BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian pada tanggal 19 Mei 2008 pukul WIB, di ruang C3L1

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian pada tanggal 19 Mei pukul WIB, di ruang C3L1 Rumah Sakit Kariadi Semarang 1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Agama Jenis Kelamin : Tn. K : 81 tahun : Islam : Laki laki Pendidikan : - Suku Bangsa Pekerjaan Alamat : Jawa, Indonesia : Petani : Demak No. Registrasi : Tanggal Masuk : 8 Mei Dx Medis : Efusi Pleura b. Penanggung Jawab Nama Umur Agama : Ny. K : 50 tahun : Islam

2 Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Perempuan : Petani : Demak 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas, klien tampak lemas. b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 2 hari sebelum dibawa ke RSDK klien mengeluh demam nglemeng, naik turun, naik pada malam hari turun pada pagi hari, nafsu makan turun, mual. Klien pergi ketukang pijat dipijat di daerah perut sejak itu mengeluh sakit perut terutama dikiri bawah. Klien juga mengeluh sesak nafas, dada sakit klien dibawa keluarga ke RSDK Semarang Klien disarankan untuk rawat inap, selama di RS klien mengeluh sesak nafas RR : 30 x/ menit dipasang O 2 nasal 2 liter/ menit dan mengeluh perut sakit, selama dirawat klien masih mengatakan sesak nafas dan mengeluh perut sakit. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah sakit jantung, sindroma nefrotik, asma atau ada keganasan didaerah paru. Klien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek kurang lebih 4 hari. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dikeluarganya.

3 3. Pola kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan kesehatan sangat penting, kalau sakit tidak bisa melakukan kegiatan apapun. Klien atau keluarga jika ada yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan, klien juga merokok 1 hari habis 5 batang rokok, tidak setiap hari klien merokok. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk habis 1 porsi, tidak ada mual, muntah tidak ada alergi makanan, minum ± 4 6 gelas air putih. Setelah dirawat : Klien makan 3 kali sehari makan habis ± ¼ porsi nasi, lauk, pauk nafsu makan turun, mual, tidak ada nyeri saat menelan. BB sebelum sakit 63 kg, setelah dirawat BB 60 kg minum ± 1 3 gelas air putih. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Klien BAB 1 kali sehari setiap pagi konsistensi lembek, karna kuning bau khas. BAK ± 5 6 kali sehari warna kuning, bau khas. Setelah dirawat : Klien BAB 1 kali setiap pagi konsistensi lembek, warna kuning bau khas tidak konstipasi atau diare, BAK ± 3-5 kali sehari, warna kuning, bau khas ± 800 cc, tidak ada kesulitan BAK, tidak terpasang kateter.

4 d. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : klien siang tidak pernah tidur, malam tidur ± 7-9 jam, tidak ada kesulitan tidur. Setelah dirawat : Klien siang tidur ± 2 jam, malam tidur ± 7 9 jam sehari tidak ada kesulitan tidur. e. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : Klien bekerja sebagai petani disawah, aktivitas bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan. Setelah dirawat : Klien hanya tiduran ditempat tidur karena badan klien terasa lemah, aktivitas dibantu perawat atau keluarga. f. Pola persepsi dan kognitif Klien mengatakan nyeri dada dan nyeri perut. Nyeri dada skala nyeri 5, nyeri meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri menjalar sampai ke punggung, keluhan dirasakan saat aktivitas dan mendadak. Nyeri perut skala nyeri 3, meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri didaerah sekitar perut, keluhan dirasakan saat aktivitas. g. Pola reproduksi dan seksual Klien seorang suami dan seorang ayah. Klien tidak mempunyai masalah dalam reproduksi dan seksual. Klien mempunyai 8 anak, 3

5 orang laki-laki, dan 5 orang perempuan, yang masih hidup ada 4 orang anak. h. Pola hubungan dan orang lain Klien hubungan dengan orang lain, perawat dan keluarga baik, klien kooperatif. i. Persepsi diri dan konsep diri Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga dirumah. Konsep diri : Citra diri/ body image : Klien menerima semua dan bagian dari tubuhnya. Identitas : Klien seorang laki - laki dan bangga sebagai laki laki. Peran : Klien adalah seorang petani dan seorang suami dan ayah. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya dirumah. Harga diri : Klien bangga terhadap dirinya. j. Pola mekanisme koping Klien kalau ada masalah selalu menceritakan dan musyawarah dengan keluarganya. k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu saat sakit klien tidak sholat, hanya berdo a agar klien cepat sembuh.

6 4. Pengkajian fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital : Baik : Composmentis : TD : 100/50 mmhg N RR S : 62 x/ menit : 30 x/ menit : 36,8 o C Antropometri : BB : 60 Kg TB LL : 165 cm : 24 cm Kepala Rambut Mata : Bentuk mesochepal, tidak ada luka : Hitam ada yang beruban, lurus, lembab, kotor : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung Telinga : Simetris, bersih, tidak ada polip : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik Mulut Leher Dada : Bibir kering, tidak ada sianosis, gigi kotor. : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid : Simetris

7 Paru paru : I : Dada simetris, tampak sesak nafas Pa : Stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan. Pe : Pekak pada paru kiri Au : Bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi. Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak Pa : Ictus cordis teraba pada intercosta V2 cm media linia media clavicula sinistra. Pe Au : Tidak ada bunyi tambahan : Bj I II murni Abdomen : I : Perut membuncit Au Pe : Bising usus x/ menit : Tympani, asites, ada cairan atau massa dihepar kiri. Pa : Nyeri tekan dikuadran kanan bawah Genetalia Ektremitas : Bersih, tidak ada kelainan pada alat reproduksi. : Lengan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/ menit, tidak ada edema di ekstremitas atas dan bawah. Kulit : Sawo matang, capilary refille < 3 detik, turgor baik.

8 Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 Mei Hitung jenis + darah tepi Eosinofil 0 % N 1 3 Basofil 0 % 0 2 Batang 7 % 2 5 Segmen 72% Limfosit 18% Monosit 3% 2-10 Lain lain Eritrosit Trombosit LPB 2/100 Lekosit Anisositosis ringan Jumlah menurun bentuk normal Lekosit Jumlah tampak meningkat, toxic granulasi + Laju Endap Darah LED 1 jam 91.0 mm LED 2 jam mm _ Retikulosit 0.80 % Kimia klinik Ureum 40 mg/dl Creatinin 0.66 mg/dl Protein total 5 4 gr/dl Albumin 1.7 gr/dl Globulin 3.70 gr/dl

9 Bilirubin total 1.37 mg/dl Bilirubin direk 0.83 mg/dl SGOT (AST) 24 U/I SGOT (ALT) 43 U/I Alkali fosfatase U/I Gamma GT 385 U/I 5-85 b. Pemeriksaan bakteriologi tanggal 13 Mei Bakteriologi I Kultur salmonella Hasil kultur Hasil tidak ada pertumbuhan kuman c. Pemeriksaan Imunologi tanggal 16 Mei Imunologi Anti HCV Negatif Hematologi Analyzer Hema Hemoglobin 9.40 gr% N Hematokrit 28.5 % Eritrosit 2.81 juta/mmk MCH pg MCV fl MCHC gr/dl

10 Leukosit 5.50 ribu/mmk Trombosit ribu/mmk RDW % MPV 6.10 fl d. Pemeriksaan USG tanggal 12 Mei USG Abdomen Hepar : Ukuran hepar kanan tak membesar hepar kiri membesar, parekim normal ekogenesitas normal, tampak massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dari lobus hepar kiri, v porta tidak melebar. Vesika feles : Ukuran normal dinding tidak menebal, tidak tampak batu, tidak tampak sludge Duktus biliaris Pankreas : Intra dan ekstrahepatal tidak melebar : Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi Lien : Parenkim dan ukuran normal v lienialis tidak melebar Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kurtikomedular jelas, tidak tampak penipisan korteks, tidak tampak batu, pielokalis tidak melebar

11 Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar Paraaorta Vesika urinaria : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe para aorta : Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak massa Prostat : Tak membesar, tak tampak massa maupun nodul Tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri dan pada resessus splenormal Kesan : - Massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dan lobus hepar sinistra, Dp/ abses pada pleura sinistra - Efusi pleura sinistra - Asites e. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 19 Mei Hepar : Ukuran normal, pada lobus kiri tampak massa multipel, ukuran terbesar 151 x 59,7 mm dengan internal Echo didalamnya, batas tegas, tepi reguler, pada pemeriksaan doppler tak tampak vaskelarisasi v porta dan v hepatika tak melebar. Vesika feles : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu Pankreas : Ukuran normal, ekogenisitas parenkim normal

12 Ginjal kanan - kiri : Bentuk dan ukuran normal, parenkim ginjal normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak batu, pielokaliks dan ureter tak melebar Vesika urinaria : Dinding tak menebal, tampak rata, tak tampak massa maupun batu Prostat : Ukuran normal (vol : 24, 8 cm 3 ) tak tampak nodul Tampak cairan bebas pada kavum pleura kiri Kesan : - Abses pada lobus kiri hepar - Efusi pleura kiri tak tampak gambaran pankreatitis. f. Pemeriksaan x foto thorax Ap tanggal 19 Mei Pemeriksaan x foto thorax Ap Cor Pulmo : CTR tidak dinilai : Corakan bronkovaskuler normal Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapang paru Tampak nodul opak pada perihilor kanan kiri Tampak kesuraman hemogen pada hemi thorax kiri bawah. Diafragma kanan setinggi kosta x posterior sinus kostophrenikus kanan kiri Kesan : - Efusi pleura kanan - kiri (kanan minimal) - Nodul pada perihiler kanan - kiri limfa denopati DD/ massa

13 Therapi - Infus RL 20 tetes/ menit - Oksigen nasal 2 liter/ Menit - Obat oral : Paracetamol 3x1 tablet - Injeksi : - Metronidazol 3 x 500 mg drip - Cefotaxim 3 x 1 gr - Ranitidin 3 x 1 amp - Tramadol 2 x 1 amp stop

14 B. Analisa data No tanggal Data Problem Etiologi Mei DS : Klien mengatakan sesak nafas pada Pola nafas Menurunnya saat aktivitas berkurang saat tidak efektif pengembangan istirahat paru DO : Terpasang O 2 nasal 2 liter/menit, nafas dalam pendek, klien tampak sesak, pekak di paru kiri, stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan, bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi, setelah aktivitas tampak sesak RR : 30x/menit Mei DS: Nyeri dada meningkat saat aktivitas, Gangguan Penekanan rongga nyeri berkurang saat istirahat, nyeri rasa nyaman pleura oleh cairan seperti di tusuk-tusuk, nyeri sampai nyeri yang berlebih ke punggung, skala nyeri 5, keluhan dirasakan saat aktivitas. DO: Saat sakit klien memegangi area yang sakit, N : 62x/menit, ada cairan berlebih di paru kiri, pemeriksaan x foto thorax tampak kesuraman homogen pada hemi thorax kiri bawah, tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri Mei DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan Resiko Intake tidak DO: Makan habis ¼ porsi, nasi, lauk, pauk, BB sebelum sakit 63 Kg, selama dirawat BB 60 Kg, lingkar lengan atas 24 cm, klien tampak kurus, bibir nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adekuat kering, Hb : 9.40 gr%, albumin : 1.7 gr/dl, IMT : Mei DS: Klien mengatakan BAB, BAK, mandi, Defisit Kelemahan fisik makan dan minum dibantu oleh perawatan keluarga diri DO: Kuku panjang, rambut lembab, kotor, gigi kotor, tempat tidur kotor, klien tampak lemas, aktivitas klien di bantu keluarga

15 C. Pathways keperawatan kasus Etiologi (Hipoalbumin) Penurunan tekanan onkotik Perpindahan cairan ke rongga pleura Penimbunan cairan berlebih dalam rongga pleura Efusi pleura Penekanan rongga pleura Penurunan pengembangan Paru Penekanan abdomen Nyeri dada Gangguan rasa nyaman : nyeri Nyeri meningkat saat aktivitas Dyspnea Pola nafas tidak efektif Sesaak nafas saat aktivitas Kelemahan fisik Mual, muntah Anoreksia Intake tidak adekuat Resiko nutrisi < dari kebutuhan tubuh Defisit perawatan diri

16 D. Diagnosa keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya pengembangan paru. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan rongga pleura oleh cairan yang berlebih. 3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. E. Rencana, Implementasi, dan Evaluasi 1. Rencana keperawatan Tgl No Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional 19 Mei 1. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka pola nafas kembali efektif KH : - Tidak ada dyspnea - Tidak ada penggunaa n otot bantu nafas - RR normal (16-20 a. Observasi a. Bunyi nafas pernafasan dapat menurun khususnya bunyi nafas dan perkusi b. Pertahankan posisi yang b. Meningkatkan inspirasi nyaman dengan maximal kepala ditinggikan c. Anjurkan klien c. Aktivitas yang untuk tidak meningkatkan banyak aktivitas kebutuhan O 2 d. Kolaborasi d. Alat dapat pemberian oksigen meningkatkan intake oksigen

17 x/menit) - Suara nafas normal Tujuan:Setelah a. Kaji a. Untuk Mei dilakukan perkembangan mengetahui tindakan nyeri terjadinya selama 3 x 24 komplikasi jam maka nyeri b. Ajarkan klien b. Untuk berkurang teknik relaksasi meringankan KH : - Ekspresi wajah nafas dalam nyeri rileks c. Beri posisi yang c. Untuk - Keluhan nyeri nyaman memberikan berkurang kenyamanan - Skala nyeri klien menurun d. Ciptakan d. Untuk lingkungan yang meringankan tenang nyeri e. Kolaborasi e. Untuk pemberian mengurangi analgesik rasa sakit Tujuan:Setelah a. Observasi nafsu a. Porsi makan Mei dilakukan makan klien yang tidak tindakan habis keperawatan menunjukkan selama 3 x 24 nafsu makan jam maka belum baik.

18 kebutuhan b. Beri makan klien b. Meningkatkan nutrisi akan sedikit tapi sering masukan terpenuhi. secara KH : - Nafsu makan perlahan. meningkat c. Beri tahu klien c. Klien dapat - Porsi habis pentingnya nutrisi memahami - BB tidak turun dan mau drastis meningkatkan - Laboratorium masukan normal nutrisi. d. Pemberian diit d. Peningkatan TKTP energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun Tujuan:Setelah a. Observasi a. Untuk Mei dilakukan perawatan diri mengetahui tindakan klien keadaan klien keperawatan b. Bantu klien BAB, b. Untuk selama 3 x 24 BAK, mandi membantu jam maka ditempat tidur klien dalam kebutuhan aktivitas perawatan diri c. Ajarkan klien c. Untuk melatih klien terpenuhi untuk melatih klien agar KH : - klien mampu gerak tidak kaku makan, minum sendiri d. Kolaborasi dengan d. Untuk - Mampu BAB, keluarga untuk membantu BAK, mandi membantu klien dan sendiri memenuhi melatih klien, - Klien tampak kebutuhan untuk

19 bersih perawatan diri melakukan aktivitas sendiri. 2. Implemantasi Tgl No Dx Implementasi Respon Klien TT 19 Mei 1,2,3,4 Mengkaji keadaan umum DS :Klien mengatakan sesak klien nafas dan sakit perut DO : - Klien kesakitan - Klien gelisah -Terpasang O 2 nasal 2liter/menit,RR: 30x/menit DS :Klien mengatakan mau diganti seprainya Mengganti linen DO : Tempat tidur rapi, bersih DS :Klien mengatakan mau diberi bantal lagi DO : - Klien nyaman, diberi bantal lagi di kepalanya. DS :Klien mengatakan terima ,2 Meninggikan kepala klien dengan menambahkan bantal kasih suster DO : Aqua masih ada, flow meter pada angka 2, udara keluar dari saluran nasal DS :Klien mengatakan terima kasih suster Mengobservasi O 2 nasal DO : Obat masuk tidak ada alergi obat, metronidazol mg, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp

20 DS : klien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi tersebut DO:-klien mendengarkan perawat, klien kooperatif -Klien menirukan yang Memberi obat injeksi IV diajarkan perawat ,2 - Metronidazol 500 mg - Cefataxim 1 gr - Ranitidin 1 amp DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO: T : 100/60mmHg N : 70x/menit S : 36,5 o C RR : 28x/menit Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam pada klien dan beri posisi yang nyaman seperti miring kanan atau kiri Mengukur TTV I,2,3,4

21 20 Mei 1,2,3,4 Mengkaji keadaan umum klien DS :Klien mengatakan masih terasa sesak nafas DO : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit, RR : 32x/menit DS :Klien mengatakan kalau Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak bergerak terasa sakit DO : Klien istirahat di tempat tidur

22 Membersihkan tempat tidur DS :Klien mengatakan mau dibersihkan DO : Tempat tidur bersih, rapi ,2,3 Memberikan obat injeksi IV - Cefotaxim 1 gr - Ranitidin 1 amp DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Obat masuk, tidak ada alergi obat, cefotaxime - Metronidazol 500 mg 1 gr, ranitidin 1 amp, mertonidazol 500 mg DS :Klien mengatakan mau makan DO : Makan habis ½ porsi bubur DS:Klien mengatakan berapa tensinya suster Memberi makan bubur pada DO:TD: 100/70mmHg klien N : 66x/menit S : 36,6 0 C RR : 32x/menit Mengukur TTV DS :Klien mengatakan ya DO : Klien tidur ,2,3,4 Menyarankan klien untuk istirahat Mei 1,2,3,4 Mengkaji keadaan umum klien DS :Klien mengatakan masih terasa sesak nafas

23 07.30 DO:Terpasang O 2 nasal 2liter/menit, RR : 30x/menit Memotong kuku klien DS :Klien mengatakan mau dipotong kukunya DO : Kuku bersih, pendek, tidak ada luka DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Rambut rapi, bersih, klien rileks Menyisir rambut klien DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Obat masuk, tidak ada alergi obat, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp, metronidazol 500mg DS :Klien mengatakan mau Memberikan injeksi IV makan ,2,3,4 - Cefotaxim 1 gr DO : Makan habis ¾ porsi bubur - Ranitidin 1 amp - Metronidazol 500 mg DS :Klien mengatakan berapa tensinya suster DO:TD: 100/70mmHg N : 68x/menit S : 36,5 0 C RR : 30x/menit Memberi makan bubur pada klien Mengukur TTV ,2,3,4

24 22 Mei 1,2,3,4 Mengkaji keadaan umum klien DS :Klien mengatakan masih merasa sesak nafas DO : Terpasang O 2 nasal 2liter/menit, RR : 30x/menit DS :Klien mengatakan ya Membersihkan tempat tidur DO : Tempat tidur bersih, rapi. DS :Klien mengatakan ya DO : Klien tidur Menganjurkan klien untuk istirahat DS :Klien mengatakan terima kasih suster Memberikan injeksi IV DO : Obat masuk tidak ada alergi ,2,3,4 - Cefotaxim 1 gr - Ranitidin 1 amp - Metronidazol 500 mg obat, cefotaxim1gr, ranitidin1amp, metronidazol 500 mg DS :Klien mengatakan nyeri berkurang DO : Klien rileks, klien sudah bisa mengontrol nyeri dengan cara nafas dalam skala nyeri 2 DS :Klien mengatakan mau makan DO : Makan habis 1 porsi, tidak Membantu klien untuk duduk ada alergi makan, bubur DS :Klien mengatakan berapa tensinya suster DO:TD: 100/70mmHg N : 68x/menit S : 36,2 0 C Memberi makan bubur pada klien RR : 30x/menit DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Klien tidur, kepala diganjal

25 11.50 bantal 3 Mengukur TTV ,2,3,4 Memberi posisi semi fowler ,2 3. Evaluasi Tgl No Dx Evaluasi TT 22 Mei I S : Klien mengatakan masih sesak nafas O : Terpasang O2 nasal 2liter/menit, RR : 30x/menit, klien gelisah, nafas dalam pendek, klien tampak sesak, pengembangan dada kanan dan kiri sama / simetris A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Observasi pernafasan klien

26 22 Mei Mei Atur posisi yang nyaman 2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Klien bisa ke kamar mandi dengan bantuan keluarga, klien rileks, klien bisa mengontrol nyeri dengan nafas dalam yang sudah diajarkan perawat, skala nyeri 2 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji perkembangan nyeri - Ciptakan lingkungan yang tenang 3 S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat O : Klien makan habis 1 porsi bubur, tidak ada alergi makanan, BB : 60 kg. A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi - Observasi nafsu makan klien - Beri makan sedikit tapi sering

27 22 Mei S : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri misalnya menyisir rambut, menggosok gigi, ke kamar mandi dengan bantuan O : Klien sudah bisa merawat dirinya sendiri misalnya dengan menyisir rambut, menggosok gigi tanpa bantuan, ke kamar mandi masih dibantu, klien tampak bersih, klien kelihatan nyaman. A : Masalah teratasi sebagaian P : Lanjutkan intervensi. - Observasi perawatan diri pasien - Ajarkan klien untuk melatih gerak