BAB II RESUME KEPERAWATAN. Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2005 jam WIB.

Transkripsi

1 7 BAB II RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2005 jam WIB. 1. Biodata Biodata pasien : Nama Ny S, umur 63 tahun, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Gergaji Pelem Raya 01 Semarang Selatan, suku/bangsa Jawa Indonesia, tanggal masuk 30 juli 2005 jam WIB, diagnosa medis selulitis, tanggal pengkajian 1 agustus Biodata penanggung jawab Nama Tn. A umur 65 tahun, alamat Gergaji Pelem Raya 01 Semarang Selatan, pekerjaan buruh, hubungan dengan pasien suami pasien. 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan Utama Kaki kanan terasa sedikit pegal dan sedikit nyeri karena bengkak. b. Riwayat Penyakit Sekarang Satu minggu yang lalu pasien mengeluh badan tidak enak, mual dan pusing kemudiaan pasien kontrol ke dokter praktek daan diberi obat, tapi tidak ada perubahan kemudian periksa ke rumah sakit roemani dan di beri obat jalan, setelah minum obat, keesokan harinya kaki membengkak kemudian pada sabtu malam dibawa lagi ke RS roemani 7

2 8 dan dianjurkan untuk rawat inap dan pasien dirawat di ruang khodijah dengan diagnosa medis selulitis. c. Riwayat kesehatan dahulu Empat tahun yang lalu pasien pernah di rawat di RS roemani karena pasien tidak sadar selama satu hari dan pasien belum pernah mangalami sakit seperti ini. d. Riwayat kesehatan sekarang Passien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang dialami pasien dan tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi, DM dan penyakit menular. 3. Pola fungsional GORDON a. Pola persepsi dan konsep diri Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah dan berharap semoga cepat sembuh. b. Pola nutrisi Pasien mengatakan sebelum di RS pasien biasa makan 3x sehari komposisi nasi dan lauk, dengan sayur kalau mau saja.pasien mengatakan tidak telalu suka sayuran/ berkuah, selama di RS nafsu makan menurun karena menu tidak sesuai dengan selara, pasien makan habis 3 atau 4 sendok. c. Pola istirahat tidur Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur, selama di RS tidur malam mulai jam dan kalau siang juga tidur. d. Pola aktifitas 8

3 9 Sebelum di RS sehari-hari beraktifitas di rumah dan juga mengawasi cucu, selama di RS pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur kadang kalau merasa bosan duduk. e. Pola eliminasi Sebelum di RS pasien tebiasa BAB setiap pagi/bangun tidur dan BAK lancar tidak ada masalah, selama dirs sejak hari sabtu malam, pasien mengatakan belum BAB dan BAK lancar tidak ada masalah untuk pergi kekamar mandi. f. Pola kognitif Saat dikaji pasien mengatakan tidak tahu nama penyakitnya secara pasti. Waktu masih di rumah untuk mengatasi bengkak pasien menggunakan cara tradisional yaitu mengompres dengan air daun sirih sebagai antibiotic. g. Pola peran dan hubungan Hubungan pasien dengan keluarga baik, dalam RS pasien tidak banyak bicara dengan pasien disebelahnya. Selama di RS pasien ditunggui kalau malam tapi kalau siang tidak ada keluarga yang menunggu. h. Pola koping Saat dikaji pasien mengatakan bila ada anggota keluarga yang sakit diberi obat yang dibeli dari apotik dan jika tidak ada kemajuan dibawa ke Dokter praktek, dalam keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan adalah anak yang tingal dalam satu rumah. i. Pola keyakinan dan nilai-nilai Pasien beragama islam, pasien mengatakan melakukan solat tetap berada diatas tempat tidur dan pasien selalu berdo a kepada Allah SWT. 9

4 10 j. Pola seksualitas Pasien mengatakan bahwa dirinya ibu dari 7 orang anak yang sekarang sudah berkeluarga semua. k. Pola persepsi dan manajemen kesehatan. Pasien mengatakan kesehatan sangat penting dan sangat tidak menyenangkan menjadi orang sakit, dan bila ada anggota keluarga yang sakit segera dibawa kepelayanan kesehatan. 4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran TTV Kepala Mata Hidung Leher : cukup baik : composmetis, lemah, pucat : TD : 120/80 mmhg, S: 36,5 0 C. N: 80 x/menit : mesochepal, rambut bersih, tidak ada luka : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : tidak terdapat polip, hidung bersih : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dada : I : datar, simetris Pa : ictus cordis tak tampak Pe : sonor A : tidak terdengar wheezing, ronchi, mengi. Abdomen : I : supel, datar Pa : teraba masa atau tidak ada nyeritekan Pe : tympani 10

5 11 Ektremitas bawah : kaki sebelah kanan terdapat luka selulitis, bengkak, kemerahan, ada balutan kompres revanol, ukuran panjang bengkak + 35 cm. Ektremitas atas : tangan kiri terpasang infus : martros 18 tetes permenit, tidak terdapat oedem. Genetalia : tidak mengalami kelainan 5. Pemeriksaan penunjang Lab tanggal Darah rutin WBC : 18,1 H.10 3 /mm 3 (N: 4-11), RBC : 3,64 I10 6 /mm 3 (N: 4-6,20), HGB : 11,3 Ig/dl(N: 12-16), HCT : 32, 21 I%(N: 35-55), MCV : 89 µm 3 (N: ), MCH : 30,9 pg(n: ), MCHC : 34,9 g/dl(n: 31-35), RDW : 12,2 %(N: 10-20), PLT: / mm 3 (N: ), MPV : 6,8 µm 3 (N: 6-10) LYM % : 7,8 L(N: 25-50), MON % : 8,3 I(N: 8-10), NEU % 80,9 IH(N: 50-80), EOS % 2,0(N: 0-5), BAS : 1(N: 0-2), ALY % : 1,3(N: 0-2), LIC %: 5,5 IH(N: 0-2). Darah sewaktu Gula sewaktu : 131(N: mg/dl), ureum : 129(N: 10-50mg/dl), creatinin : 4,7(N: 0,6-1,1 mg/dl), uric Acid : 7,8(N: 3,4-7,0 mg/dl), kolesterol 155(N: mg/dl), triglicerid : 124(N: mg/dl), Protein total : 6,8(N: 6-8 gr/dl), Albumin : 3,3(N: 3,8-5,4 gr/dl), globulin : 3,5(N: 1,5-3,0 gr/dl), Kalium : 3,5(N: 3,5-5,5 mol/i), Natrium : 135(N: mmol/i), kalsium : 7,0(N: 0,1-10,4 mmol/i), Clorida : 101(N: mmol/dl). 11

6 12 Lab tanggal Gula darah Gula puasa : 129 mg/dl (75-115), gula 2 jam : 131 mg/dl. 6. Therapi Peroral Infus Diit : Cravit : mg, Natri : 2.1 g, Ketosteril : 3.1 g : Martos 18 tetes/menit : Nasi lembek B. Analisa data a. Tanggal , jam Data subyektif : Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan. Data obyektif Etiologi Problem : Oedem, kemerahan, ada balutan pada kaki sebelah kanan. : Oedem : Gangguan rasa nyaman nyeri. b. Tanggaal , jam Data subyektif : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan habis 1/3 porsi. Data obyektif Etiologi Problem : Badan kelihatan lemah, pucat, kulit kering. : anoreksia : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. c. Tanggal , jam Data subyektif : Pasien mengatakan kaki bengkak, ada pelepuh. Data obyektif Etiologi Problem : kaki oedem, kemerahan ada balutan. : Kerusakan permukaan kulit : infeksi 12

7 13 d. Tanggal , jam Data subyektif : pasien mengatakan selama di rumah sakit belum buang air besar. Data obyektif Etiologi Problem : Teraba masa pada abdomen sebelah kiri bawah. : immobbilisasi, intake kurang. : Gangguan eliminasi konstipasi. e. Tanggal , jam Data subyektif : - Data obyektif Etiologi Problem : gula darah puasa 129, gula 2jam 131, nekrosis jaringan, oedem. : penurunan aliran darah vena arterial, edema jaringan. : gangguan perfusi jaringan. f. Tanggal , jam Data subyektif : - Data obyektif : terdapat luka akibat pelepuh yang memecah pada kaki sebelah kanan. Etiologi Problem : kerusakan permukaan kulit. : Gangguan integritas kulit C. Daftar Masalah 1. Infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikrooganisme dan pertahanan tubuh tidak adekuat ditandai dengan adanya luka. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan pasien mengatakan kadang merasa nyeri. 13

8 14 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan nafsu makan menurun, kulit kering, makan habis 1/3 porsi. 4. Gangguan eliminasi berhubungan konstipasi berhubungan masukan kurang ditandaui dengan teraba masa di absomen kiri bawah. 5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah vena ke arterial, edema jaringan ditandai dengan nekrosis jarringan, oedem. 6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit ditandai dengan kerusakan permukaan kulit karena pelepuh yang memecah. D. Intervensi, Implementasi, Evaluasi 1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme an pertahanan tubuh tidak adekuat ditandai dengan luka akibat dari bula yang pecah a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi penyebaran infeksi, kriteria hasil tidak terjadi penyebaran infeksi, pada pemerikssaan lab darah lekosit normal, oedem berkurang. b. Intrvensi : Kaji karakteristik, Monitor TTV, Mengganti balutan luka, Kolaborasi dengan dokter c. Implementasi : Tanggal jam 09.00, Mengkaji karakteristik luka, respon S: Pasien mengatakan kaki bengkak dan kemerahan ada pelepuh O: kaki oedem kemerahan ada balutan ada bula. Jam 09.30, Memonitor TTV, respon S: -, O: TD = 120/80 mm Hg, S= 36,5 0 C, N= 80 x / menit, jaam Mengganti 14

9 15 balutan kompres revanol respon S: pasien mengataka agak mendingan kempes setelah dikompres kemarin O: balutan terganti. Tanggal , jam Mengukur TTV, respon S: - O: TD=180/90 mm Hg S= 36,3 0 C N= 80 x / menit. Jam 10.15, mengganti balutan dan melakukan debridemen pada nekrosis jaringan, respon S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri, O: balutan sudah terganti, nekrosis jaringan sudah terangkat, luka kering, sebagian masih terdapat bula yang berisi cairan d. Evaluasi : Tanggal jam 13.00, S: pasien mengatakan agak enak kalau diganti kompres revanol, O: luka bersih S: 36,5 0 C, oedem, kemerahan, A: masalah belum teratasi, P: lanjutkan intervensi (ganti balutan monitor TTV, pemeriksaan lab). 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan, oedem, kemerahan, ada balutan. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang, kriteria hasil nyeri berkurang, pasien dapat mengendalikan nyeri. b. Intervensi : Kaji skala nyeri, ajarkan teknik rileksasi, mengganti balutan atau kompres revanol, membatasi gerak pada daerah yang 15

10 16 sakit, mengatur posisi senyaman mungkin, kolaborasi anti biotic. c. Implementasi : Tanggal jam 10.45, menganjurkan untuk membatasi gerak pada daerah yang sakit, respon S: pasien mengatakan jika tidak gerak pegel. O: pasien dapat duduk di kursi. d. Evaluasi : Tanggal jam 13.00, S: pasien mengatakan nyeri berkurang, pasien mengatakan jika tidak gerak pegel, O: oedem, kemerahan, A: masalah belum teratasi, P: lanjutkan intervensi (atur poisi senyaman mungkin, batasi gerakan, kolaborasi dengan dokter) tanggal jam 12.00, S: pasien mengatakan kadang-kadang terasa nyeri pada luka selulitis kaki sebelah kanan, O: oedem berkurang, pasien dapat beraktivitas, A: masalah tratasi sebagian, P: lanjutkan Intervensi. 3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan pasien mengatakan tidak nafu makan, badan lemah, pucat dan kulit kering. a. Tujuan : Setelah dilakukaan tindakan keperawaatan selama 3 x 24 jam kebutuhaa nutrisi adekuat, kriteria hasil pasien tidak lemah, nutrisi adekuat. 16

11 17 b. Intervensi : Kaji penyebab anoreksia, anjurkan pasien untuk banyak minum, berikan motivasi pasien untuk menghabiskan porsi makan, berikan makanan sedikit tapi sering. c. Implementasi : Tanggal jam 09.00, mengkaji pola nitrisi pasien, rrespon S: pasien mengatakan nafsu makan berkurang, O: badan lemah kulit kering, jam mengukur ttv, respon S: -, O: TD: 120/80 mmhg, S: 36,5 0C, N: 80 x / menit, jam memonitor cairan infus, respon S: pasien mengatakan kapan dilepas, O: Martros 18 tetes/ menit, jam menganjurkan untuk menghabiskan porsi makan, respon S: pasien mengatakan ya tanda kooperatif, O: porsi makan habis, tanggal jam 08.00, mengkaji masukan makanan, respon S: pasien mengatakan sudah mau makan dan banyak minum, O: makan habis ½ porsi, jam memonitor tetesan cairan infus, respon S: -, O: pasien tampak lebih nyaman. d. Evaluasi : Tanggal jam S: pasien mengatakan akan menghabiskan makanan dari RS, O: makan habis 1 porsi, infus martros 18 tetes/menit A: masalah teratasi sebagian, P: lanjutkan intervensi (berikan makanan selagi hangat, porsi kecil tapi sering), tanggal jam 12.00, S: pasien mengatakan sudah mau makan habis ½ porsi dan sudah 17

12 18 minum banyak, O: makan habis ½ porsi, pasien tampak lebih segar, A: masalah teratasi, P: pertahankan intervensi. 4. Gangguan eliminasi konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, intake kurang ditandai dengan pasien mengatakan selama di RS belum BAB, nafsu makan berkurang, makan habis 1/3 porsi, teraba masa a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam konstipasi teratasi, kriteria hasil BAB tiddak konstipasi. b. Intervensi : Kaji penyebab konstipasi, anjurkan untuk banyak minum, anjurkan untuk melakukan gerakan kecil diatas tempat tidur. c. Implementasi : Tanggal jam 09.00, mengkaji pola eliminasi, respon S: pasien mengatakan selama di RS sabtu malam belum BAB, O: teraba masa, tanggal jam 08.00, mengkaji pola eliminasi dan menganjurkan untuk makan banyak serat, respon, S: pasien mengatakan belum BAB ddan perut terasa penuh, O: teraba masa. d. Evaluasi : Tanggal jam 13.00, S: pasien mengatakan belum BAB selama di RS, O: teraba masa di perut, A: masalah belum teratasi, P: lanjutkan intervensi (anjurkan untuk banyak minum dan makan makanan tinggi serat, anjurkan ntuk melakukan gerakan kecil diatas tempat tidur), tanggal jam 12.00, S: Psien mengatakan sudah BAB tapi sedikit, O: pasien tampak lebih nyaman, perut lembek/ tidak teraba masa, A: masalah teratasi, P: pertahankan intervensi. 18

13 19 5. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah vena arterial ditandai dengan gula darah puasa 129, gula 2 jam 131, nekrosis jaringan. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam aliran darah ke jaringan lancar, kriteria hasil nekrosis jaringan tidak terjadi. b. Intervensi : Kaji tingkat nekrosis jaringan, atur posisi pada jaringan yang terdapat nekrosis lebih rendah, kolaborasi pemberian antibiotik. c. Implementasi : Tanggal jam 10.15, mengganti balutan dan melakukan debridemen pada nekrosis jaringa, respon, S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri, O: balutan sudah terganti nekrosis jaringan sudah terangkat. d. Evalusi : Tanggal jam S: pasien mengatakan sudah tidak merasakan apapun/ nyeri, O: terdapat nekrosis jaringan, A: masalah teratasi sebagian, P: lanjutkan intervensi. 6. Gangguan integritas kulit berhubunga dengan kerusakan permukaan kulit ditandai dengan adanya nekrosis jaringan akibat dari bula yang memecah dan mengempes. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam kerusakan integritas kulit berkurang, kriteria hasil permukaan kulit tidak rusak. 19

14 20 b. Intervensi : Kaji karakteristik permukaan kkulit, mengangkat jaringan atau bagian kulit yang rusak, berikan anti biotic. c. Implementasi : Tanggal jam 10.15, mengganti balutan dan melakukan debridemen pada nekrosis jaringan respon, S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri, O: balutan sudah terganti nekrosis jaringan sudah terangkat. d. Evaluasi : Tanggal jm S: pasien mengatakan bula memecah and kulit kemerahan, O: terdapat nekrosis jaringan, A: masalah teratasi sebagian, P: lanjutkan intervensi. 20