BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan tanggal 5 7 Juni 2007 pukul WIB.

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 5 7 Juni 2007 pukul WIB. 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku Bangsa : An. R : Perempuan : 10 bulan : Islam : Jawa Pendidikan : - Pekerjaan : - Alamat : Jl. Sambiroto Semarang No. Register : Tanggal Masuk : 4 Juni 2007 Dx. Medis : GE (Gastroenteritis) b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Agama Suku Bangsa : Tn. A : 38 tahun : Islam : Jawa 66

2 Pendidikan Pekerjaan Alamat : SMA : Swasta : Jl. Sambiroto Semarang Hubungan dengan Klien : Ayah Kandung B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama BAB 3 kali cair, rewel. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pada saat dikaji ibu pasien mengatakan 2 hari yang lalu, anak BAB kurang lebih 5 kali sehari. Konsistensi feses cair kemudian dibawa ke Bidan tapi belum berkurang dan akhirnya dibawa ke RS Roemani dan dianjurkan untuk rawat inap. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan klien belum pernah mengalami diare sebelumnya. 4. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu HB 1, BCG, Polio 1 usia 3 bulan, HB 2, DPT I, Polio 2 usia 6 bulan, Campak usia 9 bulan. 5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Prenatal : Saat hamil ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x vitamin dan tambah darah. 67

3 Natal : An. R lahir dengan berat badan 3100 gram, panjang badan 50 cm, lahir normal di rumah bersalin dengan umur kehamilan 9 bulan. Post Natal : Tidak ada kelainan pada An. R setelah dilahirkan, anggota tubuh lengkap, anus ada, genetal ada. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Penderita = Garis keturunan 7. Riwayat Sosial Ibu pasien mengatakan pasien di rumah lebih sering berinteraksi dengan pengasuhnya, hubungan interaksi dengan orang tuanya kurang karena ditinggal bekerja. 8. Riwayat Perkembangan Sesuai dengan format DDST pada An. R sudah mengenal ibunya sehingga akan terjadi strainger anxiety, kecemasan dimanifestasikan dengan 68

4 menangis marah, pergerakan yang berlebihan. Respon bayi terhadap rasa nyeri dapat dilihat dari ekspresi wajah yang tidak menyenangkan, menangis kuat. C. Pola Fungsional menurut Gordon 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, keluarga selalu berusaha menjaga kesehatan klien dengan memberinya cukup ASI, saat sakit ibu atau keluarga segera membawa An. R ke pelayanan kesehatan terdekat yaitu ke bidan. 2. Pola Nutrisi Sejak lahir hingga saat ini klien minum ASI, ditambah dengan makanan tambahan, sebelum dirawat anak minum ASI ditambah susu laktogen dan makanan tambahan, selama sakit klien masih minum ASI dan minum susu tambahan (LLM), makan bubur habis 3 sendok. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lunak, BAK lancar dan sering, selama sakit BAB 5-7 kali sehari, konsistensi cair, BAK lancar dan sering. 4. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R selalu ceria dan rame, aktifitas sehari-hari dibantu orang tua dan pembantu, selama sakit ibu klien mengatakan An. R agak lemah, tidak ceria. 69

5 5. Pola Istirahat Tidur Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R tidur 3 kali sehari yaitu pagi, siang, malam hari, selama sakit ibu klien mengatakan An. R tidak bisa tidur, rewel. 6. Pola Kognitif dan Persepsi Ibu pasien mengatakan pasien sudah bisa mengatakan mama papa. 7. Pola Persepsi dan Konsep Diri Reaksi anak terhadap cemas adalah menangis. 8. Pola Peran dan Hubungan Peran An. R sebagai anak dalam keluarga, dalam hubungan dengan orang tua baik, gelisah jika jauh dari ibunya. 9. Pola Seksual Jenis kelamin An. R adalah perempuan. 10. Pola Koping, Toleransi dan Stress Anak bila cemas / takut mendekap ibunya. 11. Pola Keyakinan Orang tua An. R beragama Islam. D. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : baik : composmentis : S : 37 0 C, N : 110 kali/menit, RR : 32 kali/menit, BB sekarang 7,5 kg, BB sebelum 8,5 kg. 70

6 Kepala : mesocepal, kulit kepala dan rambut bersih, ubun-ubun cakung Mata Hidung Mulut Telinga Leher Dada Abdomen : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis : simetris, bersih, dapat bernafas dengan normal : bersih, mukosa kering : tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : simetris tidak ada wheezing : I = datar Pa = lemas, cubit kulit perut lambat Pe = tidak kembung Genetal Anus : bersih tidak ada kelainan : kemerahan, lembab Ekstrimitas : Atas : dapat bergerak dengan normal, tak ada kelainan, terpasang infus Ka EN 3B 15 tetes/menit pada turgor kiri. Bawah Intagamen : tak ada kelainan, dapat bergerak dengan normal : turgor kulit cukup, warna kuning langsat. Pemeriksaan Penunjang 1) Laborat Peemeriksaan pada tanggal 4 Juni 2007 Hematologi Hemoglobbin 10.6 g/dl Leukosit /mm3 71

7 Trombosit /mm3 Hematokrit 34.1 % Eosinofil 1 % Basofil 22 % N. Segmen 55 % Limfosit 35 % Monosit 35 % LED 2 mm/jam Erytrosit 3.86 juta/mm3 MCV 88 mm3 MCH 28 pg MCHC 31 g/dl 2) Feses Makroskopis : - Warna : coklat - Konsistensi : lunak - Lendir : ( ) - Darah : ( ) Mikroskopis : - Amoba : ( ) - Telur cacing : ( ) - Lekosit : (0 1)/lpb - Eritrosit : (0 1)/lpb - Sisa makanan : (+) 3) Foto Rontgen tidak dilakukan. Therapy : Infus KA EN 3B 15 tetes/menit. 72

8 Injeksi Kalfoxim mg. Injeksi Primperan 3. 1 / 6 amp. Oral : Sanmol 3,09 cc E. Pengelompokkan Data Data Subyektif : - Ibu klien mengatakan An. R masih diare, encer, sedikit ampas, tadi pagi BAB 3 kali - Ibu klien mengatakan An. R lemah, tidak ceria - Ibu klien mengatakan An. R rewel - Ibu klien mengatakan An. R tidak mau makan / susah makannya - Ibu klien mengatakan ada iritasi daerah anus Data Obyektif : - BB turun dari 8,5 kg menjadi 7,5 kg - BAB 5 kali cair (pagi hari) - An. R terlihat cemas - Tanda-tanda vital : N : 110 kali/menit, S : 37 0 C, RR : 32 kali/menit - Makan habis 3 sendok - Anak menangis jika didekati perawat - Ada tanda iritasi di daerah anus 73

9 F. Analisa Data No. Data Fokus Problem Etiologi 1. S : Ibu klien mengatakan An. R masih diare, tadi pagi sebanyak 3 kali O : BAB 3 kali cair (pagi hari), mukosa kering, turgor cukup, S : 37 0 C 2. S : Ibu klien mengatakan An. R tidak mau makan / sudah makannya O : Makan habis 3 sendok, BB turun dar 8,5 kg menjadi 7,5 kg 3. S : Ibu klien mengatakan anaknya sering rewel O : Anak menangis jika didekati perawat 4. S : Ibu mengatakan ada iritasi di daerah anus O : Ada tanda iritasi di daerah anus Gangguan pola eliminasi BAB diare Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan psikologis, cemas Potensial kerusakan integritas kulit Proses inflamasi Intake yang tidak adekuat Dampak hospitalisasi Defekasi yang berlebihan G. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pola eliminasi BAB (diare) berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan ibu klien mengatakan An. R masih diare tadi pagi sebanyak 3 kali. 74

10 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan ibu klien yang mengatakan An. R tidak mau makan / susah makan. 3. Gangguan psikososial cemas berhubungan dengan dampak hospitalisasi ditandai dengan ibu klien mengatakan anaknya sering rewel. 4. Potensial kerusakan integritas kulit berhubungan dengan defekasi yang berlebihan ditandai dengan ibu klien mengatakan ada iritasi di daerah anus. H. Intervensi Keperawatan Hari/ Tgl No. Dx. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Pa raf Senin 5 Juni Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Kriteria : BAB normal, konsistensi lunak a. Segi frekuensi BAB, konsistensi BAB. b. Anjurkan ibu untuk memberikan klien banyak minum c. Anjurkan keluarga menjaga kelembaban daerah bokong dan perianal d. Beri diet halus jika masukan makanan dapat ditoleransi e. Batasi makanan produk susu selama beberapa hari f. Berikan obat anti diare sesuai yang diresepkan 75

11 Hari/ No. Tujuan dan Intervensi Pa Tgl Dx. Kriteria Hasil raf 2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria : Nafsu makan meningkat, a. Timbang berat badan b. Beri makanan sesuai diit (lunak, rendah lemak, cukup cairan) c. Kaji intake makanan d. Beri motivasi pada anak untuk menghabiskan makanan yang disajikan e. Beri pengertian pada keluarga tentang manfaat diit yang diberikan. Selasa 6 Juni 2007 Rabu 7 Juni 2007 terjadi peningkatan berat badan. 3 Tujuan : Cemas pasien berkurang Kriteria : Adanya peningkatan psikologis dan fisiologis 4 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kaji tingkat kecemasan anak b. Beri kenyamanan dan ketentraman hati c. Singkirkan stimulus yang berlebihan, batasi kontak dengan orang lain. d. Jalin hubungan saling percaya e. Berikan terapi bermain anak sesuai dengan kelompok usia. a. Kaji integritas kulit b. Kaji adanya kemerahan c. Ganti popok setelah anak BAB / BAK d. Beritahu prosedur perawatan perianal 76

12 selama 2 x 24 jam e. Beri perawatan perianal. kerusakan integritas tidak terjadi. Kriteria : Anus lembab tidak ada kemerahan I. Implementasi Hari/ Tgl No. Dx. Implementasi Respon Pa raf Senin 5 Juni Mengkaji pasien S : Ibu klien mengatakan sudah dua hari diare O : Feses cair, tidak ada lendir Menimbang berat badan klien 1 Menganjurkan ibu untuk memberikan banyak minum S : - O : BB 7,5 kg S : Ibu pasien mengatakan mengerti O : Ibu pasien menganggukangguk tanda mengerti 77

13 ,2 Injeksi kalfoxim 3,250 mg, primperan 3 1/6 S : - O : Obat masuk, anak menangis amp. S : Ibu klien mengatakan mau O : Ibu klien mengangguk-angguk dan akan melaksanakannya S : Ibu klien mengatakan mau melaksanakannya O : Ibu klien mengangguk-angguk Selasa 6 Juni Menganjurkan keluarga untuk menjaga bokong dan perianal Menganjurkan keliarga untuk menyingkirkan stimulus yang berlebihan dan membatasi kontak dengan orang lain. 2 Mengkaji pola nutrisi pasien S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O : Klien makan habis ½ porsi Mengkaji tingkat cemas anak S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak begitu rewel O : Anak tenang, tidak menangis Hari/ Tgl No. Dx. Implementasi Respon Menimbang berat badan An. R S : An. R menangis O : BB naik dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg. 78

14 Membantu menyuapi An. R S : An. R menangis O : An. R mau makan, habis ½ porsi Mengajar bermain anak dengan memberikan 2 kubus Mengkaji daerah perianal S : - O : Anak bisa membenturkan 2 kubus S : Ibu klien mengatakan An. R anusnya merah O : Daerah anus tampak merah J. Evaluasi Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf Senin 5 Juni S : Ibu klien mengatakan anaknya masih diare O : Feses cair A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi a, b, c, d, e, f 2 S : Ibu klien mengatakan mau makan sedikit O : Anak makan habis 5 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi a, b, c, d, e 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel O : Anaknya menangis jika didekati perawat A : Masalah belum teratasi 79

15 Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf Selasa 6 Juni S : Ibu klien mengatakan An. R terakhir BAB kemarin siang dan sekarang belum BAB lagi O : Anak tenang, rewel berkurang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi b, d, e 2 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah mau menghabiskan ½ porsi makan O : BB klien naik dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi a, b, c, d, e 3 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak begitu rewel O : Anak tidak menangis A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi b, e Rabu 7 Juni S : Ibu klien mengatakan An. R mau makan O : An. R makan habis ½ porsi BB meningkat naik dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak 80

16 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak begitu rewel O : Anak tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi b, d, e 4 S : Ibu klien mengatakan An. R anusnya masih kelihatan merah O : Daerah anus masih tampak merah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi a, b, c, d 81