BAB III RESUME KEPERAWATAN. Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2007 di ruang ginekologi RS Dr. Kariadi Semarang

Transkripsi

1 BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian Dilakukan pada tanggal 7 Mei 2007 di ruang ginekologi RS Dr. Kariadi Semarang dan diperoleh data sebagai berikut: 1. Identitas pasien Nama Umur : Ny.K : 60 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama Status : Islam : Janda Pendidikan : - Pekerjaan Alamat : Petani : Lemah Gempal, Semarang Suku bangsa : Jawa No register : Tgl masuk : 17 April 2007 Dx medis : Ca Serviks stadium III B 2. Identitas penanggung jawab Nama Umur : Ny.S : 35 tahun Jenis kelamin : Perempuan

2 Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMA : Swasta : Semarang Hub dg pasien : Anak kandung B. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Mei 2007 klien mengatakan nyeri di daerah perut bawah skala nyeri 4. Klien juga mengatakan keluar cairan dari jalan lahir dan berbau. Dan nafsu makan menurun. b. Riwayat penyakit sekarang ± 2 bulan keputihan berbau dan keluar darah dari jalan lahir. Penderita pernah dirawat di rumah sakit Dr. Kariadi untuk ditransfusi dan biopsi. BAK dan BAB tidak ada keluhan, nafsu makan menurun dan sering merasa mual muntah. c. Riwayat penyakit dahulu Pada bulan Februari 2007 pasien pernah masuk RSDK dengan diagnosa yang sama. Kemudian pasien masih mengalami keputihan selama ± 1 bulan dan berbau. Pasien kontrol rutin dan pada tanggal 17 Mei 2007 kontrol ke RSDK dari dokter langsung disuruh untuk rawat inap untuk program terapi sampai saat ini. d. Riwayat kesehatan keluarga

3 Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarganya atau keturunan sebelumnya. e. Riwayat menstruasi Menarche Lama Siklus HPHT : umur 9 tahun : 4 hari : teratur 28 hari tanpa ada keluhan nyeri : HPHT menapouse f. Riwayat perkawinan Menikah 2 kali dengan suami terakhir 12 tahun. g. Riwayat obstetri Melahirkan 5 kali mengandung 5 kali belum pernah abortus pasien memiliki 5 anak Anak pertama jenis kelamin laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400 gr, didukun bayi, umur sekarang 45 tahun, sehat. Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3200 gr, didukun bayi, umur sekarang 43 tahun, sehat. Anak ketiga perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400 gr, didukun bayi, umur sekarang 40 tahun, sehat. Anak keempat perempuan, aterm, spontan, BBL : 3100 gr, didukun bayi, umur sekarang 35 tahun, sehat. Anak kelima laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3500 gr, didukun bayi, umur sekarang 28 tahun, sehat. Riwayat haid : menarche 9 tahun, lama haid 4 hari, siklus 28 hari.

4 h. Riwayat KB Riwayat KB : suntik 3 bulanan (depogeston) sejak kurang lebih 45 tahun yang lalu. i. Pengkajian pada fungsional menurut Gordon 1. Persepsi menurut kesehatan Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Dengan sehat pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga dan merawat anak-anaknya. Pasien jika sakit berobat ke puskesmas 2. Pola kebutuhan nutrisi Sebelum sering sakit perut, klien makan tiga kali sehari dan selalu habis. Setelah sering sakit perut (dirawat di RSDK) klien sering muntah bila saat makan nyeri perut datang disertai mual. Sebelum sakit klien minum sekitar 9 gelas belimbing, setelah sering merasa sakit klien minum sekitar 7 gelas belimbing karena sering muntah bila aroma air terlalu tajam. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1 kali dalam sehari dengan konsistensi lunak dan BAK 4-5 kali sehari. Setelah sakit pasien BAB 1-2 kali dalam sehari dengan konsistensi lunak, pasien sering BAK, kurang lebih 10 x perhari. 4. Pola aktivitas

5 Sebelum sakit klien mampu beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Pasien dapat mengerjakan semua pekerjaannya terutama pekerjaan rumah tangga seperti memasak, mencuci dan aktivitas sehari-hari. Semenjak sering sakit perut klien merasa tidak mampu lagi beraktivitas karena nyeri sangat ke kamar mandi diantar oleh anaknya. 5. Pola istirahat Sebelum sakit klien tidur rata-rata 6-7 jam. Setelah sakit klien tidur 4-5 jam karena nyeri perut dirasa sangat mengganggu. 6. Pola persepsi kognitif Pendengaran, penglihatan, penciuman klien tidak mengalami gangguan. 7. Konsep diri dan persepsi a. Harga diri : klien merasa sedih terhadap penyakit yang dideritanya b. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan ingin pulang agar bisa melakukan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga c. Identitas diri : klien adalah seorang ibu dari 5 orang anaknya d. Gambaran diri : klien menerima dengan keadaan yang dideritanya sekarang e. Peran : klien adalah seorang ibu rumah tangga dan saat ini tidak bekerja 8. Peran reproduksi dan seksual

6 Klien mempunyai 5 anak, L, L, P, P, L dari 2 suami. Suami pertama cerai dan suami keduanya juga meninggalkannya. Sudah ± 4 tahun tidak pernah melakukan hubungan seksual. 9. Pola koping Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu membicarakan dengan keluarganya, dan diselesaikan dengan musyawarah. 10. Pola hubungan sosial Hubungan sosial dengan pasien lain, perawat dan dokter baik tidak ada gangguan. 11. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam, sudah ± 1 bulan ini setiap sholat selalu dengan berbaring dengan bimbingan anaknya. Pasien selalu berdoa demi kesembuhannya. C. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : composmentis c. Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmhg N : 84 x/mnt Suhu : 36,5 0 C RR : 20 x/mnt - Kepala : kulit kepala relatif bersih Rambut : beruban dan bersih

7 Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik Hidung Telinga Mulut : tidak ada polip, tidak keluar secret, fungsi penciuman baik : tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik, tidak ada secret : bersih, mukoda membran kering, tidak ada stomatis - Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - Dada : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi, intercosta suara paru vasikular Jantung : inpeksi iktus tidak ada, palpasi iktus di 2 cm medial linea mid clafikula, perkusi konjugasi jantung dalam batas normal, bising tidak ada. Paru : inspeksi simetris, statis, palpasi syerm fumitus kiri dan kanan, perkusi sonor lapangan paru, auskultasi suara datar vasikula. Abdomen : inspeksi datar, palpasi lien atau hati tidak teraba, masa tumor tidak ada, perkusi pekak sisi tidak ada pekak alih tidak ada. Pemeriksaan vagina : vagina infiltrat ada, portio berbentuk rapuh, mudah berdarah, serviks uteri sebesar telur ayam, anterior atau posterior infiltrat ada, infiltrat interior sebesar superior. Vulva keluar darah berwarna merah agak kehitaman. Ekstremitas: Oedema tidak ada. Pemeriksaan diagnosis dan laboratorium

8 a. Pemeriksaan laboratorium Hematologi (3 Mei 2007) Analyzer hema Hemoglobin 9,72 gr % 12,00-15,00 Hematokrit 28,2 % 35,00-47,0 Entrosit 3,40 jt/mmk 3,90-5,60 MCH ( kandungan hemoglobin eritrosit rata rata ) 28,60 pg 27,00-32,00 MCV ( volume eritrosit rata rata ) 83,70 RL 76,00-96,00 MCHC (konsentrasi 34,10 g/dl 29,00-36,00 hemoglobin rata rata dalam eritrosit ) Lekosit 24,10 ribu/mmk 4,00-11,00 Trombosit 504,0 ribu/mmk 150,0-500,0 Hematologi (3 Mei 2007) Hemoglobin 11,90 gr % 12,00-15,00 Hematokrit 35,8 % 35,00-47,0 Entrosit 4,23 jt/mmk 3,90-5,60 MCH (kandungan hemoglobin eritrosit rata rata) MCV (volume eritrosit rata rata) MCHC (konsentrasi hemoglobin rata rata dalam 28,10 pg 27,00-32,00 84,50 RL 76,00-96,00 33,30 g/dl 29,00-36,00

9 eritrosit) Lekosit 19,0 ribu/mmk 4,00-11,00 Trombosit 197,0 ribu/mmk 150,0-500,0 Therapi Medis : vitamin B compleks 3 x 1 tablet, vitamin c 3x1 tablet, SF 3x1 tablet, adona 3x1 tablet D. Pengelompokan Data Tanggal 7/5 07 Data subyektif 1. Klien mengatakan nyeri perut skala nyeri 4 P : untuk mengurangi nyeri pasien selalu mengatur posisi dengan miring Q : hilang timbul R : Di daerah perut bagian bawah S : skala 4 T : sering 2. Klien mengatakan masih sering mengeluarkan darah dari jalan lahir yang berbau dan sering buang air kecil. 3. Klien mengatakan lemas, karena tidak bisa makan sampai habis Tiap kali makan tiba-tiba muntah, kadang disertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang. 4. Klien mengatakan dalam melakukan aktifitas dibantu oleh keluarga, karma badanya lemas, klien merasa risih karna ginetalianya banyak mengeluarkan darah. 5. klien mengatakan tidak tahu banyak tentang penyakitnya. Data obyektif

10 1. Klien tampak menahan nyeri, wajah klien meringis 2. klien terlihat sering pergi ke kamar mandi untuk buang air kecil 3. Klien tampak lemah, dan tampak kurus 4. klien tampak terbaring di tempat tidur 5. Klien selalu bertanya tentang kesehatannya E. Analisa Data Tanggal 7 Mei S : klien mengatakan nyeri pada perut O : skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk klien tampak menahan nyeri, wajah klien selalu meringis E : restriksi jaringan saraf P : gangguan rasa nyaman nyeri 2. S : - O : inetalia banyak mengeluarkan darah, bibir kering, tanda tanda vital tekanan darah 110/90 mmhg, respirasi 24 x/menit, suhu 36.5 C E : perdarahan pervaginam P : potensial kakurangan volum cairan 3. S : klien mengatakan lemas karena tidak bisa makan sampai habis, tiap kali makan tiba-tiba muntah, kadang disertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang O : klien tampak lemah,

11 E P : nusea vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan 4. S : klien mengatakan badanya lemah, klian merasa risi karena genetalianya banyak maengeluarkan darah O E : genetalianya banyak mengeluarkan darah : kurang kemampuan klien dalam merawat dirinya (terutama pada genetalianya ) P : Deficit perawatan diri 5. S : klien mengatakan tidak tahu banyak tentang penyakitnya O E P : pasien selalu bertanya bagaimana tentang penyakitnya : kurang informasi / pengetahuan : kurang pengetahuan F. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan retriksi jaringan syaraf b. Potensial kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam, ditandai dengan klien mengatakan badanya terasa lemah, klien merasa risih karena genetalianya mengeluarkan darah c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nuseavormitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya kemampuan klien dalam merawat dirinya (terutama genetalianya)

12 e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi G. Intervensi Tanggal 7 Mei 2007 Dx 1 : gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan retriksi jaringan syaraf ditandai dengan klien mengeluh nyeri perut, skala nyeri 3, nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan terasa panas. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri hilang Kriteria hasil : nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi : monitor tanda-tanda vital, kaji tingkat dan karakteristik nyeri, saat nyeri anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam, ciptakan lingkungan yang nyaman, kolaborasi pemberian therapy Dx 2 : Potensial kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam, ditandai dengan klien mengatakan badanya terasa lemah, klien merasa risi karena genetalianya banyak mengeluarkan darah. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan. Kriteria hasil : Inteke dan output seimbang, tanda tanda vital dalam batas norma, tidak terdapat tanda tanda dehidrasi. Intervensi : Monitor tanda tanda vital, awasi turgor kulit, monitor intake dan output, kolaborasi dokter untuk pemberian terapi.

13 Dx 3 : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nuseavormitus sekunder terhadap nyeri abdomen ditandai dengan pasien mengeluh lemas dan porsi makan tidak habis hanya ¼ porsi dan kadang disertai mual Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil : - klien mengatakan tidak lemas lagi - klien mampu beraktivitas pasif di tempat tidur alih baring, duduk, makan minum tanpa bantuan - porsi makan habis Intervensi : anjurkan pola makan sedikit tapi sering, beritahu bahwa porsi makan tidak harus dihabiskan sesaat. Motivasi keinginan makan dengan harapan kesembuhan. Anjurkan keluarga untuk turut berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien. Anjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri dating Dx 4 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya kemampuan klien dalam perawatan diri (terutama genetalianya) ditandai dengan genetalianya banyak mengeluarkan darah, bibir kering. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 2 x24 jam klien mamou merawat dirinya Kriteria hasil : Perawatan klien terpenuhi, klien merasa nyaman

14 Intervensi : Ajarkan klien tentang cara perawatan diri (membersihkan genetalia), anjurkan klien untuk ganti pembalut jika sudah penuh, mengajurkan klien untuk ganti pembalut setiap habis mandi, BAB dan BAK. Dx 5 : kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi / pengetahuan ditandai dengan pasien selalu bertanya tentang kesehatannya dan cemas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam pengetahuan pasien tentang penyakitnya bertambah Kriteria hasil : pasien mengerti dan memahami tentang penyakitnya, pasien tampak tenang Intervensi : - kaji tingkat pengetahuan pasien - informasikan pada pasien tentang kondisi penyakitnya - jelaskan prosedur tindakan yang mungkin akan dilakukan H. Implementasi Tanggal 8 Mei 2007 Dx 1 Pukul WIB : mengobservasi keadaan umum pasien, mengkaji tingkat karakteristik nyeri, respon subyektif klien mengatakan nyeri di perut, respon obyektif skala nyeri 4, nyeri terjadi saat mengeluarkan cairan dari jalan lahir, nyeri seperti ditusuk-tusuk Pukul WIB : menganjurkan klien untuk teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri, respon subyektif klien menyatakan mau melakukannya, respon obyektif klien sudah melakukannya

15 Pukul WIB : menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang, respon subyektif menganjurkan klien untuk beristirahat, respon obyektif klien kelihatan nyaman Dx 2 Pukul WIB : Monitor tanda tanda vital, respon subyektif tidak ada, respon obyektif TD 170 /100 mmhg, nadi 84 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36.5 C Pukul WIB : Monitor intake dan output baik peroral maupun parenteral.respon subyektif klien mengatakan sudah minum kurang lebih 1 gelas air putih, respon obyektif cairan yang masuk kurang lebih 1 gelas air putih, yang keluar kurang lebih 1 liter. Dx 3 Pukul WIB : menganjurkan makan sedikit tapi sering dan makan tidak harus langsung habis, respon subyektif klien mengatakan mau melakukannya, respon obyektif klien terlihat makan sedikitsedikit Pukul WIB : menganjurkan keluarga untuk berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien dan memotivasi bahwa dengan makan yang disukai, klien bisa makan banyak dan cepat sembuh, respon subyektif keluarga bersedia membantu memberi makan yang disukai klien

16 Dx 4 Tanggal 9 Mei 2007 Pukul WIB : Perawatan vulva, respon subyektif klien mengatakan mau dilakukan perawatan diri, respon obyektif klien merasa nyaman. Pukul WIB : Menganjurkan klien untuk ganti pembalut jika sudah penuh respon subyektif klien mau mengganti pembalut jika sudah penuh, respon obyektif tidak ada. Dx 5 Pukul WIB : mengkaji tingkat pengetahuan pasien, respon subyektif klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, respon obyektif pasien tampak gelisah Pukul WIB : memberi informasi tentang penyakitnya, respon subyektif klien mengatakan bersedia, respon obyektif pasien memperhatikan dan kooperatif Pukul WIB : monitor TTV, respon subyektif pasien bersedia, respon obyektif TD : 120/80 mmhg, N : 84 x/mnt, S : 36,5 0 C I. Evaluasi Evaluasi yang dilakukan tanggal 8 Mei 2007 Dx 1 yaitu pada pukul 09.30

17 Subyektif : pasien mengatakan nyeri berkurang, obyektif : skala nyeri 2, ekspresi wajah rileks, analisa : masalah teratasi, planning : pertahankan intervensi Dx 2 belum diefaluasi Dx 3 yaitu pada pukul Subyektif : pasien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit tapi masih muntah karena makanan yang dibelikan anaknya terlalu berasa, obyektif: klien masih tampak lemah tapi sudah mampu bergerak pasif di tempat tidur miring kanan kiri dan duduk tanpa bantuan, analisa : masalah belum teratasi klien masih lemah dan muntah saat makan dengan rasa yang tajam, planning : lanjutkan intervensi anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu berasa/ merangsang muntah Dx 2 yaitu pada tanggal 9 Mei 2007 pukul WIB Subyektif : klien mengatakan sudah minum banyak perhari kurang lebih 7 gelas / hari jenis the, air putih dan minuman yang disediakan dirumah sakit.obyektif turgor kulit cukup, mukosa bibir lembab, tidak sianosis, tetapi perdarahan digenetalianya masih banyak darah berwarna merah tua tidak ada gumpalan.analisa :masalah teratasi. Planing :pertahankan intervensi ; monitor tanda tanda vital, perhatikan pemberian cairan peroral maupun parenteral. Dx 4 yaitu pukul WIB Subyektif :Klien mengatakan sudah nyaman setiap habis diganti pembalutnya, selalu melakukan perawatan vulva. Obyektif :klien kelihatan nyaman. Analisa : Masalah teratasi. Planing :Pertahankan intervensi ;menganjurkan untuk perawatan vulva hygien setiap hari habis mandi, BAK, BAB. Dx 5 Pukul WIB

18 Subyektif : pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya, obyektif : pasien tampak tenang, analisa : masalah teratasi, planning : pertahankan intervens