BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 8 juni 2009 pukul WIB di

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 8 juni 2009 pukul WIB di ruang C3 Lt 1 Rumah Sakit Dr. Kariyadi Semarang dengan autoanamnesa dan alloanamnesa. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn M : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Pedagang : SMP : Semarang No. Register : Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tanggal Masuk :2 juni 2009 Tanggal pengkajian : 8 juni 2009 b. Identitas penanggung jawab

2 Nama Umur Pekerjaan Agama Jenis Kelamin Alamat Hub dengan pasien : Ny. A : 42 th : Swasta : Islam: : Perempuan : Semarang : Isteri 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengeluh mual. b. Riwayat Penyakit sekarang Pasien mengtakan sejak 1 bulan yang lalu timbul luka di kaki, penyebab luka tidak diketahui, luka melebar dan meluas kemudian pasien memeriksakan ke RS Dr. Kariyadi pada tanggal 2 juni 2009, Klien dirawat di ruang C3Lt 1. c. riwayat penyakit dahulu Pasien menderita diabetes sejak 1 tahun yang lalu, dari keluarga pasien ada yang menderita diabetes yaitu kakak laki-laki pasien. Klien tidak memiliki riwayat penyakit hypertensi dan penyakit jantung begitu juga dengan keluarganya. Genogram

3 Ket : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Tinggal serumah 3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon a. Pola Manajemen Kesehatan Klien dan keluarga merasa bahwa kesehatan adalah hal yang penting,jika ada anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan ke puskesmas atau RS. b. Pola Nutrisi Pemeriksaan antropometri BB : 42 kg, TB : 140 cm, Pemeriksaan Blood Hb, 7,70, pemeriksaan Clinik tubuh tampak kurus, kulit keriput, Status ekonomi keluarga dapat dikategorikan menengah kebawah Klien mengtakan nafsu makan menurun, perut terasa mual. Klien makan 3x sehari dengan menu makanan yang disediakan rumah sakit, klien hanya makan sebanyak 2 sendok makan. Klien minum 2 lt/hari.

4 Dari pemeriksaan hematology, didapatkan HB 7.70 gr%. Sebelum dirawat di RS pasien makan 3x sehari denngan nasi, lauk pauk, dan buah, pasien selalu memnghabiskan makanann yang disediakan. c. Pola Eliminasi Sebelum dirawat di RS pasien BAK 5x/hari dan BAB 1 hari sekali. Selama dirawat di Rs pasien BAK melalui DC, output ( urine ) tadi malam 2000 ml, pasien belum pernah BAB. d. Pola Aktivitas dan latihan Sebelum dirawat pasien melakuakan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Selama dirawat pasien hanya istirahat di tempat tidur, aktivitas dibantu keluarga. e. Pola persepsi kognitif Tidak ada disorientasi waktu tempat dan orang. Pasien mengerti kalau saat ini sedang dirawat di RS di ruang penyakit ladam. Saat ditanya waktu, pasien menjawab dengan benar. Pasien dan keluarga belum memahami tentang diabetes melitus. f. Pola persepsi sensori Didapatkan data penglihatan kabur, pendengaran baik, tidak ada gangguan pada indera penciuman. Pasien mengatakan nyeri pada perut daerah epigastrik, skala 3, nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri dirasakan setiap waktu. g. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan perawat, dokter, siswa praktikan dan lain-lain. h. Pola konsep diri Pasien tidak merasa minder atau rendah diri dengan kondisinya sekarang.

5 i. Pola keyakinan Pasien beragama islam dan taat beribadah. Ia yakin bahwa ALLAH akan memberi kesembuhan pada dirinya. 4.Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Kesadaran composmentis, pasien tampak lemah,tanda-tanda vital TD : 130/70 mmhg, S : 37,8 C, nadi 80x/menit,pernafasan 16x/menit. b. Kepala Bentuk kepala mesosepal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala agak kotor, tidak lesi. c. Mata Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan agak kabur. d. Hidung Bersih, simetris, tidak ada polip, dan tidak ada pernafasan cuping hidung. e. Mulut Tiadak ada sariawan, mukosa bibir kering. f. Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada deviasi trakea. g. Jantung Inspeksi : terlihat iktus cordis Palpasi : iktus cordis teraba pada intercosta V Perkusi : Suara jantung pekak Auskultasi : bunyi jantung cepat

6 h. Paru Inspeksi : pergerakan paru simetris, statis dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : sonor Auskultrasi : tidak terdengar suara ronkhi i. Abdomen Inspeksi : abdomen terlihat datar, supel, Auskultasi : bising usus 5x/menit Perkusi : tympani Palpasi : tidak ada kelainan hepar j. Ekstrimitas Ekstrimitas kanan atas terpasang infuse Nacl dan insulin syringpump,ada edema. Pada ekstrimitas kiri bawah terdapat luka ulkus ditungkai,tidak ada pus, luas luka 10 cm. turgor kulit cukup. 1. Pemeriksaan diagnostic (08 juni 2009) 1. Hematologi jenis Hb Ht Erytrosit MCH MCV Hasil 7.70 gr% 21,15% 1.07 juta/mmk pg fl Normal (12-16) (12-16)

7 MCHC Leukosit RDW MPV Ureum Kreatinin glukosa sewaktu gl/dl ribu/mmk 13 % fl 103 mg/dl 1.74 mg/dl 207 mg/dl ,6 14, ,6-1,3 2. Terapi a. Tanggal 10 Juni Infus NaCl 0,9% : 20 tpm - Injeksi Ceftriaxone : 1 x 2 gr - Infus Metronidazole dip : 3 x 500 mg - Diit lunak : 1900 kal - input : 1000 ml. - Out Put : 2000

8 A. Analisa Data 45 No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : Pasien mengatakan Resiko terjadinya Adanya luka daerah luka terasa perluasan infeksi terbuka gatal. DO : - Terdapat ulkus diabetes di tungkai kaki kiri, selebar 10 cm, luka tidak ada pus, luka terbuka. - Leukosit : ribu/mmk, suhu tubuh 37.8 c. 2 DS : Pasien mengatakan Perubahan status Penurunan

9 perut terasa mual. nutrisi kurang dari masukan per DO : - Kien tidak mau kebutuhan oral makan, makanan yang dihabiskan hanya 2 sendok, konjungtiva anemis, Hb 7.70 gr% dan klien tampak lemah. - Pemeriksaan antropometri BB : 42 kg, TB : 140 cm - Pemeriksaan Blood Hb 7,70 - Pemeriksaan Clinik tubuh tampak kurus, kulit keriput. - Status ekonomi keluarga dapat dikategorikan menengah kebawah 3 DS : Pasien mengatakan Gangguan Outpur yang sering haus, sering kencing keseimbangan berlebih ± 2000 pagi hari tadi. cairan DO : - Turgor kulit cukup,

10 nadi radialis teraba lemah IWL :284,3, BC : B. Pathways Keperawatan Usia Pankreas Rusak Resistensi insulin Glukagon Glukoneogenesis Lemak Ketogenesis Ketonemia ph - Mual, - Nafsu makan Intake tidak adekuat Adanya luka terbuka Terkena udara luar Leukosit Resiko Perluasan infeksi Penurunan pemakaian glukosa oleh sel Hiperglikemia Glykosuria Osmotic diuresis Poli urie Output berlebihan Gg. Keseimbangan cairan Gg. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

11 C. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko Perluasan infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka. 2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output yang berlebih. 3. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan pemasukan per oral. D. Intervensi Keperawatan Dx. 1 : Perluasan infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka. Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perluasan infeksi dapat berkurang. KH : - Luka bersih, tidak ada pus, tidak ada darah. - Leukosit 4-11 ribu/mmk. - Suhu tubuh 36.5 c. Intervensi : a. Ukur tanda-tanda vital b. Anjurkan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan dan anjurkan pada pasien untuk selalu cuci tangan. c. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik dan antiseptik. d. Motivasi untuk makan dan minum adekuat.

12 e. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi. Dx. 2 : Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output yang berlebih. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kekurangan volume cairan dapat teratasi. KH : - Tanda vital stabil, turgor kulit baik, kelembaban cukup, haluaran urine normal, nadi kuat x/mnt. Intervensi : a. Pantau tanda-tanda vital. b. Kaji nadi perifer c. Pantau masukan dan pengeluaran,catat berat jenis urine d. Pertahankan cairan paling sedikit 2500mL/hari jika tidak ada kontra indikasi e. Pantau pemeriksaan laboratorium,seperti hematokrit BUN/ keratin, osmolaritas darah,natrium dan kalium. Dx. 3 : Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan per oral. Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam terjadi peningkatan masukan per oral. KH : Klien menghabiskan makanan yang di sediakan, konjungtiva tidak anemis, Hb gr%. Intervensi : a. Identifikasi makanan yang disukai pasien.

13 b. Berikan makanan dalam porsi hangat. c. Libatkan keluarga dalam perencanaan makanan. d. Kolaborasi dengan tim gizi untuk menentukan program diit. E. Implementasi Keperawatan Hari/tgl No. Dx Implementasi Respon pasien Paraf Senin, 8 1 Monitor KU S : Pasien mengatakan juni 2009 pasien badannya terasa lemah O : pasien berada di tempat tidur 1 Memasukkan S : Pasien mau disuntik injeksi ceftriaxon O : Pasien kooperatif 1x2 gr 1 Mengukur TTV S : - O : TD : 130/70 mmhg N : 80x/menit S : 37,8 C 1 Merawat luka S : Pasien mau dilakukan tindakan ganti balut O : Luka bersih jaringan nekrosis dan pus berkurang S : Pasien mengtakan 1

14 Menanyakan perasaan pasien setelah ganti balut posisi kaki lebih tinggi lebih nyaman O : Ekspresi wajah tenang Rabu,10 juni Mengidentifikasi makanan yang S : pasien mengatakan menyukai makanan yang disukai pasien tidak pedas dan tidak terlalu asin O : - 2 Memotifasi pasien S : Pasien mengatakan untuk agak mual menghabiskan O : Pasien menghabiskan makananannya makan ½ porsi makan yang disajikan Kamis,11 juni Mengukur tandatanda vital S : - O : TD : 130/80 mmhg Nadi : 86x/menit Suhu : 37 C 3 Memantau S : -

15 3 kelembaban dan turgor kulit Memberikan obat oral sore ( bioneuron 1 tab, hexer 1 tab ) O : kelembaban dan turgor kulit ncukup baik S : Pasien mengatakan terima kasih O : Obat oral masuk G. Evaluasi Hari / Tgl No. Dx Evaluasi Paraf Sabtu, 13 juni S : Pasien mengatakan nyeri, pada daerah luka dan sering menanyakan kondisi lukanya. O : Keadaan luka yang terbuka, selebar 10

16 cm, tidak ada pus. A: Masalah belum teratasi P : Kaji karakteristik nyeri, pantau tandatanda vital. 2 S : Pasien mengatakan minum 9-10 gelas sehari,bak 5x/hari O: Kelembaban kulit cukup, turgor kulit cukup A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau tanda-tanda vital secara continue untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari jika ada kontra indikasi 3 S: Pasien mengatakan sudah tidak mual, porsi makan habis sesuai yang disediakan rumah sakit O: BB: 65kg, pasien tampak segar, GDS:160mg/dl. A: Masalah teratasi P: Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntah mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai

17 kemampuannya Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah,aseton, PH, dan HCO3.