BAB III TINJAUAN KASUS. 1. Pengkajian dilakukan pada tanggal di Ruang ketergantungan

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengkajian dilakukan pada tanggal di Ruang ketergantungan obat Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondho Hutomo Semarang, dengan diagnosa medis skizofrenia ketatonik. Pasien bernama Nn. S dengan nomor Registrasi , umur 22 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir DIII, suku jawa indonesia, agama islam, belum menikah. Pasien tinggal di purwodadi di bawa keluarga ke rumah sakit jiwa. Penangguung jawab Ny. E, umur 41 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan wiraswasta hubungan dengan pasien adalah ibu. Pasien masuk ke rumah sakit jiwa tanggal pukul WIB. 2. Alasan masuk Pasien tidak ingat apa-apa kelihatan bingung, berjala mondar-mandir, makan mandi disuruh, hubungan dengan keluarganya baik pasien sering menangis tanpa sebab. 3. Faktor presdiposisi Pasien mengalami gangguan jiwa sejak ± 5 hari yang lalu selama itu pasien sering ketakutan, kelihatan bingung, mondar mandir kemudian pasien dibawa ke Dokter Spesialis Jiwa langsung disuruh dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Semarang. Pasien tidak mengalami penganiayaan fisik maupun sexual, tidak mengalami kekerasan dalam keluarga dan tindakan 42

2 kriminal, dan dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. 4. Faktor Presipitasi Pasien pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar sampai sekarang belum punya pacar dan selalu gagal dalam mencari pekerjaan, mengatakan malu karena tidak bisa membahagiakan kedua orang tua. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaam umum : Pasien dalam keadaan sadar b. Tanda tanda vital : TD : 120/80 mmhg N : 80 x/mnt RR : 22x S : 36 BB : 45 Kg TB : 150 cm c. Keadaan fisik - Kesadaran : composmentis - Kulit : putih, turgor baik, tidak ada luka - Kepala : rambut hitam, tidak kotor - Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik - Hidung : simetris, tidak ada polip - Telinga : bersih, tidak ada serumen - Mulut : mukosa bibir kering - Leher : tidak ada pembesaran tyroid 43

3 6. Psikososial a. Genogram : Laki-laki : Perempuan : Penderita : tinggal satu rumah Pasien adalah anak tunggal, hubungan dengan keluarga baik, pasien belum menikah pasien tinggal dengan ayah dan ibunya. Bahasa yang digunakan keluarga adalah bahasa Jawa, keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa, pengambilan keputusan dilakukan dengan musyawarah komunikasi dengan keluarga baik. b. Konsep diri 1) Gambaran diri Pasien mengatakan dia menyukai semua anggota tubuhnya pasien menerima keadaan dirinya apa adanya. 2) Identitas diri Pasien belum menikah, pasien menerima dirinya sebagai seorang wanita. 3) Peran diri Sebelum sakit pasien mampu menjalankan tugasnya sebagai anak s setelah sakit pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai anak. 44

4 Pasien tidak ikut dalam organisasi kemasyarakat, pasien tidak bisa menjalankan perannya karena sedang sakit. 4) Ideal diri Pasien mengharapkan kalau keluarga lebih memperhatikan dirinya. Pasien ingin kembali ke rumah dapat berkumpul dengan keluarga. 5) Harga diri Pasien merasa minder dengan teman-temannya karena temannya sudah ada yang bekerja dan menikah : konsep diri harga diri rendah c. Hubugan sosial 1) Pasien merasa dekat dengan keluarganya setiap ada masalah dia selalu menceritakannya pada keluarganya dan mencari jalan keluarnya dengan cara musyawarah. 2) Pasien tidak ikut dalam organisasi masyarakat, pasien merasa malu, minder dengan orang banyak pasien juga jarang bicara dengan pasien lain, lebih sering dikamar. 7. Status mental d. Spiritual Pasien menganggap sakit yang dialami saat ini merupakan cobaan dari Allah. Selama di rumah pasien melaksanakan kegiatan ibadah, selama di Rumah Sakit pasien jarang melakukan ibadah. a. Penampilan Penampilan pasien cukup rapi, pasien memakai pakaian dengan sesuai. b. Pembicaraan 45

5 Pasien bicara dengan suara pelan, halus tapi jelas, inisiatif untuk memulai pembicaraan kurang namun sudah sesuai dengan topik pembicaraan, kurang adanya kontak mata. c. Aktivitas motorik Pasien lebih banyak tidur di rumah sakit,aktifitas motorik tidak mengalami gangguan seperti makan, minum,mandi,dilakukan secara mandiri. d. Alam perasaan Pasien menunjukkan alam perasaan sedih dan putus asa, sikap pasien menunjukkan raut muka sedih saat menyendiri dan menunjukkan raut muka senang saat diajak bicara. e. Afek Pasien dapat menyesuaikan keadaan apabila situasi pasien menyenangkan pasien gembira, pasien merasa sedih saat dia tahu dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara respon pasien kooperatif,mau menceritakan masalahnya kepada perawat waaupun kontak mata sulit dipertahankan selama berinteraksi. g. Persepsi Pasien saat dikaji mengatakan ada halusinasi, persepsi pasien mendengar ada suara-suara anjing pada malam hari sebanyak 3-4 kali, pasien takut saat mendengar suara anjing. 46

6 h. Proses pikir Pasien mampu bercerita secara urut dan menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang-ulang. i. Isi pikir Saat dikaji pasien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham j. Tingkat kesadaran Kesadaran pasien composmentis, pasien menyadari bahwa dirinya ada di Rumah Sakit Jiwa dr. Amino Gondohutomo, pasien mengetauhi hari, pasien mengenal, nama perawat, teman-temannya. k. Memori 1) Daya ingat jangka panjang baik : pasien dapat mengatakan saya lahir di Purwodadi 2) Daya ingat jangka pendek baik : pasien mengutarakan kalau disini bersama ibuya. 3) Daya ingat sesaat baik : pasien masih ingat nama perawat selama 10 menit l. Tingkat konsentrasi berhitung 1) Konsentrasi : pasien dapat berkonsentrasi dengan baik pertanyaan dan pembicaraan yang diajukan oleh perawat. 2) Berhitung : pasien mampu berhitung 1-10, mengingat jam, tanggal umur pasien 47

7 m. Kemampuan penilaian Pasien kurang mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa bantuan perawat. Misal : makan minum disuruh n. Daya tilik diri Pasien tidak mengingkari penyakit yang diderita dan tidak menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi seperti ini. 8. Kebutuhan persiapan pulang a. Makan Pasien makan 3x sehari, tidak ada alergi terhadap makanan tertentu, tidak ada pantangan makan. b. BAK/ BAB Pasien dapat BAK atau BAB sehari-hari di WC, tidak ada kelainan pada sistem eliminasi, pola, frekuensi, konsistensi. c. Mandi Pasien dapat mandi 2x sehari, mencuci rambut dengan sampho, menggosok gigi. d. Berpakaian Pasien mengenakan pakaian rapi, menyisir rambut, memakai sandal. e. Istirahat tidur 48

8 Frekuensi pasien tidak ada masalah dalam gangguan tidur, pasien istirahat siang hari 2-3 jam, malam 8-9 jam, sebelum tidur pasien menggosok gigi. f. Penggunaan obat Pasien tidak menggunakan obat selain obat secara teratur baik jumlah jenis obat, dosis, pasien merasa tenang sesudah minum obat dan ingin tidur. 9. Motivasi koping Dalam mengatasi masalah pasien sering berespon maladaptif. 10. Masalah psikososial dan lingkungan Selama di Rumah Sakit pasien tidak mempunyai masalah dalam hubungan sesama pasien, pasien kadang menyendiri sambil melamun, duduk. 11. Pengetahuan Pasien kurang mengerti tentang penyakit jiwa yang diderita dan kurang bisa menggunakan kopingnya. 12. Aspek medik Terapi : Kalxetin 1x10 mg Clorazil 2x2 mg Program ECT - Tanggal ECT I - Tanggal ECT II - Tanggal ECT III - Tanggal ECT IV 49

9 4. Pemeriksaan Penunjang Hematologi Normal Satuan LED 1 jam : mm/jam LED 2 jam : mm/jam Kimia Klinik Hasil Normal Satuan 84, ,9 0,6 1,1 150, ,7 3,8 5,1 16 3,5 5,1 97,8 s/d 150 6,3 6,3 8,0 4,2 s/d s/d 47 Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Cholesterol total Albumin Urin Acid Trigliserid Protein total SGOT SGPT Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Unit/ l Unit/ l 5. Analisa Data No Tgl/jam Data Masalah 1. 18/12-08 Ds : Gangguan konsep diri : harga diri rendah Pasien mengatakan merasa minder dengan teman-temannya karena temannya sudah ada yang bekerja dan ada yang sudah menikah Pasien mengatakan mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar 49

10 Do : - Pasien terlihat binggung dan gelisah - Merendahkan diri - Ada kontak mata sulit dipertahankan 2 18/12-08 Ds : - Pasien mengatakan tidak mau mengikuti kegiatan dalam masyarakat, suka menyendiri - Pasien mengatakan lebih sering dikamar,pasien mengatakan jarang berimteraksi dengan pasien lain. Do : - Pasien diam - Pasien suka melamun - Pasien menyendiri 3 18/12-08 Ds : Pasien mengatakan mendengar suara-suara anjing yang menggonggong sebanyak 3-4 kali, suara itu muncul pada malam hari Do : Pasien mondar- mandir, menangis, menjerit-jerit 4. 18/12-08 Ds : Pasien mengatakan mengkritik dirinya sendiri karena tidak bisa membahagiakan kedua orangtua Do : Pasien diam,gelisah Isolasi sosial : menarik diri Perubahan sensori persepsi : halusinasi Koping individu tidak efektif 50 51

11 51 6. Masalah Keperawatan 1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2. Isolasi sosial : menarik diri 3. Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi audiotorik 4. Koping individu tidak efektif 7. Pohon Masalah Perubahan persepsi sensori: halusinasi audiotorik Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah Core problem Koping individu tidak efektif 8. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2. Isolasi sosial : menarik diri 3. Perubahan Persepsi sensori : halusinasi 4. Koping individu tidak efektif

12 9. Intervensi Nama Pasien Umur Ruang : Nn. S : 22 th : ketergantungan obat CM : Tgl 18/12-08 No DX Dx Keperawatan 1 Gangguan konsep diri : Perencanaan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi TTD Pasien memiliki Setelah 1x interaksi, Pasien 1. Bina hubungan saling percaya dengan konsep diri yang menunjukkan ekspresi wajah menggunakan prinsip komunikasi terapeutik harga diri positif bersahabat, menunjukkan rasa : rendah 1. Pasien dapat senang, ada kontak mata, mau a. Sapa Pasien dengan ramah baik verbal membina berjabat tangan, mau maupun non verbal hubungan saling menyebutkan nama, mau b. Perkenalkan diri dengan sopan percaya menjawab salam, pasien mau c. Tanyakan nama lengkap dan nama duduk berdampingan dengan panggilan yang disukai pasien perawat, mau mengutarakan d. Jelaskan tujuan pertemuan 52

13 masalah yang dihadapi e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukkan sikap empati dan menerima Pasien apa adanya g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar pasien 18/ Pasien dapat mengidentifikasi Setelah 2x interaksi pasien menyebutkan : 4. Diskusikan dengan pasien tentang a. Aspek positif yang dimiliki pasien, aspek positif dan 4. Aspek positif dan keluarga, lingkungan kemampuanyang kemampuan yang dimiliki b. Kemampuan yang dimiliki pasien dimiliki pasien 5. Bersama pasien buat daftar tentang 5. Aspek positif keluarga a. Aspek positif yang dimiliki pasien, 6. Aspek positif lingkungan keluarga, lingkungan pasien b. Kemampuan yang dimiliki pasien 6. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif 18/ Pasien dapat menilai Setelah 3x interaksi pasien menyebutkan kemampuan 3. Diskusikan dengan pasien kemampuan yang dapat dilaksanakan 53

14 kemampuan yang yang dapat dilaksanakan 4. Diskusikan kemampuan yang dapat dimiliki untuk dilanjutkan pelaksanaannya dilaksanakan 18/ Pasien dapat merencanakan Setelah 4x interaksi pasien membuat rencana kegiatan 4. Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kegiatan sesuai harian kemampuan pasien : dengan a. Kegiatan mandiri kemampuan yang dimiliki b. Kegiatan dengan bantuan 5. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi pasien 6. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat pasien lakukan 18/ Pasien dapat melakukan Setelah 5x interaksi pasien melakukan kegiatan sesuai 5. Anjurkan pasien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat 6. Pantau kegiatan yang dilaksanakan pasien rencana yang 7. Beri pujian atas usaha yang dilakukan pasien dibuat 8. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan 54

15 kegiatan setelah pulang 18/ Pasien dapat memanfaatkan Setelah 6x interaksi pasien memanfaatkan sistem 2. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan harga sistem pendukung yang ada di diri rendah pendukung yang keluarga a. Beri alasan setiap berinteraksi ada b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan pasien d. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi e. Tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien f. Buat kontrak interaksi yang jelas g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan pasien

16 10. Implementasi dan Evaluasi Nama Pasien : Nn. S Umur Ruang : 22 th CM : No Tgl/jam 1. 18/ : ketergantungan obat Dx Keperawatan Gangguan konsep diri : harga diri rendah Implementasi Respon Pasien Paraf SP 1 P 1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien 2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan 3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien 4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan 5. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian S : - O : - tidak ada kontak mata saat wawancara - Pasien diam - Pasien tidak kooperatif A : - Pasien belum mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien - Pasien belum mampu menilai kemampuan yang masih dapat digunakan P : Pk : Anjurkan pasien untuk mengingat spip : - Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien - Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan - Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien 55 56

17 21/12-08 Gangguan konsepdiri : harga diri rendah SP 1 P : 1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien. 2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien 3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien. 4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan 5. Membimbing pasien memasukkan jadwal kegiatan harian - Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan - Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian - PP : mengulang SP 1 P S : - Pasien mengatakan nama saya N.S.A saya senang dipanggil N.S - Pasien mengatakan sudah bisa memasak,mencuci gelas - Pasien mengatakan dirinya pandai,bisa komputer - Pasien mengatakan suka membaca novel, memasak O : - Nn.S mampu memperkenalkan diri - Nn.S mampu mencuci piring dan gelas - Nn.S ikut membantu menyiapkan makanan - Ada kontak mata saat wawancara - Nn.S belajar membuat dan mengisi jadwal harian, pasien terlihat senang saat di puji. A : - Nn.S mampu mengidentifiksi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien - Nn.S mampu menilai kemampuan yang dimiliki - Nn.S mampu melakukan kegiatan yang dilatih sesuai dengan kemampuan pasien - Nn.S mau belajar membuat dan mengisi jadwal harian P : PP : melanjutkan SP 2 P PK : anjurkan pasien untuk menyusun jadwal kegiatan harian 57

18 24/12-08 Gangguan konsep diri : harga diri rendah SP 2 P : 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai kemampuan 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian S : - Nn.S mengatakan masih ingat kemampuan yang dilakukan kemarin - Nn.S mampu menyapu, menyiapkan makanan, membaca novel - Nn.S mengatakan sudah membuat jadwal kegiatan harian O : - Nn.S mampu membantu aktivitas yang dilakukan diruangan (menyiapkan alat makan dan minum sendiri) - Ekspresi wajah senang - Nn.S mampu membuat jadwal kegiatan harian sesuai kemampuan - Pasien bisa menyiapkan alat makan dan minum - Pasien bisa mencuci gelas, piring, sendok - Pasien tersenyum saat diberi pujian. A : - Nn.S mampu memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya - Nn.S melakukan kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai kemampuan - Nn.S sudah belajar memasukkan jadwal kegiatan harian P : PK:- Menganjurkan pasien untuk menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama - Menganjurkan pada pasien untuk mempraktekan kemampuan yang dimiliki baik di Rumah Sakit atau dirumah PP : melanjutkan SP keluarga agar pasien mendapat dukungan dari keluarga 58

19 24/12-08 Gangguan kosep diri : harga diri rendah 28/12-08 Gangguan konsep diri : harga diri rendah SP 1 Kel : 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga 2. Menjelaskan pengertian tindakan segala kendali yang dilalui pasien besertaproses terjadinya 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan harga diri rendah SP 2 Kel 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah S : - Keluarga Nn.S mengetahui pengertian harga diri rendah, penilaian yang negatif terhadap diri sendiri. - Keluarga Nn.S mengatakan tanda gejala merendahkan diri : putus asa, menyendiri O : - Keluarga kooperatif - Keluarga ada kontak mata - Keluarga bisa menjelaskan pengertian tanda gejala harga diri rendah A : - Keluarga mampu menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga - Keluarga mampu menjelaskan pengertian, tanda gejala pasien beserta proses terjadinya P : Pkel : anjurkan keluarga untuk memberi dukungan melatih kemampuan pasien PP : lanjutkan SP 2 Kel S : Keluarga Nn.S mengatakan mampu mempraktekkan cara merawat pasien harga diri rendah yang diajarkan perawat O : - Keluarga kooperatif - Keluarga ada kontak mata - Keluarga mau mempraktekkan cara merawat pasien harga diri rendah yang diajarkan perawat A : - Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah - Keluarga mampu melakukan cara merawat 59

20 langsung kepada pasien harga diri rendah P : Pkel: anjurkan keluarga untuk melakukan cara yang telah diajarkan perawat PP : lanjutkan SP 3 Kel.