BAB III LAPORAN KASUS di ruang Lukman RS. Roemani Semarang.

Transkripsi

1 BAB III LAPORAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 20 Juni 2011 di ruang Lukman RS. Roemani Semarang. 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Anak ke : An. M : 11 bulan : Laki-laki : Jawa : Islam : 1 (pertama) Pendidikan : - Pekerjaan : - Alamat Tanggal Masuk : Pedurungan, Semarang : 20 Juni 2011 Jam WIB No.Register : Diagnosa Medis Tanggal Perkajian : GEDS : 20 Juni 2011, pukul WIB 27

2 Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien : Tn. A : 26 tahun : Laki - laki : SMA : Buruh : ayah 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Juni 2011 pukul WIB ibu klien mengatakan An. M mengalami diare lebih dari 5x disertai muntah. b. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu klien mengatakan sejak 4 hari yang lalu anak mengalami diare, dalam sehari An. M bisa BAB cair lebih dari 5x disertai muntah sekitar 3-4x, klien juga panas tetapi sekarang sudah turun. Sebelum dibawa ke Rumah Sakit, klien dibawa ke Dokter umum, kemudian disarankan untuk dirawat inap, akhirnya An. M dibawa ke RS. Roemani Semarang dan dirawat di ruang Lukman. c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Ibu klien mengatakan An. M pernah menderita diare tetapi tidak disertai muntah dan panas. Sebelumnya klien cukup diperiksakan ke dokter, klien sembuh dan tidak perlu dirawat inap. 28

3 d. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus saat ini. e. Riwayat Kehamilan 1) Antenatal : ibu memeriksakan kandungannya ke bidan ±4x, selama kehamilan tidak ada gangguan dan ibu tidak menderita penyakit serius. Lama kehamilan 9 bulan 24 hari. 2) Perinatal : An. M lahir spontan BB 2700 kg, panjang 38 cm, tidak ada cacat bawaan. 3) Postnatal : ASI diberikan 2 hari setelah kelahiran, hari pertama An. M mendapat susu formula kemudian ASI eksklusif hingga 6 bulan. f. Riwayat Tumbuh Kembang dan Imunisasi Anak berusia 11 bulan, anak sudah mampu mengucapkan kata tetapi belum membentuk kalimat utuh, anak tampak aktif. Ibu klien mengatakan anak mulai belajar merangkak pada usia 5,5 bulan, kemudian belajar berdiri pada usia 8 bulan, saat ini anak mulai dapat berjalan perlahan. Menurut ibu klien, An. M sudah mendapatkan imunisasi lengkap meliputi Hepatitis, Polio, DPT, BCG, dan Campak. Ibu membawa KMS milik An. M dan menunjukkannya kepada perawat. 29

4 g. Genogram Keterangan : : laki-laki : tinggal serumah : perempuan : klien 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi keluarga klien tentang kesehatan baik, keluarga klien mengetahui kalau anakanya menderita diare dan harus segera ditangani. Ibu tetap memberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan. Apabila keluarga ada yang sakit diperiksakan di Puskesmas atau dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan. Keluarga kurang menyadari bahwa kebiasaan hidup bersih dan sehat sangat penting bagi anak dan keluarga. b. Pola Nutrisi dan Metebolik Pola makanan An. M sebelum sakit adalah sehari 3-4 x sesuai dengan bubur buatan ibunya, kadang-kadang nasi tim, kadang-kadang anak masih minum ASI dan air putih. Setelah sakit dan dirawat di Rumah 30

5 Sakit klien mengalami penurunan nafsu makan, walaupun klien tetap makan 3-4 x sehari dengan porsi setengah dari biasanya dan tetap minum ASI. Sejak sakit (+ 4 hari yang lalu) klien mengalami penurunan BB dari 9,6 kg menjadi 9 kg. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit pola buang air besar klien sehari 2 x, warna kuning kecoklatan, lembek. Tapi setelah/selama sakit sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit sehari klien BAB lebih dari 5x, warna kuning, encer cair, tidak ada lendir, tidak ada darah, dan sedikit berbusa. Klien sebelum sakit sehari 4-7 x, warna warna kuning kejernihan, kirakira sekali buang air kecil ½ gelas kecil (100 ml). Setelah sakit dan selama dirawat buang air kecil 5-7, jumlah lebih sedikit, tidak ada 100 cc seklai BAK. d. Pola Aktifitas dan Latihan Klien sebelum sakit beraktivitas dengan aktif, anak suka berlatih berjalan dengan dituntun ibunya atau keluarga yang lain. Klien biasa bermain dengan sepupunya dan tidak mudah rewel. Selama sakit klien lebih banyak tiduran dan lebih sering rewel sehingga sering minta digendong ibunya. e. Pola Istirahat dan Tidur Ibu klien mengatakan bahwa An. M sebelum sakit dalam sehari tidur ± jam. Biasanya pada pagi hari tidur antara jam sampai jam 12.00, kemudian siang hari tidur antara jam sampai jam

6 dan mulai tidur malam pada pukul hingga pagi pukul 05.30, biasanya hanya terbangun saat haus, lapar, atau BAK dan ganti popok. Selama sakit klien lebih rewel dan lebih cepat bangun karena sering BAB dan susah tidur kembali. Klien kadang tidak mau tidur dan menangis terus karena perutnya sakit. f. Pola Persepsi dan Kognitif Klien masih berusia 11 bulan jadi belum mampu mengungkapkan secara verbal tentang keluhan yang berhubungan dengan pola persepsi dan kognitifnya. Anak hanya mempu merengek dan menangis jika merasakan sesuatu yang kurang nyaman pada dirinya. g. Pola Hubungan dengan Orang Lain Hubungan klien dengan keluarga baik, terutama dengan ibunya klien sangat dekat. Sebelum sakit, biasanya klien mudah dekat dan berinteraksi dengan orang lain, klien akrab dengan kakak sepupunya. Selama sakit anak menjadi lebih rewel dan lebih sering minta digendong ibunya, anak juga sering menangis jika ada perawat dan dokter yang datang, klien harus dibujuk terlebih dahulu agar mau diperiksa. h. Pola Reproduksi dan Seksual An. M berjenis kelamin laki-laki, usia 9 bulan dan tidak memiliki gangguan pada alat reproduksinya. 32

7 i. Persepsi dan Konsep Diri Klien belum mampu mengungkapkan persepsi dan konsep diri secara verbal. j. Pola Mekanisme Koping Selama sakit anak menjadi lebih rewel dan lebih sering minta digendong ibunya. Jika takut pada perawat dan dokter yang memeriksanya ataupun merasa tidak nyaman klien menangis dan minta digendong. k. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya Keluarga klien beragama Islam, dalam keluarganya tidak ada kebiasaan atau pola yang bertentangan dengan kesehatan. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah b. Tingkat kesadaran : composmetis c. Tanda tanda vital 1) Suhu : 37,8 C 2) Respirasi rate : 36 x /menit 3) Nadi : 132 x/menit d. Pengukuran Antropometri 1) Berat Badan : 9 kg 2) Tinggi Badan : 75 cm 3) Lingkar lengan atas : 15 cm 4) Lingkar kepala : 49 cm 33

8 5) Lingkar dada : 49 cm e. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala : berbentuk simetris, rambut hitam lurus, kulit kepala bersih, tidak ada massa dan lessi 2) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor, ada reflek cahaya. 3) Hidung : bentuk simetris, tidak memakai selang oksigen,, tidak ada epistaksis, tidak ada deviasi, bersih, tidak ada sekret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri. 4) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran. 5) Mulut : simetris, bibir dan membran mukosa kering, tampak anak sering mengecap=ngecapkan lidahnya 6) Kulit : Kulit klien berwarna putih, turgor jelek, tidak ada lesi, CRT lebih dari 2 detik. 7) Dada : dada terlihat simetris, tidak ada tarikan diding dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, dan tidak ada lesi. Taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Perkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada bunyi jantung tambahan saat diauskultasi. 8) Abdomen : perut tampak datar, tidak ada pembesaran. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali. Perkusi suara 34

9 kembung hiper tymphani (kembung) dan suara bising usus 25 x per menit. 9) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara normal, hanya sedikit lemah, akral hangat, Capillary Refill Time (CRT) lebih dari 2 detik. Pada lengan kiri klien terpasang infus 15 tetes per menit dan balutan infuse tampak bersih, tidak ada bekas darah. Kekuatan otot 4 atau sempurna (mampu mengangkat tangan kanan dan kiri, menahan gerakan, dan mampu melawan tahanan). 10) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki klien dapat digerakkan secara normal, akral hangat, CRT lebih dari 2 detik, kekuatan otot 4 (kaki kanan dan kiri) f. Genital : tidak menggunakan kateter, anus tampak kemerahan. 35

10 5. Data penunjang a. Laboratorium Tanggal : 20 Juni 2011 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Makroskopis Feses Warna Konsistensi Lendir Darah Mikroskopis Feses Telur cacing Amoeba Bakteri Jamur Lain-lain Kuning Cair Positif Positif Cokelat Lembek Jam WIB Darah Rutin Hemoglobin (Hb) Leukosit Trombosit Hematokrit (Ht) Eosinofil Basofil Limfosit Monosit Eritrosit 9, ,5 0,5 0,6 56,3 7,4 4,19 11,5 16 g/dl /mm /mm % 0-5 % 0-2 % % 2 8 % 3,87-5, 39 x 10 6 x ul 36

11 b. Diit bubur dan susu cair c. Terapi 1) Infus : Tridex 15 tetes per menit 2) Injeksi : Kalmoxilin 3 x 200 mg Ottogenta 2 x 30 mg 3) Per Oral : Zinc Pro 1 x ½ cth (siang hari) Sanmol syrup 3 x 3/4 cc L-Bio 2 x ½ sachet KCl 3 x 125 mg 37

12 B. Analisa Data No. Data Fokus Problem Etiologi 1. Data subyektif : Ibu mengatakan badan anaknya panas, anak rewel dan sering minta minum (haus) Data Obyektif : Hipertermi; peningkatan suhu tubuh Reaksi infeksi bakteri dalam saluran cerna - Suhu tubuh = 37,8 0 C - Badan An. M teraba hangat 2. Data Subyektif: Ibu mengatakan anakanya BAB sehari ± 6x dengan konsisten encer/cair, anak rewel Data obyektif : Defisit volume cairan Output berlebih sekunder akibat diare, dan muntah - An. M BAB > 5x dengan konsisten encer/cair - Abdomen anak kembung saat diperkusi - Anak terlihat lemah, rewel dan mudah menangis - turgor jelek - mukosa bibir kering - nadi = 132 x per menit balance cairan selama 7 jam : Intake Output Minum 400 ml BAB 400 ml Makan bubur 50 ml BAK 200 ml 38

13 Infus 350 ml+ Muntah 200 ml 800 ml IWL 39,37 ml+ 839,37 ml Balance cairan = ,37 = - 39,37 ml 3. Data Subyektif: Ibu klien mengatakan An. M mengalami penurunan nafsu makan, klien makan 3-4 x sehari hanya habis ½ porsi dari biasanya, itupun sambil rewel. Klien muntah 3-4x dalam sehari. Data Obyektif: - An. M mengalami penurunan BB dari 9,6 kg menjadi 9 kg. - An. M hanya minum ± 400 cc sejak pagi. - Klien muntah 4x 5. Data Subyektif: Ibu klien mengatakan kulit bokong (dekat anus) An. M kemerahan Data Obyektif: - Area sekitar anus An. M lembab - Warna kulit sekitar anus kemerahan - Tidak ada lecet Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Resiko gangguan integritas kulit Intake tidak adekuat, sekunder terhadap penurunan nafsu makan dan muntah Iritasi daerah perianal, sekunder karena seringnya defekasi. 39

14 C. Pathways Kasus Infeksi Kuman masuk dan berkembang dalam usus Toksik dalam usus halus Faktor psikologis Peningkatan peristaltic usus Peningkatan asam lambung Peningkatan suhu tubuh Hipersekresi air dan elektrolit Isi rongga usus meningkat Diare Mual, muntah, anoreksia Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Output berlebih Dehidrasi Tubuh kehilangan cairan elektrolit Defisit volume cairan dan elektrolit Defekasi sering Kemerahan dan lesi di sekitar anus (lecet, iritasi) Gangguan integritas kulit 40

15 D. Diagnosa Keperawatan 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan output meningkat sekunder akibat diare, muntah 2. Hipertermi; peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi infeksi di saluran cerna 3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat, sekunder terhadap penurunan nafsu makan dan muntah. 4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, sekunder karena seringnya defekasi. E. Intervensi No. Hari / Dx Tanggal 1. Senin, 20 Juni 2011 Tujuan dan KH Intervensi Rasional Setelah dilakukan - Kaji tanda tanda - Untuk mengetahui tindakan keperawatan dehidrasi tingkat dehidrasi selama 2 x 24 jam, dan mencegah dapat mempertahankan syok hipovolenik keseimbangan cairan - Monitor intake dan - Untuk mengetahui dan elektrolit, dengan output balance cairan KH : - Anjurkan ibu klien - Untuk - Turgor baik untuk memberikan mengembalikan - CRT < 2 detik minum setelah cairan yang hilang - Mukosa lembab BAB, minum yang - Tidak pucat bnyak - Balance cairan + - Pertahankan cairan - Untuk parental dengan mempertahankan 41

16 pemasangan infuse cairan 2. Senin, 20 Setelah dilakukan - ukur suhu tubuh - untuk memonitor Juni 2011 tindakan selama 2 x 24 klien dan catat perubahan suhu jam suhu tubuh klien perubahannya, pada klien mengalamai sehingga dapat penurunan, dengan dijadikan dasar kriteria hasil klien: pemberian - tidak mengeluh tindakan badannya panas lagi keperawatan. - pengukuran suhu - berikan kompres - membantu tubuh dengan hangat perpindahan panas termometer, suhu dan meningkatkan klien turun menjadi epavorasi untuk 35, C. menurunkan suhu - Anak lebih tenang tubuh klien. dan tidak rewel - Berikan posisi - agar klien dapat yang nyaman. beristirahat - Anjurkan ibu - untuk untuk memberikan meningkatkan klien banyak intake cairan minum sehingga menurunkan viskositas cairan dalam pembuluh sehingga membantu menurunkan suhu. - Membantu - anjurkan ibu untuk penyerapan panas memakaikan tubuh klien pakaian yang 42

17 menyerap keringat, - Pemberian - untuk menurunkan antipiretik; Sanmol suhu tubuh klien sirup 3 x ¾ cth (Kolaborasi). (per oral) 3. Senin, 20 Setelah dilaksanakan - Timbang BB tiap - Untuk mengetahui Juni 2011 tindakan keperawatan 2 hari terjadinya x 24 jam, nutrisi penurunan terpenuhi dengan KH : - Beri klien makan - Untuk memenuhi - BB kembali normal sedikit tapi sering nutrisi sesuai usia - Anjurkan klien - Keadaan hangat - Nafsu makan untuk makan dapat meningkat dalam keadaan meningkatkan - Tidak muntah lagi hangat nafsu makan - Kolaborasi - Untuk pemberian obat menghilangkan anti emetik (anti mual mual) 4. Senin, 20 Setelah dilaksanakan - Mengkaji keadaan - Memonitor kondisi Juni 2011 tindakan keperawatan kulit disekitar anus kulit dan selama 2 x 24 jam, mengantisipasi resiko gangguan terjadinya lesi integritas kulit sekitar sehingga dapat anus klien tidak terjadi, digunakan sebagai KH: dasar pemberian - Kemerahan di asuhan sekitar anus hilang keperawatan. - Tidak terjadi lesi di - Olesi kulit sekitar - Mengurangi iritasi sekitar anus anus klien dengan pada anus klien 43

18 lotion atau menaburkan bedak - Anjurkan ibu untuk memakaikan pakaian bawah yang longgar - Menjaga bagian bawah tubuh klien agar tidak terlalu lembab F. Implementasi No. Dx Tanggal / jam Senin, 20 Juni Implementasi Respon perkembangan Ttd Mengukur suhu tubuh S : ibu klien mengatakan badan An. M panas dan rewel O : hasil pengukuran suhu 37,8 0 C Memberi kompres hangat S : ibu mengatakan badan anaknya panas O :kompres dilakukan ± 10 menit, anak dan keluarga kooperatif Mengukur kembali suhu S : ibu klien mengatakan badan tubuh An. M sudah tidak panas dan tidak rewel O : hasil pengukuran suhu 37,0 0 C Mengkaji tanda tanda S : ibu klien mengatakan anak dehidrasi BAB 5 x cair/encer. O : - Turgor jelek - Mukosa kering 44

19 - CRT >2 detik - anak tampak lemah, pucat Menganjurkan kepada S : ibu klien mengatakan ibu klien untuk memberi mengerti dan setuju! anak banyak minum O : Ibu klien mendengarkan dan apalagi setelah BAB memperhatikan apa yang dianjurkan perawat Menimbang BB anak S : ibu mengatakan berat badan anak turun, tadinya 9,6 kg menjadi 9 kg. O: hasil penimbangan BB: 9 kg Menganjurkan ibu S : ibu mengatakan setuju memberi makan anak O : ibu membuatkan bubur dan sedikit tapi sering susu untuk anaknya sedikit tapi sering Memeriksa kulit sektar S : ibu mengatakan anus anaknya anus merah O : kulit sekitar anus klien tampak kemerahan, tidak ada lecet, kulit lembab Mengajurkan ibu untuk S : ibu mengatkan setuju memakaikan celana yang O : ibu mengganti celana anak longgar dan mengoleskan dengan yang longgar serta lotion di kulit sekitar memberikan bedak, kulit anus klien agar tidak sekitar anus klien masih lembab tampak kemerahan, tetapi tidak ada lecet Mengganti cairan infus S : - yang habis dengan yang O : Cairan infus terpasang baru Tridex 15 tetes per menit, aliran lancar, tidak ada darah 45

20 Menghitung balance cairan balance cairan S : ibu mengatakan anak BAB ± 5 x 120 cc, muntah ± 3x100 cc, BAK ± 4x100 cc. O : Intake Output Minum 700 ml BAB 600 ml Makan 85 ml BAK 400 ml Infus 500ml+ Muntah 300 ml 1.285ml IWL 39,37 ml+ 1339,37 ml Balance cairan = ,37= - 54,37 ml 21 Juni Mengukur suhu tubuh S : ibu mengatakan badan anaknya sudah agak turun O : anak sudah tidak rewel, suhu tubuhnya 37,3 0 C Memberi kompres hangat S : - O : klien kooperatif Mengukur kembali suhu S : ibu mengatakan badan tubuh klien anaknya sudah turun O : suhu 36,8 0 C Mengkaji tanda tanda S : - dehidrasi O : turgor baik, masih sedikit pucat, anak sudah mau banyak minum, CRT < 3 detik Menganjurkan ibu untuk S : Ibu klien mengatakan tetap memberi banyak ya! minum untuk anak O : ibu mendengarkan dan 46

21 menganggukan kepala Menganjurkan ibu untuk S : ibu klien setuju memberikan klien O : ibu klien membuatkan bubur makanan dalam keadaan hangat untuk anaknya hangat Melakukan perawatan kulit sekitar anus dengan membersihkan dan mengolesinya dengan salep Menimbang BB klien S : ibu mengatakan anak naik 2 ons O : BB anak 9,2 kg Menganjurkan ibu untuk S : Ibu klien mengatakan memberikan makanan ya! sedikit tapi sering O : ibu mendengarkan dan menganggukan kepala, ibu memberikan bubur dan susu untuk anaknya sedikit-sedikit Melakukan perawatan S : ibu mengatakan anaknya perianal dengan sudah tidak terlalu rewel, kulit membersihkan dan sekitar anusnya juga sudah mengeringkan kulit serta tidak terlalu merah lagi. menaburkan bedak pada O : anak tampak tenang saat kulit kulit sekitar anus klien sekitar anusnya dilakukan perawatan Mengajurkan ibu untuk S : ibu mengatakan setuju memakaikan celana yang O : ibu klien mengganti celana longgar klien dengan yang lebih longgar Mempertahankan cairan S : - 47

22 parenteral dengan mengganti cairan infus yang habis dengan yang baru Menghitung balance cairan O : Cairan infus terpasang Tridex 15 tetes per menit, aliran lancar. S : - O : Intake Output Minum 800 ml BAB 500 ml Makan 85 ml BAK 400 ml Infus 500ml+ Muntah 100 ml 1385ml IWL 39,37 ml+ 1039,37ml Balance cairan = ,37 = +345,03 ml G. Evaluasi No Tanggal Evaluasi TT Dx Juni 2011 S : ibu mengatakan anaknya sudah tidak muntah lagi, mau minum banyak O : anak mau minum, turgor baik, tidak pucat, mukosa bibir lembab, CRT < 3 detik, balance vairan + 345, 03 cc A : masalah deficit volume cairan teratasi P : pertahankan intervensi, tetap anjurkan ibu untuk memberi banyak minum, tetap kolaborasi pemberian cairan parenteral Juni 2011 S : ibu klien mengatakan bahwa badan anaknya sudah tidak panas lagi O : suhu 36,8 0 C A : masalah peningkatan suhu tubuh sudah teratasi 48

23 P : pertahankan intervensi, kaji suhu tubuh setiap 2 jam, hentikan pemberian antipiretik, tetap berikan banyak minum air putih Juni 2011 S : ibu mengatakan anak sudah tidak muntah dan mau makan sedikit tapi sering O : anak mau makan sedikit-sedikit, tidak muntah lagi, BB masih 9,2 kg A : masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi P : lanjutkan intervensi, tetap anjurkan makan sedikit tapi sering,motivasi ibu untuk memberikan makanan dalam kondisi yang menrik bagi anak, timbang BB anak setiap hari untuk mengetahui perubahan BB Juni 2011 S : ibu mengatakan kulit sekitar anus sudah tidak merah O : kulit sekitar anus tidak kemerahan lagi, anak lebih tenang A : masalah integritas kulit teratasi P : lanjutkan intervensi, tetap anjurkan ibu memakaikan celana yang tidak ketat/longgar dan sering melakukan perawatan perianal untuk menjaga kebersihan kulit anak. 49