BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku / bangsa Agama : Ny. R : 65 tahun : Perempuan : Jawa / Indonesia : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat : SD : Ibu Rumah Tangga : Jl. Purwoyoso RT 06 / RW XII Tanggal masuk : 17 Maret 2009 No. Register : Purwoyoso, Ngaliyan, Semarang Diagnosa Medis : Gross Hematuria e.c Ca.Buli Tanggal pengkajian : 31 Maret 2009 Jam pengkajian : WIB b. Identitas penanggung jawab Nama : Ny. R 48

2 Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan : 58 tahun : Perempuan : SMA : Karyawan Pabrik Simoplas Hub. dengan pasien : Adik kandung B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Klien mengatakan saat kencing merasakan nyeri. P : Nyeri timbul saat kencing keluar Q : Seperti diremas-remas R : Nyeri pada daerah perut di kuadran ke IV sebelah kanan bawah S : Skala 5 T : ± 30 detik sampai 1 menit 2. Riwayat penyakit sekarang a. Klien datang ke RS Kariadi, sudah dirawat selama 2 minggu di RS, yang sejak ± 1 tahun yang lalu klien mengeluh BAK berdarah merah dari awal sampai akhir, demam (-), nafsu makan (-), ± ½ tahun yang lalu klien operasi kandung kemih di RS Tugurejo dan didiagnosis tumor buli-buli b. Saat klien dikaji juga bertanya program selanjutnya yang akan dilaksanakan, karena biaya selama menunggu jadwal semakin menipis 49

3 c. Terkadang klien selalu berpikir dan mengatakan bahwa setelah operasi dilakukan pasti sakitnya itu akan sembuh total d. Selama 2 minggu klien di RSDK dilakukan tindakan operasi sistokopi TUR ¼ dan saat dikaji post operasi klien masih merasakan nyeri P : Nyeri timbul saat mengeluarkan air kencing dan saat klien sedikit ke kanan dan kiri Q : Perutnya seperti diremas-remas R : Nyeri pada daerah perut di kuadran ke IV sebelah kanan bawah S : Skala 5 T : Timbul ± 30 detik sampai 1 menit 3. Riwayat penyakit dahulu Dahulu klien tidak pernah sakit seperti sakit yang sekarang ini. Dahulu klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM, hipertensi, kanker, dll. 4. Riwayat kesehatan keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita anggoat keluarganya juga tidak ada yang dirawat di RS. C. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sesuatu yang sangat penting dan berharga. Jika keluarga ada yang sakit, keluarga berusaha memberi obat diwarung terlebih dahulu dan berusaha membawa keluarganya ke 50

4 rumah sakit yang terdekat, walaupun kondisi keadaan ekonomi dikeluarganya masih kurang, tetapi di keluarga Ny. R lebih mengutamakan pemeliharaan kesehatan keluarganya. 2. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum sakit : Ny. R makan sehari 3x dengan porsi yang cukup dan sedang, Ny. R minum sehari bisa 5-6 gelas/hari. Dahulu sebelum sakit klien dan keluarganya suka dan sering menggunakan penyedap rasa saat masak makanan atau sewaktu membuat sayur. Kebiasaan mengkonsumsi penyedap rasa sering sekali dipakai Setelah dirawat : Setelah dirawat Ny.R makan sehari 3x dengan porsi dan lauk, sayur yang telah disediakan dari RS. Pasien menghabiskannya, klien tidak mempunyai alergi dan pantangan dalam makanannya, makanan yang disukai adalah makanan yang manis. 3. Pola eliminasi a. Eliminasi BAB Sebelum sakit : Ny. R BAB sehari 1x saat pagi biasanya dengan konsistensi normal dan tidak ada keluhan Setelah dirawat : Ny. R jarang sekali BAB waktu di RS, klien tidak bisa BAB sudah 4 hari, klien mengatakan tidak BAB. 51

5 b. Eliminasi BAK Sebelum sakit : Ny. R BAK sehari ± 400 cc dengan warna urine sudah merah dan urine yang dikeluarkan cukup banyak Setelah dirawat : Ny. R terpasang kateter 3W sehari BAK ± 250 cc dengan warna urine merah dan saat urine keluar terasa nyeri 4. Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit : Ny. R selalu melakukan aktivitasnya dengan sendiri bahkan Ny.R masih bisa bekerja membantu suaminya untuk membuat kerupuk dan Ny.R masih bisa berjualan di pasar. Setelah dirawat : Ny.R melakukan aktivitasnya selalu dibantu oleh keluarganya dan selama sakit personal hygiene klien selalu dibantu oleh petugas & keluarganya, klien hanya bisa terbaring diatas tempat tidur setelah dilakukan operasi yang ke-2 dan klien tidak bisa berjalan-jalan dahulu. 5. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : Ny. R biasanya tidur malam WIB dan bangun pukul WIB dan klien jarang tidur siang, terkadang klien hanya istirahat untuk tidur-tiduran saja. 52

6 Setelah dirawat : Ny.R biasanya selama dirawat tidur malam pukul WIB dan bangun pagi pukul WIB. Klien tidur siangnya pukul WIB dan bangun pukul WIB. Tetapi klien hanya bisa tidur siang jika keadaannya sepi. 6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif a. Klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami gangguan dalam pendengaran, penghirupan dan pengecapan, hanya saja klien mengalami ganggua penglihatan saat melihat jarak jauh b. Klien mengatakan selama sakit mulutnya agak terasa tidak enak (pahit) dan saat BAK klien merasakan nyeri pada saluran kemihnya 7. Pola Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan bahwa klien sangat dekat dengan keluarganya dan anakanaknya. Klien juga mempunyai hubungan yang baik dengan teman & lingkungannya yang ada di sekitarnya. 8. Pola reproduksi dan seksualitas Klien mengatakan bahwa klien adalah orang tua dari 4 bersaudara dan klien sudah mempunyai cucu. Saat ditanya tentang reproduksi dan seksual klien hanya tersenyum dan mengatakan kondisinya yang sudah semakin tua. 53

7 9. Persepsi diri dan konsep diri Persepsi diri dan status emosi. Klien mengatakan setelah dirawat di rumah sakit klien merasa sakit dan cemas saat ditanya program diberikan dari dokter akan dilakukan operasi. Klien termasuk orang yang sabar dalam menghadapi masalahnya. 10. Pola mekanisme koping Dalam menghadapi masalah klien selalu bermusyawarah dengan suami, keluarga dan semua anak-anaknya dan keluarga lainnya. 11. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan Klien beragama Islam & rajin menjalankan ibadah & percaya Tuhan akan memberikan kesembuhan. Dan klien selalu berdzikir disaat waktu-waktu luangnya. D. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum : Baik 2. Tingkat kesadaran : Composmentis 3. Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmhg N : 80 x/mnt S : C RR : 24 x/mnt 4. Pengukuran Antropometri : BB : 47 kg TB : 150 cm 54

8 5. Pemeriksaan Head To Toe a. Kepala : Mesochepal b. Rambut : Putih (beruban), lurus, panjang, agak kotor dan tergulung c. Mata : Konjungtiva, anemis, terdapat katarak dan cekung d. Mulut : Mukosa bibir kering, mulut & bibir terlihat agak kotor e. Dada : Simetris antara ka = ki f. Paru-paru : I : Simetris pada saat statis dinamis Pa : Stem fremitus ka = ki Pe : Sonor seluruh lapang paru Au : Suara dasar vesikuler g. Jantung : I : Ictus cordis tak tampak Pa : Ictus cordis teraba di space Ictus cordis V 2 cm medial LMC 5 Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal Au : Bunyi jantung 1-2 reguler / murni h. Abdomen : I : Terlihat jahitan post op dengan kondisi kering, panjangnya ± 1,45 cm Pa : Tidak ada nyeri tekan, hanya perut ada masaa di kuadran ke IV dan tidak keras 55

9 Pe : Tympani Au : Bisis usus normal i. Ekstremitas : Ekstremitas atas : Sebelah tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Ekstremitas bawah tidak terpasang alat bantu, tetapi ekstremitas bawah dan atas masih bisa digerakkan. j. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kurang, kulit kering dan keriput k. Genetalia : Terpasang kateter 3W E. Data Penunjang 1. Hasil Pemeriksaaan Laboratorium tanggal 31 Maret 2009 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket. Hematologi Hematologi paket Hemoglobin 9,20 gr% L Hematokrit 28,6 % L Eritrosit 3,48 Juta/mmk L MCH 26,40 Pq L MCV 82,80 FL MCHC 32,20 g/dl Leukosit 3,60 ribu/mmk L Trombosit 205,0 ribu/mmk

10 RDW 18,60 % H MPV 9,20 FL Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 Maret 2009 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket. Hematologi Plasma Prothrombin Time Waktu Prothrombin 16.0 Detik H PPT kontrol 13.8 Detik - Partial Thromboplastin Time Waktu Thromboplastin 32,4 Detik APPT kontrol 29.0 Detik - Kimia Darah Glukosa sewaktu 131 mg/dl H Ureum 13 mg/dl L Creatinin 0.69 mg/dl 0,60 1,30 Albumin 3.0 mg/dl 3,4 5,0 L Elektrolit Natrium 137 mmol/l Kalium 3,6 mmol/l 3,5 5,1 Chlorida 106 mmol/l

11 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 Maret 2009 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket. Hematologi paket Hemoglobin gr% L Hematokrit 33.8 % L Eritrosit 4.04 Juta/mmk L MCH Pq MCV FL MCHC g/dl Leukosit 4.70 ribu/mmk Trombosit ribu/mmk RDW 19.8 % H MPV 8.10 FL Therapy Irigasi kateter menggunakan cairan NaCl 0,9 L 60 tpm melalui selang infus. Tranfusi darah PRC II kolf golongan darah B post op sistoskopi TUR 1/4 a) Infus RL 20 tetes/menit b) Injeksi : Cefotaxim 2 x 1 gr Kalnex 3 x 500 mg Ketorolac 3 x 30 mg c) Peroral : Vit. C 1 x 2 gr 58

12 F. Analisa Data No.Dx Hari / tgl / jam Data Fokus Etiologi Problem TTD 1 Senin, 30 Maret WIB Pre Op : DS : Klien menanyakan program selanjutnya yang akan dilaksanakan, karena biaya selama menunggu jadwal operasi semakin menipis DO : - Operasi belum dilakukan - Klien gelisah - Klien terlihat lelah 2 Senin, 30 DS : Klien berpikir bahwa dengan operasi maka dia Maret 2009 akan sembuh total WIB DO : - Pendidikan klien SD tidak sampai tamat - Klien selalu bertanya tentang penyakitnya yang dulu sudah pernah dioperasi, tetapi sekarang kambuh lagi dan bertanya program selanjutnya yang akan dilaksanakan - Klien merasa tidak diperhatikan Situasi krisis (Pre Cemas Op) dan sosio ekonomi Kurangnya informasi Kurang pengetahuan dan keterlambatan tentang penyakit, prognosis kognitif & pengobatan 59

13 3 Rabu, 01 April Post Op : Adanya Gangguan rasa nyaman DS : Klien mengatakan tadi siang habis dioperasi diskontinuitas nyeri WIB jam sampai selesai jam WIB dan jaringan klien mengatakan masih teras nyeri setelah dioperasi P : Nyeri masih timbul saat mengeluarkan air kencing yang tertampung di urine bag dan saat klien bergerak sedikit ke kanan & kiri Q : Perutnya seperti diremas-remas R : Nyeri pada daerah perut di kuadran IV sébelah kanan bawah S : Skala 5 T : ± timbul 30 detik sampai 1 menit. 60

14 DO : - Klien terlihat post OP sistoskopi TUR ¼ hari pertama dan keluaran urin masih merah yang tertampung di urin bag, dan klien terpasang kateter 3W, terpasang infus dengan NaCl 60 tetes /menit. - Klien terpasang infuse RL 20 tpm ditangan kanan 4 Rabu, 01 April DS : Klien mengatakan urine yang dikeluarkan Penurunan kadar Hb Resiko tinggi injury 2009 masih merah akibat terjadinya DO : - Urine terlihat merah di urine bag hematuria - Jumlah urine 250 cc - Post op TUR ¼ hari pertama - Hb : 10,50 gr % - Pasien mendapatkan tranfusi darah PRC II kolf golongan darah B 61

15 5 Rabu, 01 April DS : - Kerusakan jaringan Resiko tinggi infeksi 2009 DO : - Terpasang kateter 3W kandung kemih Urine mengalir di urine bag berwarna merah - Post operasi TURP hari pertama 62

16 G. Pathway Kasus - Urine yang keluar sedikit - Sering mengkonsumsi penyedap rasa - Sakit saat urine keluar sampai selesai BAK Adanya Ca. Buli-buli Terjadinya desakan massa Ruptur pada pembuluh darah Hematuria Pre Op Post Op TUR ¼ - Lamanya waktu tunggu - Ketidakpastian program - Keterbatasan ekonomi Cemas Kurangnya informasi tentang penyakit Kurangnya pengetahuan Penurunan kadar HB Transport O 2 menurun Biopsy Nyeri Kerusakan jaringan Resti infeksi Gangguan perfusi jaringan Gangguan rasa nyaman : nyeri 63

17 H. Diagnosa Keparawatan 1. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan 2. Resiko injury berhubungan dengan penurunan kadar Hb akibat terjadinya hematuria 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan post operasi sistoskopi TUR 1/4 4. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker) dan sosio ekonomi 5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi yang didapat 64

18 I. Intervensi No. Hari / tanggal Diagnosa Keperawatan 1 Senin, 30 Maret Cemas berhubungan 2009 dengan situasi krisis (kanker) dan sosio ekonomi Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana TTD Setelah dilakukan tindakan a. Tentukan pengamatan klien keperawatan selama 2 x 24 jam, sebelumnya terhadap penyakit cemas dapat berkurang, yang dideritanya - Klien dapat mengurangi b. Berikan informasi tentang rasa cemasnya prognosis secara akurat - Klien rileks dan dapat c. Jelaskan pengobatan, dan efek melihat dirinya secara samping. Bantu klien objektif mempersiapkan diri dalam - Menunjang koping juga pengobatan efektif d. Catat koping yang tidak efektif Dengan KH : seperti kurang interaksi sosial, - Klien lebih rileks ketidakberdayan, dll - Cemas dapat berkurang e. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support sistem 65

19 f. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman g. Pertahankan kontak dengan klien, bicara & sentuhlah dengan wajar 2 Selasa, 31 Maret Kurangnya Setelah dilakukan tindakan a. Review pengertian tentang 2009 pengetahuan tentang keperawatan selama 2 x 24 jam, penyakitnya kepada klien dan penyakitnya, prognosis klien dapat memahami tentang keluarga tentang diagnosa, dan pengobatan penyakitnya, dengan KH : pengobatan & akibatnya berhubungan dengan - Klien siap untuk dioperasi b. Tentukan persepsi klien tentang kurangnya informasi baik secara fisik maupun kanker dan pengobatannya yang didapat mental c. Berikan bimbingan kepada klien - Klien mau berpartisipasi sebelum mengikuti prosedur dalam perubahan gaya pengobatan, tetapi yang lama, hidup komplikasi jujurkan kepada klien 66

20 d. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal & mengkoreksi, misal komunikasi tentang penyakitnya e. Anjurkan klien untuk memelihara kebersihan kulit dan rambut f. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal 3 Rabu, 01 April Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat nyeri PQRST 2009 nyeri berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam, b. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dengan post operasi nyeri sedikit berkurang, dengan dalam) sistoskopi TUR ¼ KH : c. Berikan klien posisi yang - Nyeri berkurang nyaman - Klien terlihat rileks 67

21 d. Anjurkan klien agar melakukan aktivitas seperti duduk, jalan atau miring ke kanan dan ke kiri e. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang 4 Rabu, 01 April Resiko tinggi injuri Setelah dilakukan tindakan a. Cek laboratorium untuk kadar Hb 2009 berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam, b. Pantau Hb klien setiap hari penurunan kadar Hb resti injury tidak terjadi dengan c. Kelola tranfusi darah sesuai akibat terjadinya kriteria hasil : dengan golongan darahnya hematuria - Tanda tanda resti injury d. Kolaborasi dengan dokter untuk tidak terjadi pemberian therapy obat - Hb dalam batas normal e. Kolaborasi dengan laboratorium ( gr %) untuk pengambilan darah 68

22 5. Rabu, 01 April Resti infeksi Setelah dilakukan tindakan a. Cuci tangan sebelum melakukan 2009 berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam, tindakan. Pengunjung juga keusakan jaringan pada resti infeksi tidak terjadi pada dianjurkan melakukan hal yang kandung kemih klien dengan kriteria hasil : sama - Tanda-tanda resti infeksi b. Jaga personal higiene klien tidak terjadi dengan baik - Tidak menunjukkan tanda- c. Monitor temperatur tanda infeksi dan d. Kaji semua sistem untuk melihat penyembuhan tanda-tanda infeksi e. Hindari / batasi prosedur invasi f dan jaga aseptik prosedur f. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan antibiotik bila diindikasikan 69

23 J. Implementasi Hari / tgl / jam No.Dx Implementasi Respon TTD Senin, 30 Maret Mengkaji pasien S : - Klien bercerita tentang riwayat sakitnya yang dahulu pernah dioperasi di RS Tugurejo WIB - Klien mengatakan selama di RS Kariadi dari pertama datang tidak dilakukan program atau tindakan yang dapat meringankan sakitnya - Klien selalu menunggu jadwal operasi yang semakin melihat kondisi ekonomi menipis O : - Operasi belum dilakukan - Klien gelisah - Klien terlihat lelah WIB 3,4 Mengukur TTV S : Klien mengatakan perutnya teras kemremyes / nyeri O : TD : 130/80 mmhg, N : 80 x/menit, S : C, RR : 24 x/mnt 70

24 13.00 WIB 4 3 Selasa, 31 2,1 Maret WIB WIB 5 Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang Menganjurkan klien untuk istirahat Monitor TTV Memberikan pendkes pengertian, penyebab & tanda gejala tentang penyakitnya Menanyakan kembali pada klien / keluarga tentang pengertian penyakitnya S : - O : Klien tersenyum sambil tidur-tiduran S : Klien mau istirahat siang O : - Klieh terlihat lelah - Klien tidur-tiduran S : Klien mengatakan mau untuk diukur O : TD : 120/80 mmhg, N : 80 x/menit, S : 36 0 C, RR : 26 x/mnt S : Klien mengatakan paham dan mengerti sedikit tentang penyakit O : Klien terlibat mendengarkan penjelasan dari perawatnya S : Klien / keluarga mengatakan sakitnya adalah kanker pada buli yang ada di perutnya O : Klien tersenyum 71

25 13.15 WIB 3,4 Menganjurkan klien untuk istirahat S : Klien mengatakan iya O : Klien istirahat diatas tempat tidur sesudah makan siang Rabu, 01 April Mengkaji klien setelah post sistoskopi TUR ¼ S : Klien mengatakan masih nyeri setelah operasi O : Klien terlihat meringis WIB WIB 3,4 Mengajarkan tekhnik relaksasi (nafas dalam) S : Klien kooperatif O : Klien mengikuti cara melakukan tekhnik relaksasi WIB 1 Memberikan injeksi IV obat cefotaxim S : Klien kooperatif dengan dosis 1 gr O : - Obat bisa masuk sesuai dosis - Klien terlihat meringis karena menahan sakit 1 Memberikan injeksi IV obat kalnex S : Klien kooperatif dengan dosis 500 mg O : - Obat bisa masuk sesuai dosis - Klien meringis 72

26 18.30 WIB 1 Melihat jahitan post op pasien ± 1 tahun yang lalu di RS Tugurejo WIB 3 Menganjurkan klien untuk istirahat total (diatas tempat tidur) tidak boleh melakukan aktivitas setelah operasi 2 Memberikan tranfusi darah PRC 1 kolf golongan darah B WIB 2,3,4 Menganjurkan klien untuk istirahat malam S : - O : Jahitan post op ± 1 tahun yang lalu, jahitannya kering, panjangnya ± 14 cm S : Klien mengatakan iya O : Klien terbaring diatas tempat tidur S : Klien mengatakan iya O : terpasang infus untuk transfusi darah S : Klien mengatakan iya O : Klien terlihat tiduran 73

27 K. Evaluasi Hari / Tgl No.Dx Catatan Perkembangan Paraf Senin, 30 Maret 4 S : Klien mengatakan lama menunggu 2009 programnya yang akan dilaksanakan O : - Operasi belum dilaksanakan - Klien terlihat gelisah - Klien terlihat lelah A : Masalah sudah teratasi P : Teruskan rencana intervensi Selasa, 31 Maret S : - Klien berpikir bahwa dengan operasi maka dia akan sembuh total - Klien merasa tidak diperhatikan O : Pendidikan klien yang SD belum tamat A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi Rabu, 01 April S : Klien mengatakan tadi siang habis dioperasi dan masih nyeri O : - Klien masih terpasang kateter dan infus NaCl 60 tpm untuk irigasi - Klien masih A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Rabu, 01 April 1,2 S : Klien mengatakan urine yang 2009 dikeluarkan masih merah O : - Urine terlihat merah didalam urine bag - Jumlah urine di urine bag terlihat 250 cc - Terlihat dikeluaran urine tidak ada benda 74

28 - Hb klien masih rendah - Hb : gr % A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 75