BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 April 2009 dengan cara tanya jawab langsung dari pasien dan catatan medik klien di ruang B3 Obstetri RSUP Dr. Kariadi Semarang, Ny. S, 39 tahun, Perempuan,SD,Ibu Rumah Tangga, alamat Karangawen Demak, Tanggal Masuk 14 April 2009, Diagnosa medis Post Sectio Caesaria Indikasi Pre Eklampsia Berat, No. Register C Penanggung Jawab Tn. S, 40 tahun, alamat Karangawen Demak, Swasta, Suami klien. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post sectio caesaria, nyeri bertambah ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan dimana skala nyeri 5, nyeri hilang timbul dan rasanya seperti diremasremas. b. Riwayat persalinan sekarang Klien hamil 39 minggu, G 5 P 3 A 2, tanggal 14 April 2009 : klien mengeluh terasa kenceng-kenceng, belum keluar air ketuban dan darah, kemudian klien periksa ke bidan desa, oleh bidan desa dianjurkan untuk dibawa ke RSDK Semarang, karena ada indikasi pre

2 eklampsia berat. Oleh keluarga, klien dibawa ke RSDK Semarang untuk mendapatkan perawatan, oleh dokter didiagnosa ada pre eklampsia berat. Klien dioperasi tanggal 15 April 2009 jam WIB. Bayi lahir perempuan tanggal 15 April 2009 jam APGAR skore 9,10,10. Plasenta bentuk cakram dengan ukuran 20 x 20 x 2 cm, jumlah kotiledon lengkap. c. Riwayat persalinan dahulu Klien mengatakan baru kali ini dilakukan operasi Sectio Caesaria karena dulu anaknya lahir normal, klien pernah abortus 2 kali, klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat maupun diabetes mellitus. d. Riwayat persalinan keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan cara sectio caesaria. Ayah klien tidak mempunyai penyakit hipertensi, DM maupun jantung. e. Riwayat kehamilan Ini adalah kehamilan anak yang ke-5, klien sering memeriksakan kehamilannya secara teratur sebulan sekali ke puskesmas / bidan desa (9 kali) dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali. f. Riwayat haid / menstruasi Menarche umur 12 tahun, lamanya 7 hari dengan kelahiran siklus 28 hari, haid teratur, saat haid tidak ada keluhan. 39

3 g. Riwayat KB Klien belum pernah menjadi aseptor KB, setelah kelahiran anak yang ke-3 klien berencana akan mengikuti program steril dan sekarang sudah dilakukan. 3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon a. Pola Persepsi terhadap kesehatan Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu memeriksakan kehamilannya ke puskesmas / bidan untuk mengetahui status kesehatan klien dan janinnya, kalau klien sakit, langsung periksa ke bidan. b. Aktifitas dan Latihan Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien selalu melaksanakan pekerjaan rumah seperti biasanya dan kadang-kadang dibantu oleh suaminya. Di rumah sakit klien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan nyeri pada luka Post Sectio Caesaria, klien terlihat lemas dan sedikit beraktifitas. c. Pola istirahat dan tidur Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya, sehingga klien hanya tidur malam kurang lebih 5 jam, dan tidur siang kurang lebih 2 jam, ketika dirumah sakit klien susah tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka diperutnya dan klien tidur kurang lebih 5 jam. 40

4 d. Pola nutrisi dan metabolisme Dirumah sakit klien mau makan, makan 3x sehari, makan habis 1 porsi sesuai yang disediakan dari RS. Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga minum 24 jam kurang lebih dari 800 cc berupa air putih dan teh. e. Pola eliminasi BAB / BAK Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1-2 x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas. Setelah operasi klien belum BAB selama 2 hari. Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 5-6 x sehari, setelah operasi klien BAK dengan terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urine 600 cc / dalam 24 jam dan warna kuning jernih. f. Pola Kognitif dan Persepsi Klien mengatakan belum tahu bagaimana cara merawat payudara setelah melahirkan. Klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan / bekas sectio caesaria, skala nyeri 5. g. Pola konsep diri 1) Harga diri Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun dengan sectio caesaria atas indikai pre eklampsia berat. 2) Ideal diri Klien terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik. 41

5 3) Identitas diri Klien sebagai istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya. 4) Gambaran diri Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan dengan sectio caesaria. 5) Peran Klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi anaknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal (yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara teratur). h. Pola koping Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suaminya dan orang tuanya secara musyawarah. i. Pola hubungan sosial Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga, maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit. j. Pola reproduksi dan seksualitas Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual suaminya, tidak ada keluhan terkait denga reproduksi, klien sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan normal. k. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu, sedangkan dirumah sakit klien hanya terbaring memohon 42

6 kepada Allah SWT agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat mengurus anaknya dirumah. 4. Pemeriksaan Fisik Ibu a. Keadaan Umum : Tampak lemah b. Kesadaran : Composmentis c. TTV : TD Nadi Suhu Respirasi : 150/100 mmhg : 84 x/menit : 37,5 0 C : 20 x/menit d. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut bersih dan mudah rontok 1) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pandangan jelas 2) Hidung : Bersih, tidak ada polip, nafas cuping hidung 3) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas 4) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor e. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran tyroid f. Dada : Simetris 1) Payudara : Putting flat, areola hitam, bengkak, ASI keluar sedikit 43

7 2) Paru-paru : Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan Palpasi Perkusi Auskultasi : Vokal fremitus kanan dan kiri semua : Sonor seluruh lapangan paru : Vesikuler 3) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak tampak : Tidak teraba iktus cordis : Pekak : Tidak ada suara polip g. Abdomen : Terdapat luka jahitan post sectio caesaria, balutan tampak kotor, jenis jahitan peritonium secaraa jelujur, panjang 10 cm dan ± 3 cm diatas simpisis pubis, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus kuat h. Ekstremitas atas : Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes / menit Ekstremitas bawah : Ada edema, tidak ada tanda pitting i. Genetalia : Lochea rubra (50 cc), warna merah segar, terpasang kateter, bau amis j. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik 44

8 5. Pemeriksaan Fisik Bayi (tanggal 15 April 2009) APGAR Score : a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran : Composmentis c. Jenis kelamin : Perempuan d. Berat badan : 2900 gram e. Panjang badan : 50,5 cm f. Lingkar dada : 34 cm g. Lingkar kepala : 37 cm h. Suhu : 36,8 0 C i. Kepala : Mesochepal j. Mata : Tidak juling, tidak ada perdarahan, tidak ikterik k. Telinga : Simetris, terdapat luka telinga l. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris, tidak ada polip dan sekret m. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid k. Dada : Simetris l. Abdomen : Tidak ada lesi, tali pusat terbungkus kassa steril, tidak ada pus, peristaltik usus ada m. Genetalia : Perempuan, anus ada, vagina ada n. Ekstremitas : Jari utuh yaitu 20, tidak ada edema, akral dingin 45

9 6. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium a. Pemeriksaan Diagnostik pada tanggal 14 April 2009 Kesan : tidak tampak kelainan pada janin, jenis kelamin perempuan. b. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 April 2009 Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Hematologi paket Hemoglobin 12,60 gr% 12,00 15,00 Hematokrit 38,3 % 35,00 47,00 Eritrosit 4,22 Jt/mmk 3,90 5,60 MCH 29,90 Pq 27,00 32,00 MCV 90,80 fl 76,00 96,00 MCHC 32,90 g/dl 29,00 36,00 Leukosit 13,20 ribu/mmk 4,00 11,00 Trombosit 288,0 ribu/mmk 150,0 400,0 Kimia Klinik Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Glukosa sewaktu 92 mg/dl Ureum 14 mg/dl Creatinin 0,75 mg/dl 0,60 1,30 SGOT 31 µ/l SGPT 29 µ/l

10 Elektrolit Natrium 142 mmol/l Kalium 3,6 mmol/l 3,5 5,1 Chlorida 113 mmol/l Sekresi Eksresi Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Urine rutin Warna Kuning agak keruh PH 5,50 Protein 100 mg/dl Negatif Reduksi Negatif mg/dl Negatif Sedimen : Epitel Negatif Ip Lekosit 0 1 Lpb 7. Therapy tanggal 15 April 2009 a. Asam Mefenamat 3 x 500 mg b. a metil dofa 3 x 500 mg c. nifedipine 3 x 10 mg d. SF / Vit. BC / C 3 x 1 tab e. Luminal 3 x 1 tab f. MgSO4 2 x 8 mg 47

11 B. Analisa Data No Data Problem Etiologi 1 DS : Klien mengatakan nyeri pada area abdomen bekas luka operasi sectio caesaria, skala nyeri 5, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri hilang timbul, nyeri seperti diremas-remas DO : Klien tampak meringis kesakitan saat pasien bergerak dan pasien takut untuk melakukan aktivitas Gangguan rasa nyaman : Nyeri Terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan 2 DS : Klien mengatakan tidak leluasa Intoleransi Kelemahan fisik bergerak karena terasa nyeri di aktivitas dan dampak area abdomen DO : - Klien terlihat lemas sekunder dari luka post SC - Semua kebutuhan klien dibantu perawat dan keluarga 3 DS : Klien mengatakan payudaranya Resiko ASI tidak Produksi ASI sakit DO : - ASI sedikit keluar - Payudara teraba bengkak - Bayi mau menyusu - Bayi tidak rooming in efektif yang tidak adekuat 48

12 C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan dampak sekunder dari luka post SC 3. Resiko ASI tidak efektif berhubungan dengan produksi ASI yang tidak adekuat D. Intervensi Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri berkurang / hilang KH : a. Klien merasa nyeri berkurang / hilang b. Klien tampak rileks, ekspresi wajah tenang Intervensi : a. Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi b. Monitor tekanan darah dan nadi Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat 49

13 c. Anjurkan penggunaan teknik nafas dalam, relaksasi dan distraksi Rasional : Menurunkan resiko penyebaran bakteri d. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan dampak sekunder dari luka post SC Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, klien dapat meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri KH : Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas Intervensi : a. Kaji respon pasien terhadap aktifitas Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan-keluhan, keletihan yang berkenaan dengan aktifitas. b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat klien intra partus pada waktu klien dasar Rasional : Pengaruh anestesi yang berlebihan c. Anjurkan klien untuk istirahat Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien dapat rileks 50

14 d. Bantu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari Rasional : Aktivitas dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat e. Tingkatkan aktifitas secara bertahap Rasional : Aktifitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional 3. Resiko ASI tidak efektif berhubungan dengan produksi ASI yang tidak adekuat Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 24 jam ASI dapat keluar secara lancar KH : Ibu merasa senang, bayi tidak rewel lagi, tidur nyenyak & ASI dapat keluar Intervensi : a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting Rasional : Menentukan cara memberikan perawatan yang tepat b. Ajarkan teknik breast care menyusui yang efektif Rasional : Memperlancar laktasi c. Anjurkan pada klien untuk memberikan ASI eksklusif Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi secara optimal d. Berikan informasi untuk rawat gabung Rasional : Menjaga, meminimalkan tidak efektifnya laktasi 51

15 e. Ajarkan bagaimana cara memeras, menangani, menyimpan dan memberikan ASI dengan aman Rasional : Menjaga agar ASI tetap bisa digunakan & tetap hygienis bagi bayi 52

16 E. Implementasi Pengkajian dilakukan pada hari Kamis tanggal 16 April s/d 17 April Pada jam pada diagnosa 1 dan 2 dilakukan implementasi : Mengkaji lokasi, frekuensi nyeri, skala dan tingkat nyeri; Monitor cairan infus didapatkan evaluasi : S : Klien mengatakan skala nyeri 5, diperut, nyeri seperti diremas-remas, nyeri timbul saat melakukan aktifitas; O : Klien terlihat meringis dan tegang gerakannya pelan & hati-hati, infus RL 20 tts/mnt. Pada jam diagnosa 1 dilakukan implementasi : mengukur TTV, didapatkan evaluasi S : - ; O : TD : 160/80 mmhg, N : 75 x/mnt, S : 36,8 0 C, RR : 20 x/mnt. Jam pada diagnosa 1 dilakukan implementasi : Memberikan penjelasan pada klien bahwa rasa nyeri setelah operasi adalah hal yang wajar S : Klien mengatakan paham, O : Klien terlihat lebih tenang kecemasan berkurang, jam pada diagnosa 1 dilakukan implementasi : Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam saat nyeri timbul, didapatkan evaluasi : S : Klien mengatakan akan menggunakan teknik nafas dalam saat nyeri, O: Klien mendemonstrasikan teknik nafas dalam. Jam pada diagnosa 1 dilakukan implementasi : memberikan posisi yang nyaman pada klien tidur terlentang S : Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tersebut, O : Klien terlihat rileks. Jam pada diagnosa 2 dilakukan implementasi : Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas didapatkan evaluasi : S : Klien mengatakan sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri, O : Klien tampak tidur terlentang. Jam pada diagnosa 1 dan 2 dilakukan implementasi : Menganjurkan untuk ambulasi dini, S : Klien mengatakan akan selalu belajar, O : Klien tersenyum melihat perawat. 53

17 Sedangkan pada hari Jum at tanggal 17 April 2009 pada jam dilakukan implementasi Mengobservasi keadaan umum pasien, S : Klien mengatakan nyeri berkurang, O : Klien tampak enak di tempat tidur, skala nyeri 4. Jam pada diagnosa 1 dan 2 didapatkan implementasi : mengukur TTV, didapatkan evaluasi S : -, O : N : 84 x/mnt, TD : 140/80 mmhg, S : 36 0 C. Jam pada diagnosa 3 didapatkan implementasi : memeriksa balutan & keadaan payudara, didapatkan evaluasi : S : -, O : Balutan belum diganti, tampak bersih dan tdiak ada rembesan, putting agak flat dan ASI keluar sedikit. Jam pada diagnosa 3 didapatkan implementasi : Mengkaji respon klien setelah dilakukan tindakan breast care, didapatkan evaluasi S : Klien mengatakan akan mencobanya setiap hari minimal 1 kali sehari, O : Klien tersenyum. Jam pada diagnosa 3 didapatkan implementasi : Memberikan penyuluhan kesehatan tentang cara menyusui yang baik S : Klien menanyakan berapa lama menyusui yang baik, O : Klien memperhatikan pendidikan kesehatan dari perawat, klien mau memperagakan cara menyusui yang benar F. Evaluasi Pada hari Jum at tanggal 17 April 2009 jam pada diagnosa 1 didapatkan : S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3, O ; Klien tenang, wajah tidak gelisah, rileks; A : Masalah teratasi sebagian; P : Lanjutkan Intervensi; Anjurkan penggunaan teknik nafas dalam jika timbul nyeri. Untuk diagnosa 2 didapatkan evaluasi S: Klien mengatakan sudah bisa berjalan, O : Klien sudah terlihat berjalan-jalan tanpa cemas dan tegang; A : 54

18 Masalah teratasi, P : Lanjutkan intervensi; Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. Sedangkan pada diagnosa ke-3 didapatkan evaluasi : S :Klien mengatakan payudaranya sudah tidak sakit lagi; O : Payudara pasien tidak bengkak, ASI dapat keluar; A : Masalah teratasi; P : Lanjutkan intervensi : Anjurkan pada klien untuk memberikan ASI eksklusif 55