FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 A. Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian dalam laporan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P Jenis Kelamin : LK Umur : 58 thn Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Perumahan gading kista 2 Marindal,Medan Tanggal Masuk RS : 01/06/2014 (06.00) No. Register : Ruangan/ kamar : Tulip 3/704 Golongan darah : O Tanggal pengkajian : 02/06/2014 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF) II. KELUHAN UTAMA Klien mengeluhkan kesulitan saat bernapas, merasakan nyeri, lemas saat beraktifitas ringan, klien juga mengatakan kurang selera makan karena merasa mual tapi tidak ada muntah, dan klien juga merasa sesak napas saat istrahat dan melakukan aktivitas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

2 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative 1. Apa Penyebabnya Klien merasakan nyerinya ketika klien melakukan aktivitas. 2. Hal-Hal Yang Memperbaiki Keadaan Keadaan klien membaik ketika diberikan oksigen. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana Dirasakan Klien mengatakan nyerinya seperti tertindih. 2. Bagaimana Dilihat Klien tampak lemas dan meringis kesakitan dengan skala : 4 C. Region 1. Dimana Lokasinya Klien mengatakan lokasinya di seluruh lapang dada. 2. Apakah Menyebar Klien mengatakan nyerinya tidak menyebar D. Severity Keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. E. Time Klien mengatakan nyeri yang dialami timbul ketika klien melakukan aktifitas ringan. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi semenjak 25 tahun yang lalu, dan di diagnosa penyakit diabetes milleitus tipe II sejak 10 tahun yang lalu, dan pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa hepatomegali semenjak 5 tahun yang lalu. B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilakukan Tn. P adalah pasien pasien berulang yang sudah pernah dirwat di RS. Pirngadi Medan selama 25 tahun belakangan ini dengan awal pengobatan penyakit liver.

3 C. Pernah dirawat/dioperasi Sudah pernah dilakukan operasi sebanyak 12 kali yaitu operasi pengangkatan luka V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ibu klien memiliki riwayat diabetes miellitus. Ayah klien mengalami penyakit hipertensi dan lever. B. Saudara kandung klien memiliki 12 saudara kandung C. Penyakit keturunan yang ada klien mengatakan penyakit keturunan yang ada yaitu lever dan diabetes meillitus. D. Anggota keluarga yang meninggal Ayah dan Ibu klien sudah meninggal begitu juga dengan ke 7 saudaranya. E. Penyebab meninggal Keluarga klien meninggal karena sakit diabetes meillitus, lever, dan penyakit jantung. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya klien mengatakan ia yakin jika penyakitnya akan sembuh B. Konsep diri: - Gambaran diri : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya lemas. - Ideal diri :Pasien mengatakan bahwa dirinya sangat bersemangat untuk sembuh - Harga diri : pasien tidak merasakan malu akan penyakitnya Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang yang masih memiliki tugas untuk berdakwah - Identitas : Pasien adalah seorang kepala keluarga. C. Keadaan emosi Setelah dilakukannya pengkajian keadaan emosi pasien yang dilihat terkontrol. D. Hubungan social - Orang yang berarti: orang yang paling berarti untuk saat ini adalah istrinya - Hubungan dengan keluarga: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga bagi dirinya sangat baik.

4 - Hubungan dengan orang lain: Pasien mengatakan orang-orang disekitarnya ramah dan baik serta hubungannya terjalin baik, dan pasien cepat akrab dengan orang yang baru dikenal. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual - nilai dan keyakinan : pasien beragama islam, biasanya pasien melakukan ibadahnya lima kali dalam sehari. - kegiatan ibadah : Selama dirawat di rumah sakit, pasien melakukan ibadah di tempat tidurnya. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : Tn. P tampak lemah B. Tanda-tanda vital - Suhu Tubuh : C - Tekanan Darah : 156/71 mmhg - Nadi : 80 x/menit - Pernafasan : 24 - Tb : 169 cm - Bb : 74 kg - Hasil Gula Darah : 210 mg/dl C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris - Kulit kepala : Kurang Bersih. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut kurang rapih dan penyebarannya merata. - Bau : Sedikit berbau - Warna rambut : warna rambut putih Wajah - Warna kulit : sawo matang - Stuktur wajah : simetris

5 Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris - Palpebra : tidak ada kelainan - Konjungtiva dan sklera : konjungtiva berwarna merah dan sklera berwarna putih. - Pupil : isokor - Cornea dan iris : cornea tidak ada kelainan, iris mulai berwarna putih. - Visu : tidak dilakukannya pemeriksaan visus - Tekanan bola mata : tidak dilakukannya pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris - Lubang hidung : bersih, tidak ada sekret - Cuping hidung : tidak adanya pernafasan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : simetris, kiri dan kanan tidak ada kelainan - Ukuran telinga : normal - Lubang telinga : bersih, tidak ada serumen - Ketajaman pendengaran : baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : mukosa bibir baik (tidak anemis) - Keadaan gusi dan gigi : gusi merah, dan gigi tidak lengkap. - Keadaan lidah : bersih Leher - Posisi trachea : normal - Thyroid : tidak ada pembengkakan pada thiroid - Suara : suara pasien normal - Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe - Vena jugularis : terdapat distensi vena jugularis +2 - Denyut nadi karotis : denyut nadi karotis teraba

6 Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kurang bersih - Kehangatan : hangat - Warna : sawo matang - Turgor : turgor kulit baik - Kelembaban : kulit kurang lembab - Kelainan pada kulit : terdapat lesi luka akibat operasi dan luka biasa yang mongering. Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks :Bentuk normal, simetris, Pernafasan teratur, tidak ada gangguan nafas. - Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 22x/i, dengan irama teratur - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas - Auskultasi : Suara napas : vesikuler Suara ucapan :suara jelas Suara tambahan :ronchi basah Pemeriksaan Jantung - Inspeksi :tidak ada sianosis - Palpasi :tidak ada pembengkakan - Perkusi :suara dulnes - Auskultasi :bunyi jantung S1 dan S2 normal Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : bentuk abdomen simetris - Benjolan : ada bejolan/masa di abdomen - Auskultasi : peristaltik usus 6x/menit - Palpasi : pasien nyeri saat diberi tekanan di abdomen kanan - Benjolan : tidak ada benjolan di abdomen - Tanda ascites :ada - Hepar : ada pembesaran hepar - Line : tidak ada pembesaran - Perkusi : timpani

7 Pemeriksaan Muskoloskeletal Ekstermitas Ekstremitas dingin, kekuatan otot 5, tidak ada udem VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan minum - Frekuensi makan/hari : pasien makan 3 kali sehari - Nafsu / selera makan : nafsu makan sehari- hari tidak baik. - Nyeri ulu hati : ada rasa sakit pada ulu hati pasien. - Mual dan muntah : pasien merasakan mual. - Waktu pemberian makan : pagi pada jam wib, siang pada jam wib, dan malam jam wib. - Jumlah dan jenis makanan : jenis makanan pada pasien adalah MB - Waktu pemberian cairan : pemberian cairan pada pasien dibatasi - Masalah makan dan minum : pasien tidak selera makan. II. Perawatan diri / personal hygine - Kebersihan tubuh : kurang, pasien hanya di lap oleh keluarganya. - Kebersihan gigi dan mulut :gigi gigi tampak bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, pasien mengatakan bahwa dia sering menggunting kukunya apabila kukunya mulai panjang III. Pola kegiatan / Aktivitas - Aktivitas pasien : Klien melakukan aktifitas mandi, makan, eliminasi dang anti pakaian dibantu oleh istri atau anak yang sedang menjaga. - Aktivitas ibadah pasien selama di rawat di rumah sakit: pasien melakukan ibadahnya di tempat tidur pasien. IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : pasien BAB 1 kali dalam sehari - Karakter Feses : normal - Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat pendarahan - BAB terakhir : pasien BAB terakhir pada pukul wib

8 - Diare : pasien tidak sedang diare 2. BAK - Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif - Pola BAK : >4 kali - Karakter Urine : Kuning - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada rasa terbakar/ nyeri - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat sakit ginjal - Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik

9 Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL 2-6 JUNI 2014 Hari/ Tanggal Senin, 2 Juni 2014 Diagnosa Pukul Implementasi keperawatan Evaluasi Intoleransi Kaji tingkat S: klien mengatakan aktivitas kelemahan pasien lingkungannya sudah 8. Memberi anjuran nyaman tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik O: klien tampak senang,aktifitas 9. Mengatur dibantu keluarga penggunaan energi Memanipulasi A: masalah teratasi lingkungan sekitar pasien 11. Menggunakan aktivitas atau protokol latihan P: intervensi 6 dilanjutkan pengontrolan 12. Membantu klien untuk melakukan AKS Melakukan evaluasi Ketidakef Mengkaji tanda-tanda S: Klien melaporkan ektifan vital klien sesaknya sudah pola Mengatur posisi semi hilang,tapi muncul pernapasa fowler atau fowler saat melakukan n 3. Menganjurkan pasien aktifitas oral hygine setiap hari Mempertahankan O : TTV oksigen aliran rendah TD: 150/70mmHg menggunakan nasal kanul HR: 84x/menit dengan kecepatan aliran 3 RR: 20x/menit

10 17.40 l/menit T: 36,5 o C Klien tampak sedikit tenang A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Selasa, 3 Intoleransi Memberi anjuran S: klien mengatakan Juni aktivitas tentang dan bantuan dalam lingkungannya sudah 2014 aktivitas fisik nyaman Mengatur penggunaan energi 3. Membantu klien untuk melakukan AKS O: klien tampak senang,aktifitas dibantu keluarga A: masalah teratasi P: intervensi 5 dilanjutkan dan lakukan pengontrolan Ketidakef Mengkaji tanda-tanda S: Klien melaporkan ektifan vital klien sesaknya sudah pola Mengatur posisi semi hilang,tapi muncul pernapasa fowler atau fowler saat melakukan n Menganjurkan klien aktifitas teknik pursed-lip Mempertahankan O : TTV oksigen aliran rendah TD: 150/70mmHg

11 menggunakan nasal kanul HR: 84x/menit dengan kecepatan aliran 3 RR: 20x/menit l/menit T: 36,5 o C Melakukan evaluasi Klien tampak sedikit terhadap intervensi tenang A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan dan nomor 8 dilakukan pengontrolan Rabu, 4 Juni 2014 Ketidakef ektifan pola pernapasa n Mengevaluasi intervensi yang dilakukan sebelumnya 2. Memeriksa keadaan S: Klien melaporkan tidak sesak lagi dan kebutuhannya dapat dipenuhi oleh umum pasien istrinya Mempertahankan oksigen aliran rendah O : Klien tampak menggunakan nasal kanul, tenang dan nyaman dengan kecepagan aliran 3 l/menit A: Masalah teratasi P: Intervensi nomor 7 dikontrol nutrisi Mengkaji status S: klien mengatakan kurang nutrisi klien nafsu makan sudah dari Mengkaji penyebab mulai membaik kebutuhan penurunan nafsu makan O: klien sedikit tubuh Melakukan terlihat segar pengkajian pola makan klien TB: 166 cm, BB: Menganjurkan makan kg

12 makanan dalam jumlah kecil dan sering kemudia selingi A: Masalah belum dengan minum air hangat teratasi Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan kalori P: Intervensi dilanjutkan harian dan jenis makanan yang sesuai bagi klien 6. Melakukan evaluasi Kamis, 5 Juni 2014 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Melakukan evaluasi terhadap intervensi sebelumnya 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 3. Menganjurkan kepada Ny.G untuk memberikan teh manis setelah klien sadar 4. Menganjurkan kepada Ny. G untuk memberi makanan pengganti seperti roti atau buah 5. Mengajarkan klien S: - Ny. G mengakatan klien sedan tidak sadarkan diri karena kadar gula darahnya turun. O: klien tidak sadarkan diri Porsi nasi tidak habis, mual dan muntah, nilai KGD sebelum : 150mg/Dl A: nilai KGD naik : 200 mg/dl Masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan teknik napas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar 6. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat 7. Berdiskusi dengan

13 14.00 klien tentang pentingnya asupan nutrisi untuk proses kesembuhan 8. Melakukan evaluasi terhadap tindakan Jum at, 6 Juni 2014 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Mengantar klien ke poli jantung untuk melakukan pemeriksaan EKG 2. Melakukan evaluasi terhadap intervensi sebelumnya 3. Mengajarkan klien teknik napas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar S: klien mengatakan muncul perasaan ingin muntah dan terdapat dahak di tenggorokan yang sulit untuk dikeluarkan dan nafsu makannya juga belum kunjung membaik O: porsi makan tidak habis, batuk mual ada, dan klien tampak lemah A: masalah teratasi sebagian Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan yang ada 5. Menganjurkan klien P: intervensi dilanjutkan oleh perawat yang berdinas karena jadwal dinas selesai. makan dalam porsi kecil dan sering dan diselingi air hangat Kaji status pernapasan klien (suara napas, adanya batuk, sesak,

14 sianosis) Ajarkan napas dalam dan batuk efektif 3. Berikan oksigen sesuai program dan cek kelancaran aliran oksigen 4. Anjurkan aktivitas fisik atau ambulasi tiap dua jam 5. Berikan pasien dukungan emosi 6. Anjurkan pasien oral hygine 7. Melakukan evaluasi terhadap intervensi dan melakukan terminasi dengan klien karena jatah dinas telah habis.