi lembek dan mengandung bakteri dan jamur. Program Therapy Program Therapy menggunakan infus RL KAEN 3B 12 tetes / menit, peroral : amroxal 3 x 5, lacbon 3 x ¼ tablet, vactrim sirup 3 x cts injeksi cefotaxim 3 x3 00 mg IV, DIIT : 3 x lunak, 5 x 90 cc laktogen II. Paracetamol 4 x 200 mg (PO), jika suhu : > 38 0 C.

11 Analisa Data No. Tgl Data Fokus Etiologi Problem Dx DS : Keluarga mengatakan anaknya sudah BAB 6 kali sehari dengan konsistensi cair berlendir Pengeluaran berlebih Defisit volume cairan DO : Klien tampak lemah, ubun-ubun cekung, mata agak cekung, mukosa kering, tampak kemerahan di sekitar anus Turgor jelek I : 300, O : 600, IWL : 21,87, BC : -321, DS : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 6 kali cair, warna kuning dan ada lendirnya DO : Klien BAB cair 6 kali cair, warna kuning ada lendir DS : Ibu klien mengatakan anaknya BAB sehari 6 kali dengan konsistensi cair, berlendir Hiperperistaltik usus Seringnya buang air besar Perubahan pola eliminasi BAB Gangguan integritas kulit DO : Tampak kemerahan di sekitar anus, kulit parineal tampak lecet, setiap BAB DS : Ibu klien mengatakan anaknya sering rewel, Hospitalisasi Cemas / takut

12 melihat orang memakai putih-putih takut DO : Anak menangis saat didekati perawat

13 Pathway GASTEONTERITIS Reaksi inflamasi (virus, bakteri, parasit) Peningkatan sekresi Isi rongga meningkat Tubuh kehilangan cairan & elekrolit Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit Reaksi makanan beracun Rangsangan toksin terhadap elektrolit Pergeseran cairan & elektrolit ke rongga usus Isi rongga meningkat Hiperperistaltik Faktor psikologis Hospitalisasi Psikologis cemas Defekasi 3x sehari Kemerahan / iritasi Perubahan pola eliminasi Gg. Integritas kulit

14 Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebih Perubahan pola eliminasi BAB berhubungan dengan hiperperistaltik usus Gangguan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan seringnya buang air besar Cemas berhubungan dengan hospitalisasi

15 Intervensi Keperawatan No.DX Hari / tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Senin 13 April 2009 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi kekurangan cairan, dengan KH : Tidak temukan tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir kering, urin kurang, kehausan) Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir kering, urin kurang, kehausan) Monitor tanda vital Monitor masukan dan pengeluaran cairan tubuh Nadi x/mnt, isi dan tekanan kuat Monitor hasil pemeriksaan elektrolit dan RR : 36-37,5 0 C Kadar HT % hematokrit Anjurkan orang tua untuk memberikan minum sebanyak-banyaknya Berikan cairan parenteral / infus KAEN 3B 12 tts/mnt 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharpkan diare dapat teratasi dengan KH: - Pola el iminasi (1-2kali BAB) - Feses tidak bercampur lendir dan darah - Observasi dan catat frekuensi defekasi - Tingkatkan tirah baring klien - Identifikasi makanan dan cairan - Mulai lagi pemasukan per oaral secara

16 - BAB tidak encer /lunak bertahap,tawarkan minuman jernih tiap jam, hindari minuman dingin Kolaborasi obat sesuai indikasi misal, antikoligernik 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan KH : Kulit bersih dan kering Kulit utuh Kaji adanya kerusakan kulit setiap sehabis BAB Ceboki dengan kapas lembab dan keringkan daerah perenial setiap selesai BAB Ganti celana dan pengalas setiap basah (BAB & BAK) Berikan pendkes kepada orang tua untuk membersihkan perenial setelah BAB & BAK kemudian menggantinya dengan celana yang bersih dan kering Membentuk trus dengan orang tua / ibu Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Siapkan persediaan yang bersih dan kering Hindari pakaian / alat tenun yang lembab Bila perlu berikan krim / lotion perawatan perenial

17 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, anak tidak terjadi hospitalisasi, dengan KH : Anak tidak rewel pada saat ketemu dengan petugas kesehatan Anak mau diajak bermain perawat Anak mau diajak berjabat tangan oleh perawat Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Jangan terlalu banyak perawat yang memberi intervensi keperawatan sehingga anak tidak asing terus-terusan Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak (dengan bermain) Memonitor setiap perkembangan terutama tentang hospitalisasi

18 Implementasi Nama : An.C No. Reg : Umur : 2 th Ruang : IRNA C1 Tanggal : April 2009 Tgl / Waktu No.DX Implementasi Respon klien TTD 13 April Memonitor tanda vital S : 37,6 0 C, RR : 32 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi dan tekanan cukup Memantau pemasukan cairan per oaral seecara Mencegah diare berulang bertahap Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubunubun cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir kering, urin kurang, kehausan Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering Memonitor frekuensi BAB dan konsistensi tinja Mulai pasien datang jam sampai jam BAB 6x air sedikit ampas, 30 cc, tidak ada lendir dan darah

19 Membersihkan perennial dengan kapas basah dan menganjurkan kepada orang tua untuk melakukannya setiap anak BAB Memonitor daerah pantat Memberikan krim / lotion untuk perawatan perennial Mengganti alat tenun yang kering dan bersih Memberikan cairan parenteral / infus KAEN 3B 12 tts/menit Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan (boneka yang mirip panda) Sekitar perennial bersih, kering, dan bersedia untuk melakukannya sesuai anjuran Pantat kemerahan Alat tenun bersih dan kering Cairan infus menetes lancar, tak ada udara Perawat akrab / terbentuk trus dengan ibu pasien Mainan kesukaan adalah panda Pasien menerima boneka yang diberikan perawat

20 Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan kondusif untuk anak Anak mau tersenyum dengan mata menatap pada saat diajak cilup ba (dengan bermain) Memberikan bubur tempe Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak muntah Bermain dengan anak Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis 14 April Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubunubun cekung, mata cekung, turgor lambat, Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering bibir kering, urin kurang, kehausan Memonitor tanda vital S : 37,5 0 C, RR : 28 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi dan tekanan cukup Memberikan cairan parenteral / infus KAEN 3B Cairan infus menetes lancar, tidak ada suara 12 tts/menit Merawat daerah insersi intra venus dengan kasa betadin Pasien menangis, luka insersi tertutup kasa betadin, daerah pemasangan infus tidak ada tadna merah, bengkak, tidak nyeri

21 Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Ibu pasien mendampingi setiap aak dilakukan implementasi Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Menyuntik Cefotaxim 300 mg IV Mengajak anak untuk bermain boneka Obat masuk tidak ada reaksi alergi Anak senang diajak bermain terbukti mau tertawa Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk Anak mau senyum dengan mata menatap pada saat diajak cilup ba anak (dengan bermain) Memberikan bubur tempe Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak muntah Bermain dengan anak Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis Monitor BAB Monitor daerah perennial Pasien belum BAB dari pagi Kulit perennial utuh

22 15 April Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubunubun cekung, mata cekung, turgor lambat, Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering bibir kering, urin kurang, kehausan Memonitor tanda vital S : 37,5 0 C, RR : 28 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi dan tekanan cukup Melepas infus Anak tersenyum ketika infuse dilepas Merawat daerah insersi intra venus dengan kasa betadin Pasien menangis, luka insersi tertutup kasa betadin, daerah pemasangan infus tidak ada merah, bengkak, tidak nyeri Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Ibu pasien mendampingi setiap aak dilakukan implementasi Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Mengajak anak untuk bermain boneka Mempertahankan kontak kepada orang tua dan Anak mau senyum dengan mata menatap pada saat diajak cilup ba anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak (dengan bermain) Memberikan penkes cara perawatan dirumah Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak muntah

23 Bermain dengan anak Orang tua mendengarkan dan kooperatif pada saat diajak diskusi Monitor BAB Monitor daerah perennial Mulai pagi BAB 1 kali lembek, kuning Kulit perennial utuh

24 Evaluasi Nama : An.C No. Reg : Umur : 2 th Ruang : IRNA C1 Tanggal : April 2009 Tgl / waktu 13 April No. Evaluasi DX 1 S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek sedikit cair, jumlah ¼ gelas, warna kuning, tak ada lendir dan darah O : Klien masih tampak lemah, ubun-ubun agak cekung, mata agak cekung, mukosa agak lembab, menangis masih belum keluar air mata, kencing sudah banyak mulai jam kali, nadi 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/menit, suhu 37,5 0 C A : Masalah teratasi sebagian, anak masih resiko tinggi kekurangan cairan P : Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan TTD

25 S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 3-4 kali lembek sedikit cair,, warna kuning, lender berkurang dan darah O : Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 3-4 kali sehari,warna kuning dan sudah tidak ada lender lagi. A : Masalah teratasi sebagian klien masih resiko tinggi diare P : Lanjutkan intervensi, monitor frekuensi defekasi S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O : Pantat kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet A : Masalah teratasi, anak masih beresiko terjadi gangguan integritas P : Pertahankan intervensi, bersihkan perennial setelah anak BAB / BAK, ganti celana & alat tenun, keringkan pantat, berikan krim S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat walaupun tidak lama kemudian menangis O : Anak tidak terlalu rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diberi mainan, dan mau senyum sebentar, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi

26 14 April S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi belum berak O : Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab, menangis masih keluar air mata, kencing sudah banyak mulai jam kali, nadi 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/menit, suhu 37,5 0 C A : Masalah teratasi sebagian, anak masih resiko tinggi kekurangan cairan P : Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuan S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek sedikit cair,, warna kuning, tak ada lendir dan darah O : Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 2 kali sehari,warna kuning dan sudah tidak ada lender lagi. A : Masalah teratasi sebagian klien masih resiko terjadinya diare P : Lanjutkan intervensi, monitor frekuensi defekasi S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O : Pantat kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi, bersihkan perennial setelah anak BAB / BAK, ganti celana dan alat tenun, keringkan pantat, berikan krim

27 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat dan tersenyum O : Anak tidak rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diajak bermain, dan mau tersenyum, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum A : Masalah teratasi, masih mungkin untuk menolah orang yang tak dikenal P : Pertahankan intervensi 15 April S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi berak sekali lembek, warna kuning, jumlah cukup seperti waktu sehat tak ada lendir dan darah O : Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab, menangis masih keluar air mata, kencing sudah banyak sehari semalam 10 ½ gelas, nadi : 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/mnt, suhu : 37,5 0 C A : Masalah teratasi infus telah dilepas, pasien boleh pulang P : Berikan penkes untuk pulang S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek, warna kuning, tak ada lendir dan darah O : Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 2 kali sehari,warna kuning dan sudah tidak ada lendir lagi. A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi, monitor frekuensi defekasi

28 S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O : Pantat tidak kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet A : Masalah teratasi P : Berikan penkes untuk pulang S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat dan tersenyum O : Anak tidak rewel, mau diajak tersenyum oleh perawat, mau bermain, dan mau tersenyum, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum A : Masalah teratasi, anak boleh pulang P : Pertahankan intervensi

29