BAB Ш TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB Ш TINJAUAN KASUS Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada anak.f dengan typhus Abdominalis yang di rawat di Ruang Lukman Rumah Sakit Roemani Semarang. Asuhan keperawatan ini di lakukan pada tanggal 02 Maret 05 Maret A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien : Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Alamat : An.F : 7 th : Perempuan : Jawa/ Indonesia : Islam : Kini balu timur, no:0, Rt:02/08, kel.tandang, Semarang. Dx.Medis : Typhoid No Register : Tanggal masuk : 27 Februari 2009 Tgl pengkajian : 02 Maret

2 b. Identitas penanggung jawab : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Tn. T : 42 th : Laki - laki : Pegawai negri : Kini baru timur, no: 0, Rt:02/08, Kel.Tandang, Semarang. Hubungan pasien : Ayah pasien 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama: Panas, berak cair (diare), muntah, tidak nafsu makan. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Dirumah pasien kurang lebih tiga hari mengalami panas (saat di ukur 8 C), muntah, berak cair. Usaha yang dilakukan keluarga hanya memberi obat penurun panas dan kompres dingin pada kening. Dan setelah beberapa hari panas pasien tidak menurun oleh keluarga penderita dibawa ke RS Roemani dan di rawat di Ruang Lukman. a. Riwayat Penyakit Keluarga. Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, keluarga pasien juga tidak memiliki penyakit keturunan deperti DM, Hipertensi, Asma, dan penyakit jantung. 8

3 b. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit Typhoid, pada usia 10 bulan pasien pernah menderita penyakit Diare dan di bawa ke Dokter Apesialis anak, tidak sampai di rawat di RS sudah sembuh. c. Riwayat kelahiran 1) Riwayat prenatal Dari hasil wawancara yang di lakukan, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya merupakan anak ke 2 dari dua bersaudara, dan selama mengandung ibu selalu ritin memeriksakan kandunganya di bidan dan rumah sakit. Saat mengandung ibu selalu rutin minum susu, mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah. 2) Riwayat natal Pasien lahir dengan saecar di RSUD Dr.Kariadi dengan indikasi panggul sempit. Pasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan 15 hari dengan berat badan, kg, panjang badan 48 cm, keadaan bayi baik. ) Riwatat postnatal Pada waktu lahir pasien tidak mengalami kelainan, keadaan tubuh normal. 9

4 d. Riwayat imunisasi Ibu pasien mengatakan anaknya sudah di imunisasi lengkap sesui dengan KMS. e. Riwayat tumbuh kembang Ibu pasien mengatakan pada umur 0 bulan pasien mulai belajar mengangkat kepala, mulai mengoceh, dapat bereaksi dengan suara, pada usia kurang lebih 7 bulan pasien dapat duduk, merangkak. Pada usia kurang lebih 10 bulan pasien mulai belajar berdiri, pada usia 15 bulan pasien sudah bisa jalan sendiri,memegang cangkir, membuka kotak, melempar benda dan pada usia 4 tahun pasien dapat mandi sendiri, memakai baju sendiri, memakai sepatu sendiri.. Pola aktifitas. a. Pola persepsi kognitif Anak diam dan kadang menangis bila didatangi petugas. b. Pola nutrisi dan cairan Selama di rumah pasien makan seperti biasanya kali sehari dengan komposisi nasi, syur, dan lauk. Minum kurang lebih 5-6 gelas perhari, dengan jenis air putih dan susu kaku pagi dan malam hari.selama di rumah sakit pasien makan 5 kali dengan komposisi bubur, sayur dan lauk. Pasien tidak menghabiskan makanannya hanya menghabiskan setengah makanannya. Saat dii Tanya oleh 40

5 perawat, pasien menjawab ingin muntah. Minum mau menghabiskan kurang lebihh 5 6 gelas perhari dengan jenis air putih dan susu. c. Pola eliminasi Di rumah pasien BAB 1kali perhari dengan konsistensi normal dan BAK -4 kali sehari.dan saat di rumah sakit pasien BAB -4 kali sehari dengan konsistensi cair.bak seperti biasa. d. Pola aktifitas dan latihan Aktivitas anak hanya duduk dan bermain boneka di atas tempat tidur.sambil di dampingi dan di temani oleh ibunya. e. Pola istirahat tidur Untuk istirahat pasien dapat melakukan seperti biasa/tidak mengalami gangguan.pasien tidur siang wib dan malam jam WIB. f. Pola sensori dan kognitif Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran. g. Pola nilai kepercayaan Anak beragama islam.seperti yang di anut oleh kedua orang tuanya. 4. Pemeriksaan fisik a. Penampilan pasien saat di kaji tampak bersih. b. Kesadaran composmentis. c. Tanda-tanda vital: Suhu : 6,5 C RR : 6x/menit 41

6 Nadi : 100x/menit BB : 22kg(sebelum sakit) dan 21kg (saat sakit) d. kepala : Bentuk mesochepal. e. Mata : konjungtiva tidak anemis. f. Hidung : Bersih tidak ada cerumen/secret,tidak ada pembesaran kongka. g. Telinga : bersih. h. Mulut : Mukosa bibir kering,lidah terlihat kotor(coated tongue). i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan jugularis. j. Dada : Inspeksi Auskultsi Palpasi Perkusi : Bentuk dada simetris. : Tidak ada ronchi,wheezing. : Tidak ada nyeri tekan : pekak k. Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Datar tidak terjadi cembung/asites : Terdengar peningkatan bising usus : Nyeri tekan pada perut kuadran kanan atas : Kembung(Metorismus) l. Pada ekstremitas : Terpasang infuse RL 15 tetes/menit dan tidak terdapat edema pada ekstremitas bagian bawah. 5. Pemeriksaan penunjang di lakukan paada 02 maret

7 Hasil pemeriksaan widal : Salmonella typhi O : 1/160 Salmonella typhi H : 1/80 Salmonella typhi A : 1/80 Salmonella typhi B : 1/160 Hematologi Hasil Normal 1. Hemoglobin 1, Leukosit Trombosit Hematokrit Hematokrit 40, Eritrosit 5,1 4,0 6,1 Terapi yang di dapatkan oleh An.F - infus : RL 15 tetes/ menit - injeksi : Cefotaxim 500 mg. Colsancetin 250 mg. - Oral : Curfit 1 cth. 4

8 B. Analisa Data. NO Data Fokus Etiologi Problem 1. S: Ibu pasien mengatakan Intake tidak adekuat Gangguan bahwa pasien masih pemenuhan merasa mual dan kalau makan muntah. kebutuhan kurang nutrisi dari O: Porsi makan tidak habis, kebutuhan tubuh. hanya menghabiskan ½ porsi, BB turun 1 kg. Inflamasi pada bakteri 2 S : ibu pasien mengatakan usus(malabsorbsi Gangguan bahwa pasien sudah hari usus)peningkatan eliminasi mengalami diare. peristaltik usus BAB:Diare O : konsistensi feses cair. Efek Hospitalisasi.. S : - O : Pasien selalu ingin di Cemas. temani oleh Ibunya dan bila didekati oleh perawat kadang menangis. 44

9 C. Diagnosa Keperawatan 1) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (penurunan nafsu makan), di tandai dengan ibu pasien mengatakan bahwa pasien mual dan muntah jika makan. 2) Gangguan eliminasi BAB, Diare berhubungan dengan Inflamasi bakteri pada usus(malabsorbsi usus),peningkatan peristaltic usus di tandai dengan ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah hari pasien mengalami BAB, dengan konsistensi cair. ) Cemas berhubungan dengan hospitalisasi ditandai dengan pasien selalu minta di temani oleh ibunya. D. Rencana Keperawatan. 1) Diagnosa : І Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. Kriteria hasil : a) Pasien makan habis 1 porsi b) Pasien tidak mual c) Mukosa mulut lembab d) Berat badan kembali normal(22 kg) Intervensi : a) Kaji seberapa banyak porsi makan yang di habiskan b) Motifasi pasien untuk habiskan porsi makannya 45

10 c) Sajikan makanan dalam bentuk hangat d) Kolaborasi gizi untuk memberikan porsi kecil tapi sering 2) Diagnosa : П Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama x 24 jam kebutuhan eliminasi BAB dapat kembali normal Kriteria hasil : a) Pasien BAB 1 x sehari b) Konsistensi fases lembek Intervensi : a) Kaji pola BAB pasien b) Motifasi untuk minum banyak c) Anjurkan pasien untuk diit rendah serat d) Memotifasi pasien untuk banyak istirahat e) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memberikan terapi yang tepat(colsancetin X250 mg) ) Diagnosa : Ш Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam pasien dapat beradaptasi dengan baik. Kriteria hasil : a) Pasien tidak gelisah b) Pasien dapat di ajak komunikasi oleh perawat dengan baik 46

11 Intervensi : a) Membuna hubungan dengan pasien secara sabar dan tenang b) Ciptakan suasana ruang seperti di rumah / di kamar sendiri c) Libatkan orang tua dalam perawatan d) Orientasikan pasien dengan lingkungan rumah sakit e) Mengajak bermain anak:bermain kertas lipat(origami) E. Implementasi Keperawatan. Hari / tgl Seni n 02/ / 09 Jam No.Dx Tindakan keperawatan Repon klien TTD Mengkaji dan memotivasi pasien Ds : Ibu pasien mengatakan untuk menghabiskan porsi bahwa nafsu makan pasien makanan yang sudah di berikan. menurun Menganjurkan pasien Do: Pasien hanya menghabiskan ½ porsi yang sudah di berikan untuk Ds: Keluarga pasien mengatakan minum banyak. mau minum, dengan jenis air putih dan susu Do: Pasien mau minum air putih dan susu. 47

12 10.00 Memberikan injeksi melalui Ds: Pasien menanyakan selang infuse suntikannya dimana? Cefotaxim.500 mg Do: Obat dapat masuk Colsancetin.250 mg Ds: - Mengatur tetesan infuse RL 20 Do: Tetesan infuse lancer, 20 tetes/ menit. tetes/ menit 10.0 Melibatkan orang tua dalam Ds: Pasien mengatakan mau jika perawatan (mengukur ushu dipasangkan ibunya tubuh pasien) Do: Suhu tubuh 7 C Memotivasi pasien untuk makan Ds: Passien mengatakan mau sedikit tapi sering, dengan porsi maakan sedikit- sedikit. kecil. Do: Pasien mau menghabiskan porsi kecil Melibatkan orang tua dalam Ds: Pasien mengatakan mau perawatan:memberikan obat minum obat dengan ibunya. peroral curvit x1 sendok the Do: Obat peroral bisa masuk. Sela Memonitor tetesan infuse RL 20 Ds: - sa tetes/menit. Do: Tetesan infuse bisa masuk. 0/ / Memberikan injeksi melalui Ds: - selang infuse Do: Obat dapat masuk Cefotaxim.500mg Colsansetin.250mg 10.0 Melibatkan orang tua dalam Ds: Pasien mengatakan mau di perawatan(mengukur suhu tubuh pasangkan dengan ibunya. pasien) Do: Suhu tubuh 7C Memotivasi pasien untuk makan Ds: Pasien mengatakan mau,di dalam porsi kecil suapin oleh ibunya. 48

13 Do: Pasien mau menghabiskan dalam porsi kecil Menimbang berat badan pasien Ds: Pasien mengatakan mau,yapi di temani oleh ibunya. Do: BB:21kg 11.0 Melibatkan orang tua dalam Ds: Pasien mengatakan mau perawatan:memberikan obat minum obat dengan ibunya. peroral curvit x1 sendok the. Do: Obat peroral bisa masuk Mencipatkan suasana yang Ds: - tenang untuk istirahat pasien. Do: Pasien mau tidur,di temani oleh ibunya Mengkaji pola BAB pasien Ds: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak diare. Rab Do: Konsistensi sudah normal u 04/ Memonitor tetesan infuse RL Ds: - /09 20tetes/menit Do: tetesan infuse lancer 20 tetes/menit Memotivasi pasien untuk makan Ds: Pasien mengatakan mau,tapi dalam porsi kecil. di suapi oleh ibunya. Do: Pasien dapat menghabiskan dalam porsi kecil 10.0 Melibatkan orang tua dalam Ds: Pasien mengatakanmau di perawatan(mengukur suhu tubuh pasang oleh perawatnya. pasien. Do: Suhu tubuh 7C 49

14 Memotivasi pasien untuk makan Ds: Pasien mengatakan mau siang. makan Do: Pasien mau makan sedikitsedikit.porsi makan yang di berikan oleh rumah sakit habis Melibatkan orang tua dalam Ds: Pasien mengatakan mau perawatan :Memberikan obat minum obat peroral curvit x1 sendok teh Do:Obat peroral dapat masuk Menciptakan suasana yang Ds: - tenang dan nyaman untuk Do:Pasien mau tidur di temani istirahat pasien oleh ibunya. 50

15 F. Evalusi Keperawatan Hari jam No. EVALUASI(SOAP) TTD /tgl DX Rab S:Ibu mengatakan bahwa pasien sudah tidak mual(muntah) u nafsu makan sudah meningkat. 04/4 O:Pasien dapat menghabiskan makan dalam porsi kecil(1/2 /09 porsi dari yang sudah di berikan dari RS).mukosa mulut tidak kering. A:Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi. Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering dan selalu menghabiskan makannya. Beri makan dalam porsi kecil tapi sering. Sajikan makanan dalam keadaan hangat Berikan makanan yang di senangi anak S:Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak diare lagi O:Mulai tanggal 0 Maret sampai 04 Maret 2009,pasien BAB 1X dengan konsistensi lembek. A:Masalah teratasi P:Pertahankan intervensi Memonitor cairan dan memberikan cairan yang adekuat S:- O:Pasien dapat diajak untuk komunikasi dengan perawat,pasien sudah mau di pasangkan thermometer untuk mengukur suhu dengan perawat. A:Masalah teratasi P:pertahankan intervensi. Menciptakan suasana yang nyaman seperti di rumah.. 51