ASUHAN KEPERAWATAN. Latar belakang pendidikan. : Perumahan Pantai Perak gang 3 no 21 Semarang. Tanggal masuk RS : 6 September 2013 Diagnosa medis

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN Kasus : Nn.A (20 th) datang ke RS dengan keluhan demam tinggi selama 4 hari. Klien mengatakan nyeri kepala, mual, muntah, dan terdapat bintik merah di lengan kanan atas. A. Pengkajian Keperawatan Tanggal pengkajian : Sabtu, 7 September 2013 jam Petugas pengkaji : Rudi Kurniawan Anik Rakhmawati Sofia Nur Fitriana Ruang pengkajian : Paviliun garuda lt 4 I.Identitas a. Pasien Nama lengkap Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Latar belakang pendidikan Alamat Suku/bangsa Status perkawinan No CM : Nn. A : 20 th : Perempuan : Islam : Mahasiswa : SMA : Perumahan Pantai perak gang 3 no 21 Semarang : Jawa / Indonesia : Belum Menikah : C Tanggal masuk RS : 6 September 2013 Diagnosa medis : DHF b. Penanggung Jawab Nam : Tn.S Umur : 45 th Pekerjaan : PNS Alamat : Perumahan Pantai Perak gang 3 no 21 Semarang No. Telepon : Hubungan dengan klien : Ayah 2. Riwayat Kesehatan

2 a. Keluhan utama Klien mengeluh demam tinggi selama 4 hari b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengeluh demam tinggi, menggigil dan terus menerus selama 4 hari disertai kelemahan fisik, nafsu makan menurun, mual, muntah, nyeri kepala, punggung, sendi dan ulu hati. Ditemukan bintik merah di lengan kanan atas. c. Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, selama ini belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat alergi obat-obatan. 3. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda tanda Vital a. Tingkat Kesadaran Keadaan Umum : lemah Respon buka mata: 4 Respon motorik : 6 Respon verbal : 5 Jumlah : 15 Kesimpulan : Composmentis b. Data Klinik Usia : 20 th TB : 158cm BB : 50 kg Tekanan darah : 100/60 mmhg Temperature : 39,2 Nadi : 120x/menit, lemah dan teratur RR : 24x/menit c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada Palpasi : Ekspansi paru simetris Perkusi : Suara sonor pada kedua paru Auskultasi : Suara vesikuler d. Pemeriksaan Integumen Warna : sawo matang

3 Turgor : normal, kulit agak kering Lecet : tidak ada Bengkak : tidak ada Bercak : terdapat bintik merah di bawah kulit pada lengan atas kanan Oedema : tidak ada Pasien terpasang infus RL 30tpm di tangan kiri. e. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ascites, simetris Auskultasi : Bising usus 18x/menit Palpasi : Tak ada pembesaran hepar atau limpa Perkusi : Suara timpani f. Musculoskletal ROM : penuh, tidak ada gangguan Keseimbangan : stabil Menggenggam : agak lemah dan sama antara kanan dan kiri Kemampuan otot kaki : agak lemah IV. Pola Fungsi Kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan Klien mengatakan tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol ataupun ketergantungan pada obat-obat tertentu. Riwayat alergi makanan atau obat-obatan disangkal. 2. Pola aktivitas dan latihan Pasien adalah seorang mahasiswa. Aktif dalam kuliah dan kegiatan di kampus. Selama dirawat klien tidak mampu melakukan perawatan diri sendiri karena badan terasa lemah. Dalam pemenuhan kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan perawat. 3. Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur, dalam sehari biasa tidur kurang lebih 8 jam. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang karena sibuk kuliah. Selama dirawat pasien mengatakan lebih sering istirahat karena badan terasa lemas. 4. Pola nutrisi Sebelum sakit klien makan 3x sehari 1 porsi habis, minum ± 1500cc.

4 Selama dirawat klien terpasang infus RL 30tpm, klien mengatakan perut terasa mual, muntah dalam sehari kurang lebih 3x dan nafsu makan menurun. Dalam sehari klien makan 3x sehari, menggunakan nasi, sayur, lauk dan hanya menghabiskan 1/3 porsi makan yang disediakan rumah sakit. Dalam sehari pasien minum ±1200cc. Tidak ditemukan penurunan berat badan yang signifikan. 5. Pola eliminasi Klien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau dan warna khas, juga tanpa pencahar. Klien dalam BAK sehari 5x, setiap BAK kurang lebih 200cc, warna kuning jernih, tidak ada keluhan khusus dalam BAK. Selama dirawat pasien mengatakan BAB 1x sehari, tidak diare, konsistensi lunak, warna dan bau khas. Pasien BAK 4-5x 6. Pola kognitif perceptual Klien sadar, tidak ada gangguan orientasi, bicara normal, mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitar, pendengaran normal, penglihatan normal tanpa kacamata ataupun kontak lensa. Klien mengatakan nyeri di kepala, nyeri timbul setelah melakukan aktivitas yang berlebihan, nyeri seperti diikat, nyeri dirasakan di daerah kepala sebelah depan, tidak menjalar. Klien menunjukkan angka 5 untuk skala nyerinya, nyeri hilang timbul. Pasien tampak menahan nyeri. 7. Pola konsep diri Tidak ditemukan adanya gannguan body image, gangguan ideal diri, gangguan harga diri, gangguan peran ataupun gangguan identitas diri. 8. Pola koping Sebelum sakit pasien mengatakan jika ada masalah dapat menyelesaikan masalah tersebut dengan baik. Klien mengatakan merasa optimis terhadap masa depannya. Klien berharap setelah sembuh nanti dapat segera melanjutkan studinya. 9. Pola seksualitas reproduksi Menstruasi terakhir tanggal 25 Agustus Siklus menstruasinya rutin 1x dalam 1 bulan selama kurang lebih 5 hari. Klien mengatakan tidak ada masalah dalam menstruasinya. 10. Pola peran hubungan Klien belum menikah, saat ini sedang melanjutkan kuliah disebuah Universitas Negeri di Semarang. Selama dalam perawatan, klien ditunggui oleh Ayah, Ibu dan Adiknya.

5 11. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam. Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholat. Selama dalam perawatan klien selalu melaksanakan sholat 5x sehari. Klien mengatakan saat ini belum membutuhkan bimbingan rohaniawan dari RS. V. Genogram : pasien : sudah meninggal : meninggal karena stroke VI. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium Hb : 11,7 gr% (11,7 15,5) Ht : 35,3 % (35,0 48,0) Eritrosit : 4,20 jt/mmk (3,8 5,2) Leukosit : 6,1 rb/mmk (4,1 10,9) Trombosit : 115,2 rb/mmk ( ) IgM salmonela : 3 Hasil ro thorax tanggal 06 September 2013 yaitu pulmo tak tampak kelainan, cor tak membesar. CTR < 50% Program terapi : Infus RL 20tpm, paracetamol 500mg/ 8jam, primperan 1x1 ampul

6 B. Analisa data Data Diagnosa Etiologi S : Klien mengeluh demam tinggi, menggigil dan terus menerus selama 4 hari O : T : 39,2 C TD : 100/60 mmhg, N : 120 x/mnt S : Klien mengatakan nyeri di kepala P : nyeri timbul setelah melakukan aktifitas yang berlebihan Q : kepala terasa seperti diikat R : kepala bagian depan, tidak menjalar S : skala 5 T : nyeri hilang timbul O : N : 120 x/mnt, pasien tampak lemah S : pasien mengatakan muntah 3x sehari O : TD : 100/60 mmhg, T : 39,2 C, N : 120 x/mnt, tampak lemah, minum ±1200cc, kulit kering S : - O : terdapat bintik merah di lengan kanan atas Trombosit : 115,2 rb/mmk Hipertermia Nyeri akut Kekurangan volume cairan tubuh Resiko terjadi perdarahan lanjut Proses penyakit (viremia) Penurunan suplai O2 ke otak Muntah Penurunan trombosit S : pasien mengatakan makan 3x sehari, setiap makan habis 1/3 porsi, pasien mengatakan mual, muntah 3x sehari, nafsu makan menurun O : pasien tampak lemah, kurang berminat terhadap makanan S : pasien mengatakan badan lemah O : TD : 100/60 mmhg, aktifitas dibantu keluarga dan perawat pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari Intake yang kurang, mual muntah Kelemahan fisik C. Diagnosa keperawatan 1. Kekurangan volume cairan tubuh

7 2. Hipertermia 3. Nyeri 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari 6. Resiko terjadi perdarahan lanjut D. Intervensi 1. Kurangnya volume cairan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan cairan tubuh terpenuhi dengan kriteria hasil : Volume cairan terpenuhi dengan tanda-tanda turgor kulit normal, mukosa lembab, haluaran urin normal Intervensi : a. Kaji keadaan umum pasien (lemah, pucat, takikardi) serta tanda-tanda vital b. Observasi tanda-tanda syok c. Berikan cairan intravena sesuai program dokter d. Anjurkan pasien untuk banyak minum e. Catat intake dan output 2. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan suhu tubuh menjadi normal dengan kriteria hasil : Suhu tubuh normal (36 37 C). Nadi x/mnt, pasien bebas dari demam dan tidak menggigil. Intervensi : a. Kaji saat timbulnya demam. b. Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) c. Anjurkan pasien untuk banyak minum (cairan 2,5 liter/24 jam) d. Monitor intake dan output e. Berikan kompres hangat f. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal g. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter 3. Nyeri

8 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Rasa nyaman pasien terpenuhi. Nyeri berkurang atau hilang. Intervensi : a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien b. Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang c. Ajarkan teknik relaksasi d. Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri e. Berikan obat-obat analgetik sesuai program dokter 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan posisi yang diberikan /dibutuhkan. Intervensi : a. Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien b. Kaji cara / bagaimana makanan dihidangkan c. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur d. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering e. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari f. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter g. Ukur berat badan pasien setiap minggu. 5. Gangguan pemenuhan aktifitas sehari hari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pemenuhan ADL terpenuhi dengan kriteria hasil : Pasien mampu mandiri setelah bebas demam. Kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhi Intervensi : a. Kaji keluhan pasien b. Kaji hal-hal yang mampu atau yang tidak mampu dilakukan oleh pasien c. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari sesuai tingkat keterbatasan pasien d. Letakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh pasien. 6. Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut

9 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam diharapkan perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut. Jumlah trombosit meningkat. Intervensi : a. Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat c. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut d. Jelaskan obat yang diberikan dan manfaatnya E. Implementasi Tgl Diagnosa Implementasi Respon 7/9/ /9/13 1, 2 1 3, 5 1, 3 1, 2 1, 2 - Mengukur TTV - Memberikan kompres hangat - Menganjurkan pasien untuk banyak minum - Memberikan terapi paracetamol p.o 500mg - Memberikan terapi primperan via iv 1 ampul - Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam - Membantu pasien mandi di kamar mandi - Mengukur TTV - Memonitor tetesan infus - Memberikan terapi paracetamol 500mg - Menganjurkan pasien segera beristirahat tidak dengan selimut tebal - Memberikan terapi paracetamol S : pasien mengatakan badan masih terasa lemes O : T : 38,8 C TD : 100/60 mmhg S : - O : T : 38,6 C S : pasien mengatakan mengerti cara melakukan nafas dalam, badan terasa lebih segar O : skala nyeri 4 S : - O : TD : 100/70 mmhg, N : 100x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 38 C S : O : tetesan infus lancar T : 37,7 C Intake : infus : 2880cc

10 500mg Minum : 1200cc Memonitor intake output (balance Output : IWL : 700cc cairan) Urin : ± 1200cc Muntah : ± 500cc Balance : , 6 - Menganjurkan pasien untuk makan S : pasien mengatakan mau sedikit tapi sering dan mengahabiskan diet dari RS menghabiskan diet dari RS O : pasien habis ¾ porsi - Dokter visit : kolaborasi dengan Hasil laborat belum jadi dokter untuk program cek DR ulang - Mengambil sampel darah untuk cek laborat 1, 2, 3, 4 - Mengukur TTV S : pasien mengatakan nyeri kepala Mengkaji keluhan pasien berkurang, pasien sejak semalam - Menganjurkan pasien untuk banyak hanya muntah 1x minum O : skala nyeri 3, TD : 110/70 mmhg, N : 90x/mnt, T : 37,7 C, RR : 15x/mnt 1, 4, 6 - Memberikan terapi paracetamol p.o S : mg, primperan via iv 1 amp O : T : 37,5 C - Memonitor tanda perdarahan lain Bintik merah di lengan tidak bertambah, tidak muncul perdarahan baru 5, 6 - Membantu pasien mandi di kamar S : pasien mengatakan badan terasa mandi segar, dan akan belajar utk ke - Mengecek hasil laborat kamar mandi sendiri O : trombosit : 190rb/ mmk 1, 2 - Memonitor tetesan infus S : Memberikan terapi paracetamol O : tetesan infus lancar 30tpm 500mg T : 37,2 C - Menganjurkan pasien segera beristirahat

11 F. Evaluasi Evaluasi dilakukan tanggal 9 September 2013 jam Dx Evaluasi Ttd 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan sudah tidak menggigil O : T : 37,2 C, TD : 110/70 mmhg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan lemas berkurang O : turgor kulit baik, kulit tidak kering, minum dalam sehari ±1400cc T : 37,2 C, TD : 110/70 mmhg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjut intervensi 3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang, skala nyeri 3, dapat melakukan teknik nafas dalam O : wajah tampak rileks T : 37,2 C, TD : 110/70 mmhg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjut intervensi 4 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi O : pasien makan 3x sehari, diet dari rumah sakit habis ¾ porsi A : masalah teratasi sebagian P : lanjut intervensi 5 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan ingin belajar ke kamar mandi sendiri O : ADL pasien dibantu dengan bantuan minimal A : masalah teratasi sebagian P : lanjut intervensi 6 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data : S : pasien mengatakan badan lemas berkurang O : trombosit 190rb/mmk

12 T : 37,2 C, TD : 110/70 mmhg, N : 90x/mnt, RR : 15 x/mnt Tidak muncul tanda perdarahan baru, bintik merah tidak bertambah A : masalah teratasi sebagian P : lanjut intervensi DAFTAR PUSTAKA Wilkinson, M. Judith and Ahern, Nancy R Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC : Jakarta KEPERAWATAN DASAR II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DHF DI RUANG PAVILIUN GARUDA RSDK SEMARANG

13 DISUSUN OLEH : ANIK RAKHMAWATI ( ) SOFIA NUR FITRIANA ( ) RUDI KURNIAWAN ( ) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013/2014