BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 maret 2011 jam WIB

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 maret jam Biodata a. Identitas Pasien Nama : Ny.S, Umur: 24 tahun, jenis kelamin: perempuan, agama: kristen, suku bangsa: Jawa, Indonesia, status perkawinan: kawin, pendidikan: SMA, pekerjaan: karyawan pabrik, alamat: Ngroto Rt 7/5 Sumogawe Getasan Semarang, tanggal masuk 15 maret, nomor register , diagnosa medis: Hemorrhoid interna + eksterna grade IV. b. Penanggung Jawab Nama: Tn.E, umur: 26 tahun, jenis kelamin: laki-laki, agama: kristen, pekerjaan: swasta, pendidikan: SMA, hubungan dengan klien: suami. 2. Riwayat Kesehatan Klien a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada anus, nyeri dirsakan seperti tersayat dan skala nyeri 6. 23

2 b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih klien mengatakan saat BAB keluar darah dari anus dan akhirnya membawa klien periksa di RSUD Tugurejo Semarang. Tepat 2 jam yang lalu klien dilakukan tindakan hemoroidectomi. Kondisi klien setelah dilakukan tindakan dalam 5 hari yang lalu tepatnya tanggal 12 maret keadaan sadar tetapi masih dalam pengaruh anestesi. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan 2 tahun yang lalu saat akan BAB keluar darah dari anus, terdapat benjolan keras pada anus dan benjolan itu bisa masuk sendiri, sebelumnya klien belum pernah sakit dirumah sakit. d. Riwayat Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang sakit ambeien seperti klien. 3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, apabila klien sakit ataupun keluarga klien ada yang mengalami masalah kesehatan di periksakan di Puskesmas atau dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan. Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu pegal linu dan minum kopi. Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan. 24

3 b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit klien biasanya makan 3x dalam sehari. Klien makan nasi, lauk dan sayur. Makanan yang disukai klien yaitu mie instan, klien tidak ada riwayat alergi makanan tapi klien menjaga pola makanan dan mengurangi makanan yang dapat mempengaruhi sakit klien. Klien biasanya minum air putih kurang lebih 2 liter setiap harinya. Selama dirawat di Rumah Sakit, Post Operasi: klien mendapatkan 1 porsi bubur halus, dan klien menghabiskan 1 porsi tapi masih sisa. Klien juga tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang bertentangan/ yang mempengaruhi diet. Klien tidak mengalami penurunan berat badan. Pola minum klien sehari kurang lebih 1 liter air putih dan teh. Selama dirawat diruang Alamanda, klien terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes per menit dalam 24 jam kurang lebih 1500 cc. BB sekarang 61 kg. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit pola BAB klien sehari 1x diwaktu pagi hari, warna kuning kecoklatan, lembek. Selama sakit dan dirawat di Rumah Sakit diruang Alamanda klien belum BAB dan terdapat tampon pada anus. Sebelum sakit klien BAK 4-6x sehari, warna kuning jernih kirakira sekali buang air kecil 1 gelas ( 200 ml ). Setelah sakit dan 25

4 selama dirawat pola BAK klien sehari 2-3x sehari warna kuning, sekali buang air kecil kira-kira ½ gelas ( ml ). Tidak ada keluhan seperti inkontinensia, retensio, sakit atau nyeri, dan tidak terpasang alat bantu untuk buang air kecil yaitu kateter. d. Pola Aktivitas Sebelum sakit, aktivitas klien dilakukan seperti biasa layaknya ibu rumah tangga seperti memasak, mencuci, membersihkan rumah dan sebagainya. Namun, selama sakit dan dirawat di Rumah Sakit di Ruang Alamanda, klien tidak dapat menjalankan aktivitas seperti biasanya, apalagi saat nyeri muncul,klien diberikan posisi pronasi atau telungkup oleh perawat, pergerakan tubuh baik, perawatan diri seperti makan, mandi, dan lain-lain dibantu oleh suami/keluarga klien. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, lama tidur klien jam sehari mulai jam sampai jam Sebelum tidur klien biasa berdoa terlebih dulu dan terkadang melakukan hubungan intim dengan suami. Selama sakit, klien mengalami perubahan pola tidur dari yang biasanya klien dapat tidur nyenyak, tetapi selama mendapat perawatan di Ruang Alamanda tepatnya tadi malam setelah operasi klien tidak bisa tidur, terkadang terbangun karena nyeri pada daerah anus muncul. 26

5 f. Pola Persepsi dan Kognitif Tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi pada klien yaitu penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, maupun sensasi perabaan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan. Persepsi klien terhadap nyeri dengan karakteristik, P : Nyeri pada anus semakin terasa apabila digunakan untuk bergerak, dan nyeri akan hilang apabila untuk istirahat, tetapi saat pengkajian nyeri sangat terasa sekali dan lama, Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat, R : Lokasi nyeri di daerah anus, S : skala nyeri 6, T : nyeri dirasakan terus menerus. g. Pola Hubungan Sosial Hubungan klien dengan orang lain seperti keluarga, dan petugas kesehatan ( perawat, dokter, dll ) baik, keadaan klien tidak mempengaruhi hubungan tersebut. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dalam berbicara jelas, intonasi stabil, relevan, dan mudah dimengerti. Orang yang terdekat dan paling berpengaruh pada klien adalah suaminya, dan apabila klien punya masalah klien meminta bantuan pada suaminya. Selama ini tidak ada kesulitan dalam hubungan sosial seperti dengan saudara maupun tetangga klien. 27

6 h. Pola Reproduksi dan Seksualitas Selama ini klien dengan suami tidak ada masalah ataupun gangguan dalam hubungan seksual atau aktivitas seksual. Klien mulai menstruasi pada usia 14 tahun dan tidak ada keluhan selama menstruasi. Klien mempunyai seorang anak perempuan berusia 3 tahun. i. Pola Persepsi dan Konsep Diri Hal yang diharapkan oleh klien yaitu setelah dirawat dan melalui proses penyembuhan dan pengobatan klien dapat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa. Saat pengkajian dan saat interaksi klien tidak menunjukkan perasaan sedih, tetapi yang dirasakan klien adalah rasa nyeri pada daerah anus. Citra diri / Body Image : klien merasa dirinya biasa saja, Identitas Diri : klien bernama Ny. S jenis kelamin perempuan dan tinggal di kelurahan Ngroto RT 07/V, Sumogawe, kecamatan Getasan, Semarang. Sebelum dirawat status dan posisi klien sebagai istri. Peran Diri : peran yang diemban dalam keluarga sebelum dirawat yaitu membantu suami, melayani suami, mengerjakan tugas rumah tangga, tetapi selama dirawat dirumah sakit tugas itupun ia tinggalkan. Ideal Diri : harapan klien yaitu nyeri hilang, BAB normal dan cepat sembuh supaya dapat beraktivitas seperti biasa. Harga Diri : klien merasa senang karena suami menerima klien apa adanya. Apalagi setelah klien melihat ada klien lain yang 28

7 penyakitnya lebih serius daripada klien, sehingga klien tidak merasa malu. j. Pola Mekanisme Koping Dalam mengambil keputusan, biasanya klien bermusyawarah dengan suami untuk mencari solusi terbaik. k. Pola Nilai dan Kepercayaan / Agama Klien beragama kristen protestan. Sebelum sakit klien menjalankan kebaktian dan misa di Gereja. Namun selama sakit klien tidak bisa pergi ke Gereja, hanya saja klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. 4. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan / keadaan umum Post operasi : Klien tampak meringis kesakitan b. Tingkat kesadaran Composmentis c. Tanda-tanda vital Post operasi : TD : 120/90 mmhg, N : 92x/menit, S : 37,2 0 C, RR : 22x/menit d. Pengukuran antropometri BB klien 61 kg, TB klien 160 cm dan lingkar lengan atas 48 cm. e. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka 1) Rambut : warna hitam, panjang, kuat, jenis ikal, bersih dan tebal. 29

8 2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan. 3) Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak memakai kanul O 2. 4) Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran. 5) Mulut : mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak terdapat karies. f. Leher dan tenggorok Posisi trakea simetris, tidak terdapat luka, tidak ada benjolan atau pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada nyeri telan dan tidak ada pembesaran vena jugularis. g. Dada dan thoraks Bentuk dada simetris, pergerakan kanan dan kiri sama, tidak menggunakan otot bantu pernafasan. h. Paru-paru I Pe Pa Aus : Pergerakan simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi : Sonor diseluruh lapang paru : Vokal fremitus kanan dan kiri sama : Vesikuler, tidak ada suara tambahan i. Jantung I Pa Pe : Tidak terlihat ictus cordis : Ictus cordis teraba di IC V mid clavikula : Redup 30

9 Aus : Bunyi jantung I, II tidak ada bunyi tambahan j. Abdomen I Aus Pe Pa : Bentuk datar, tidak ada kuka : Peristaltik usus < 8x/menit : Supel : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. k. Genetalia Pada genetalia klien tidak terpasang kateter l. Perianal Klien mengatakan nyeri pada anus, saat inspeksi anus terlihat bersih dan terdapat tampon. m. Ekstremitas Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri, tidak ada oedem, tidak nyeri saat di tekan, tonus otot baik. Ekstremitas bawah: tidak terdapat luka, tidak ada oedem, tidak nyeri saat ditekan, tidak terjadi sianosis, tonus otot baik. n. Kulit Kulit tampak bersih, warna sawo matang, turgor kulit baik. 31

10 5. Data Penunjang a. Hasil pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 maret Pemeriksaan Hasil Nilai normal Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kimia klinik GDS Ureum Creatinin Kalium Natrium 13,4 gr/dl 41,7 % / mm / mm mg/dl 12 mg/dl 0,6 mg/dl 3,7mmol/L 136 mmol/l Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 maret 12,0-16 0,6-0, < ,6-0,9 3,5-5, Hemoglobin 11,2 gr/dl 12,0-16 Leukosit / mm b. Diit Bubur halus c. Therapi 1) Parenteral : RL 20 tetes/menit 2) Injeksi : - Cefotaxim 2x1 gram ( Intravena ) - Ketorolac 3x1 gram ( Intravena ) - Plasminex 2x1 gram ( Intravena ) 3) Oral : Ardium 3 x 1 gr 32

11 B. Analisa Data No. Waktu Data Fokus Problem Etiologi Maret Terputusnya kontinuitas jaringan Post Operasi : DS : - Klien mengatakan nyeri pada luka operasi - Pengkajian skala nyeri : P : Nyeri pada anus semakin terasa apabila klien bergerak, dan nyeri akan hilang apabila klien istirahat, tapi saat pengkajian nyeri terasa sangat sekali dan lama Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus S : Skala nyeri 6 T : Sejak efek anestesi hilang post operasi hari pertama, nyeri pada anus mulai terasa karena luka insisi, dan nyeri dirasakan lebih dari 2 menit DO : - Klien tampak merintih menahan sakit - Nyeri pada anus - Ada luka post operasi Gangguan rasa nyaman : Nyeri Maret DS : - Klien mengatakan takut bergerak karena anusnya sakit DO : - Klien terlihat bedrest di atas ditempat tidur - Aktivitas klien sehari-hari di bantu oleh keluarga Gangguan mobilitas fisik Luka post operasi 33

12 3. 17 Maret DS : - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena merasakan nyeri pada anus DO : - TD : 120/90 mmhg - Klien terlihat kelelahan - Klien sering terbangun saat malam karena nyeri Gangguan pola tidur Nyeri maret DS : - Klien mengatakan badannya terasa panas DO : - Teraba hangat, S : 37,2 0 C - Leukosit : /mm 3 - Terdapat luka post operasi Resiko tinggi infeksi Adanya luka operasi di daerah anorectal 34

13 C. PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS Bendungan vena pleksus Gangguan aliran balik vena Tekanan vena meningkat Dilatasi Distensi dan stasis vena Kongesti vena rektalis superior dan media Kongesti vena pleksus rektalis inferior Pembengkakan globular kemerahan Prolapsus saat defekasi Perdarahan saat defekasi Nyeri Mengabaikan defekasi Pembengkakan pinggir anus bulat kebiruan Edema Prolapsus permanen Pembedahan Stranggulasi Resiko ketidakseimbangan cairan Nyeri Gangguan pola tidur Luka insisi Spasme otot Takut gerak Post operatif Peristaltik usus menurun Resti infeksi Gangguan mobilitas fisik 35

14 D. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi di daerah anorectal 36

15 E. Intervensi Keperawatan Waktu No. DX Tujuan & KH Intervensi Rasional 1. Nyeri berkurang 1. Kaji skala setelah dilakukan nyeri tindakan keperawatan selama 2X24 jam dengan KH : 2. Ajarkan teknik - Skala nyeri relaksasi nafas sedang dalam - Wajah klien 3. Berikan posisi tampak relaks pronasi 1. Menentukan tingkat nyeri, untuk menentukan tindakan yang tepat 2. Tindakan dilakukan untuk mengurangi nyeri 3. Mengurangi regangan pada daerah anorektal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan mobilitas, dengan KH : - Klien mampu melakukan aktivitas sesuai keadaan untuk memenuhi kebutuhan sendiri - Klien dapat mempertahank an posisi yang fungsional 4. Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik 1. Kaji kemampuan klien terhadap aktivitas 2. Anjurkan klien meningkatkan aktivitas secara bertahap 3. Hindari duduk dengan posisi yang tetap dalam waktu lama 4. Melakukan ROM aktif 5. Mengubah posisi secara periodik sesuai dengan keadaan klien 4. Pemberian analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri 1. Untuk mengetahui seberapa kemampuan klien 2. Untuk menghindari kekakuan otot 3. Menghindari regangan pada anorektal 4. Untuk menghindari kekakuan pada ekstremitas 5. Mencegah terjadinya luka dekubitus atau komplikasi kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji pola istirahat tidur 1. Mengetahui kebiasaan tidur klien sehari 37

16 keperawatan selama 1X24 jam diharapkan kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi, dengan KH : - Klien menyampaika n tidak terbangun lagi dimalam hari - Frekuensi tidur klien jam klien 2. Kurangi kebisingan atau beri lingkungan yang tenang 3. Tetapkan bersama klien suatu jadwal untuk aktivitas dan istirahat tidur 4. Batasi masukan minuman yang mengandung kafein setelah sore hari 5. Monitor tanda tanda vital harinya 2. Menjaga agar tidak mengganggu tidur klien 3. Untuk menyeimbangkan antara istirahat dan aktivitas 4. Kafein merupakan zat yang membuat insomnia 5. Mengetahui status tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi rate klien Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan KH : - Luka sembuh dengan baik - Tandatanda vital dalam batas normal 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Berikan rendaman duduk setiap kali setelah BAB selama 1-2 minggu 3. Ganti tampon setiap kali setelah BAB 4. Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika 1. Peningkatan nilai tanda-tanda vital merupakan indikator dini proses infeksi 2. Mematikan kuman penyebab infeksi 3. Mencegah infeksi 4. Membunuh bakteri yang menyebabkan infeksi 38

17 F. Implementasi keperawatan No. DX 1 1,3,4 Waktu Implementasi Respon klien Paraf Mengkaji keadaan umum klien Kolaborasi pemberian ketorolac 1 gram dan plasminex 1 gram melalui intravena S : klien mengatakan belum merasakan apa apa O : efek anestesi masih terasa pada bagian ekstremitas bawah klien S : klien menanyakan obat untuk apa O : obat ketorolac dan plaminex masuk melalui selang infus 1, Mengukur TTV Mengkaji respon klien terhadap aktivitas Mengkaji karakteristik nyeri, intensitas, skala nyeri S : - O : klien kooperative, TD : 120/90, N : 92X/menit, S : 37,2 0 C, RR : 22X/menit S : klien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh suaminya O : dalam beraktivitas klien tampak dibantu keluarga S : P : Nyeri pada anus semakin Terasa apabila klien bergerak, dan nyeri akan hilang apabila klien istirahat, tapi saat pengkajian nyeri terasa sangat terasa sekali dan lama Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus S : Skala nyeri 6 T : Sejak efek anestesi hilang, nyeri pada anus mulai terasa karena luka insisi, dan nyeri dirasakan lebih dari 2 menit O : ekspresi wajah klien tampak menyringai menahan 39

18 1 1, Mengajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam untuk mengurangi nyeri Memberikan injeksi cefotaxime 1 gram intravena Menganjurkan pada klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap Menganjurkan pada klien untuk minum minuman hangat sebelum tidur nyeri S : klien mengatakan mengerti dan akan mencobanya O : klien kooperative, dan tampak mempraktekkan sesuai instruksi perawat S : klien menanyakan obat untuk apa O : klien kooperative dan obat injeksi cefotaxime masuk melalui selang infus S : klien mengatakan akan mencobanya O : klien kooperative S : klien mengatakan akn mencobanya O : klien kooperative 1 1 1, Mengkaji keluhan utama klien Menganjurkan pada klien untuk melakukan kembali teknik nafas dalam Kolaborasi pemberian injeksi ketorolac 1 gram, plasminex 1 S : klien mengatakan masih nyeri pada daerah anus P : Nyeri pada anus Terasa apabila klien bergerak, dan nyeri akan hilang apabila klien istirahat, tapi saat pengkajian nyeri terasa sangat terasa sekali dan lama Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus S : Skala nyeri 5 T : Nyeri dirasakan 2 menit secara terus menerus O : ekspresi wajah klien menyeringai menahan rasa sakit S : klien mengatakan akan melakukannya O : klien kooperative dan mencoba kembali teknik nafas dalam S : - O : klien kooperative dan 40

19 ,2, gram, dan cefotaxime 1 gram melalui intravena Menganjurkan pada klien untuk membatasi jumlah dan panjang waktu tidur siang jika berlebihan Memberikan posisi pronasi untuk mengurangi nyeri Mengukur TTV Mengganti tampon yang menutupi luka Mengkaji luka Mengingatkan kembali pada klien untuk sering melakukan latihan rentang gerak pasif khususnya pada bagian kaki obat injeksi masuk melalui selang infus S : klien mengatakan akan tidur siang 1-2 jam saja O : klien kooperative S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : klien nyaman dengan posisi pronasi. S : klien menanyakan tekanan darahnya berapa O : TD : 110/70 mmhg, N : 84X/menit, S : 37 o C, RR : 20X/menit S : klien mengatakan sakit O : - perdarahan ml warna merah kecoklatan S : - O : tidak terdapat pus pada luka post operasi S : klien mengatakan akan melakukan rentang gerak secara rutin O : klien kooperative G. Evaluasi Waktu No. Evaluasi DX 1 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah anus P : Nyeri pada anus semakin terasa apabila klien bergerak, dan nyeri akan hilang apabila klien istirahat, tapi saat pengkajian nyeri terasa sangat terasa sekali dan lama Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus S : Skala nyeri 6 T : Sejak efek anestesi hilang, nyeri pada anus mulai terasa karena luka insisi, dan nyeri dirasakan lebih dari 2 menit O : Ekspresi wajah menyeringai dan menahan sakit A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Paraf 41

20 Ajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam S : Klien mengatakan jika ke kamar mandi masih dibantu oleh keluarga O : Saat akan duduk klien masih di bantu keluarga A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : - Anjurkan untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap - Anjurkan klien untuk meningkatkan latihan rentang gerak secara rutin S : Klien mengatakan masih terbangun saat tidur apabila nyeri muncul O : - TD : 120/90 mmhg - N : 92X/ menit - S : 37,2 0 C - RR : 22X/menit A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Anjurkan untuk meningkatkan latihan teknik relaksasi secara rutin S : Klien mengatakan badannya terasa panas O : Teraba hangat, S : 37,2 0 C Leukosit : /mm 3 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Memonitor TTV - Memonitor tanda-tanda infeksi - Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang P : Nyeri pada anus Terasa apabila klien bergerak, dan nyeri akan hilang apabila klien istirahat, tapi saat pengkajian nyeri terasa sangat terasa sekali dan lama Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus S : Skala nyeri 5 T : Nyeri dirasakan 2 menit secara terus menerus O : Ekspresi wajah klien tampak relaks A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Anjurkan pada klien untuk meningkatkan latihan teknik relaksasi dan nafas dalam - Anjurkan pada klien untuk mempertahankan tirah baring ( pronasi ) 42

21 2 3 4 S : Klien mengatakan sudah bisa ke kamar mandi sendiri tetapi dengan pengawasan dari keluarga O : Klien bisa berjalan sendiri secara pelan-pelan A : Masalah keperawatan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Anjurkan pada klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap - Anjurkan pada klien untuk mempertahankan teknik rentang gerak yang telah diajarkan S : Klien mengatakan sudah bisa tidur dan tidak terbangun pada malam hari O : - Ekspresi wajah klien lebih tenang - TD : 110/70 mmhg, N : 84X/menit, S : 37 o C, RR : 20X/menit A : Masalah keperawatan teratasi P : Pertahankan intervensi S : - O : Badan klien masih teraba hangat, S : 37 0 C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Memonitor tanda-tanda infeksi - Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika 43