PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS

Transkripsi

1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU Lampiran FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA Identitas Pasien Nama : Tn.D Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 67 Tahun Status Perkawinan : Sudah kawin Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Tukang becak Alamat : Jalan Bajak IV, Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas Golongan darah : O Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015 II. KELUHAN UTAMA Terbangun tengah malam dan sulit untuk bisa tidur kembali hingga pagi hari, merasa mual, lelah, dan pusing. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative /palliative 1. Apa penyebabnya : Menurut pasien gangguan tidur yang dialaminya sudah sering dan menjadi kebiasaan bangun tengah malam 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Tidak terkaji

2 B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan : Pasien merasa kurang enak badan. 2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak lelah dan wajah tampak pucat, ketika berbicara sering menguap. C. Severity Pasien mengatakan gangguan tidur yang dialami mengganggu aktifitas bekerjanya. D. Time Pasien mengatakan gangguan tidur yang dialami sejak 3 bulan yang lalu. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti demam. B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan: Pasien mendapat pengobatan dari obat yang dibeli di warung saja dan di kompres oleh istri di rumah. C. Pernah di rawat/dioperasi: Pasien mengatakan tidak pernah di rawat sebelumnya. D. Lama dirawat :- E. Alergi: Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan. F. Imunisasi: Pasien mengatakan imunisasi lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua : Orang tua (ayah dan ibu) memiliki riwayat penyakit hipertensi B. Saudara kandung : Pasien mengatakan memiliki 4 saudara kandung. C. Penyakit keturunan yang ada : Ayah dan ibu pasien memiliki penyakit hipertensi D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

3 E. Anggota keluarga yang meninggal : Pasien mengatakan orangtuanya sudah lama meninggal. F. Penyebab meninggal : Penyakit hipertensi VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya: Pasien mengatakan penyakitnya ini mudah-mudahan bisa cepat sembuh. B. Konsep diri 1. Gambaran diri: Pasien mengatakan ia merasa percaya diri. 2. Ideal diri: Pasien mengatakan ingin memiliki keadaan kesehatan yg baik agartidak mengganggu aktivitas bekerjanya. 3. Harga diri : Pasien mengatakania menerima keadaannya. 4. Peran diri: Pasien mengatakan terganggu karena tidak bisa bekerja seperti biasa lagi karna kurang tidur. 5. Identitas : Pasien sebagai kakek di rumahnya. C. Keadaan emosi Keadaan emosi Pasien mudah cepat marah. D. Hubungan sosial 1. Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan keluarganya. 2. Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain. 3. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain Pasien tidak mengalami hambatan dalam berkomunikasi. E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung didalamnya. 2. Kegiatan ibada h : Melakukan sholat 5 waktu dan mengikuti perwiritan di lingkungannya pada malam jumat. VII. STATUS MENTAL Tn. D Tidak mengalami gangguan mental.

4 VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum: Pasien sadar namun tampak gelisah, mata cekung dikarenakan kurang tidur, efek datar, kontak mata kurang dan wajah tampak lesu. B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh: 37 ºC Tekanan darah : 160/100 mmhg Nadi : 80x/menit Pernafasan : 24x/menit TB: 165 cm BB: 50 kg C. Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ) meliputi fungsi bila merupakan panca indra: 1. Kepala : Kulit kepala agak kotor, rambut hitam, dengan beberaparambut putih, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan dan luka. 2. Mata : Simetris, konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada odema, kelopak mata terdapat lingkaran hitam dibawah mata, reflek pupil baik. 3. Hidung : Hidung bersih, simetris, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik, 4. Telinga : Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik. 5. Mulut : Tidak ada nyeri gigi, tidak ada peradangan gusi, lidah bibir pecah-pecah dan kering. 6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP normal. 7. Dada : Bentuk simetris, bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi, tidak ada nyeri tekan. 8. Paru : Suara nafas agak cepat. 9. Jantung : Denyut jantung teraba, irama denyut teratur, tidak ada pembengkakan jantung. 10. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan

5 11. Integument : Tidak terdapat lesi, tidak ada perdarahan, turgor kulit elastis. 12. Genetalia : Tidak ada kelainan IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari Nafsu/selera makan : Pasien mengatakan ada nafsu makan. Nyeri ulu hati : Pasien tidak ada mengalami nyeri uluh hati Alergi : Tidak ada alergi Mual dan muntah : Pasien mengalami mual dan muntah Waktu pemberian makan : Pagi WIB Siang WIB Malam WIB Jumlah dan jenis makan : Satu porsi nasi putih Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan Pasien Masalah makan dan minum : Tidak ada Kesulitan menelan : Pasien tidak ada kesulitan menelan Kesulitan mengunyah : Pasien tidak ada kesulitan mengunyah 2. Perawatan diri/personal hygine Kebersihan tubuh : Pasien terlihat kurang bersih Kebersihan gigi dan mulut : Pasien terlihat kurang bersih di gigi dan mulut Kebersihan kuku kaki dan tangan : Pasien terlihat kurang bersih dalam merawat kuku, dan kukunya terlihat panjang 3. Pola kegiatan/aktivitas Uraian aktifitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, kadang dibantu oleh keluarga. Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien mengatakan kegiatan ibadahnya baik.

6 X. POLA ELIMINASI 1. BAB Pola BAB : Satu kali sehari Karakteristik feses : Feses Pasien lembek Riwayat perdarahan :Tidak ada riwayat perdarahan BAB terakhir : BAB terakhir pasien 20 mei 2014 pada pagi hari Diare : Pasien tidak mengalami diare Penggunaan laktasif : Pasien tidak ada menggunakan laktasif 2. BAK Pola BAK : 6-9 kali sehari Karakteristik urine :Warna urine pasien kuning keruh Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat ginjal Penggunaan diuretic :Pasien tidak ada penggunaan diuretik Upaya mengatasi masalah : Tidak ada.

7 ANALISA DATA No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1. DS: Pasien mengatakan seringkali terbangun di tengah malam dan sulit untuk bisa tidur kembali. Tn.D hanya bisa tidur 3-4 jam. DO: Pasien tampak lelah, wajah terlihat pucat, mata merah, wajah tampak kusam, cepat marah, Produktifitas menurun, kantung mata terlihat bengkak dengan lingkaran hitam di bawah mata. Hasil TTV: TD=160/100 mmhg HR=80x/I, RR=24x/i T=37 0 C 2. DS: Pasien mengatakan kurang memperhatikan kebersihan tubuhnya. DO: Pasien terlihat kurang bersih, mulut berbau, gigi kuning, kuku kaki dan tangan Stres Kurang motivasi Gangguan pola tidur Perawatan diri/ personal hygine

8 panjang. 3. DS: Pasien mengatakan tidak mengetahui cara meningkatkan tidur. DO: Pasien bertanya faktor-faktor yang dapat meningkatkan tidur Koping masalah Kurang pengetahuan MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan tidur 2. Perawatan diri/personal hygine 3. Kurang pengetahuan DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIOTITAS) 4. Gangguan tidur berhubungan dengan stres ditandai dengan Tn. D tampak lelah, terlihat pucat, mata merah, wajah terlihat kusam, cepat marah, Produktifitas menurun, kantung mata terlihat bengkak dengan lingkaran hitam di bawah mata, dengan hasil Tanda-tanda vital : Tekanan darah 160/100 mmhg, Heart Rate 80 x/i, Respiraroty Rate 24x/i, Temp 37 0 C. 5. Perawatan diri/ personal hygine, berhubungan dengan Kurang motivasi ditandai dengan Klien terlihat kurang bersih, mulut berbau, gigi kuning, kuku kaki dan kuku tangan panjang. 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengatasi cara meningkatkan tidurnya ditandai dengan pasien bertanya faktor-faktor apa yang dapat meningkatkan tidur.

9 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/Tanggal Selasa, 19 mei 2015 No. Perencanaan keperawatan Dx 1 Tujuan dan kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menampakan ekspresi wajah yang ceria sehingga dapat tidur dengan nyaman dan pola tidur kembali meningkat. Kriteria hasil: 1. Jam tidur bertambah. 2. Kualitas tidur meningkat. 3. Tidak sulit untuk tidur lagi. 4. Ekspresi wajah tampak ceria (tidak ada kekwatiran). Rencana Tindakan Rasional 1. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi rasa saling percaya. 2. Pahami perspektif pasien mengenai situasi yang menimbulkan tekanan 3. Dorong pengungkapan perasaan, persepsi dan rasa takut. 1. Rasa saling percaya adalah langkah pertama yang penting dalam hubungan teraupetik. 2. Mengidentifikasi perspektif pasien akan mempermudah perencanaan untuk mendapatkan pendekatan yang baik dalam mengurangi ansietas. 3. Ekspresi terbuka mengenai perasaan dapat memfasilitasi identifikasi emosi tertentu seperti rasa marah atau tidak berdaya, distorsi persepsi dan rasa

10 4. Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas. takut yang tidak realistis. 4. Mengidentifikasi peristiwa yang terkait dapat memungkinkan pasien mencegah atau mengenali ansietasnya guna mulai menyelesaikan masalah 5. Mengidentifikasi mekanisme koping adaptif. 5. Tentukan kemampuan pasien dalam membuat keputusan. Hari/Tanggal No. Perencanaan keperawatan Dx Rabu, 20 mei Tujuan dan kriteria hasil: Kemampuan untuk mempertahankan hygiene diriya. Kriteria hasil: 1. Melakukan perawatan mulut, perawatan kuku, kebersihan diri. 2. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan higiene mulut. Rencana Tindakan Rasional 1. Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Bantu pasien dalam 1. Mengetahui kemampuan pasien dalam merawat dirinya secara mandiri tanpa bantuan orang lain 2. Mempertahankan rasa nyaman pada pasien

11 kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku. 3. Lakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya kebersihan diri, pola kebersihan diri dan cara kebersihan, seperti: memelihara kebersihan kulit, mulut, gigi, telinga, faktor yang mempengaruhi kebersihan diri. 4. Pantau tanda-tanda vital 3. Meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien lebih kooperatif. 4. Memantau tingkat kelelahan pasien pada saat melakukan aktivitas seperti personal higiene Hari/Tanggal No. Dx Kamis, 21 mei Perencanaan keperawatan Tujuan dan kriteria hasil: 1. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kesegaran dirinya 2. Meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien lebih kooperatif 3. Mengetahui kepuasan secara verbal pendidikan kesehatan tentang pentingnya menjaga pola hidup yang sehat dan bersih Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji kembali 1. Data dasar dalam melakukan

12 pengetahuan pasien 2. Membantu pasien dalam menjelaskan pengetahuan pasien intervensi. 2. Memperhatikan rasa aman. 3. Meningkatkan pengetahuan dan pasien lebih kooperatif. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya pola hidup sehat dan bersih. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal Selasa, 19 mei 2015 No. Dx Implementasi keperawatan 1 1. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi rasa saling percaya Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun pada malam hari. 2. Mengkaji masalah gangguan tidur pasien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur. 3. Memberikan O: Sering menguap, lingkaran hitam di bawah mata, TD: 160/100 mmhg, HR: 80x/i, RR: 24x/i, T : 37ºC.

13 kesempatan mengungkapkan perasaannya. pasien A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. 4. Meningkatkan aktifitas sehari-hari dengan mengurangi aktivitas sebelum tidur. 5. Memberikan pengetahuan kesehatan tentang cara-cara untuk meningkatkan jam tidurnya. Hari/ Tanggal Rabu, 20 mei 2015 No. Implementasi keperawatan Dx 2 1. Memonitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri. Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan kurang memperhatikan kebersihan tubuhnya 2. Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku. 3. Melakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya kebersihan O: - Pasien tampak kurang bersih. - Rambut tampak kurang bersih.

14 diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan diri, seperti: memelihara kebersihan kulit, gigi, telinga, tangan, kaki, dan kuku. Dan menjelaskan faktor yang mempengaruhi personal hygiene. 4. Memantau tanda-tanda vital pasien - Kemampuan pasien untuk perawatan dirinya dilakukan secara mandiri dan sebagian dibantu oleh keluarganya. TD: 150/100 mmhg, HR: 80x/i, RR: 22x/i, T : 37ºC. A: Masalah belum teratasi (karena implementasi baru diberi kepada pasien) P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga Hari/ Tanggal Kamis, 21 mei 2015 No. Implementasi keperawatan Dx 3 1. Mengkaji kembali pola pengetahuan pasien 2. Membantu pasien dalam menjelaskan pengetahuan pasien tentang pola hidup sehat. 3. Melakukan pendidikan Evaluasi (SOAP) S: Pasien tidak tahu cara meningkatkan tidurnya O: Kurang pengetahuan pasien selalu bertanya TD: 140/90 mmhg, HR: 80x/i, RR: 22x/i, T : 37ºC.

15 kesehatan tentang pola hidup sehat dan bersih dan menjelaskan cara meningkatkan waktu tidurnya A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga. CATATAN PERKEMBANGAN No. Hari/ Dx Tanggal 1 selasa, 19 mei 2015 Waktu Tindakan Keperawatan Mengukur tanda-tanda vital pasien Mengkaji masalah gangguan tidur pasien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur. Memberitahu cara pengatasi gangguan tidur tempat tidur harus yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman. Mengurangi aktivitas sebelum tidur. Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun pada malam hari. O: Sering menguap, Mata merah, TD: 160/100 mmhg, HR: 80x/i, RR: 24x/i, T : 37ºC. A: Masalah belum teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan Memberikan pendidikan kesehatan tentang pola

16 tidur yang baik untuk kesehatan tubuh. No. Hari/ Dx Tanggal 1 Rabu, 20 mei 2015 Waktu Tindakan Keperawatan Mengukur Tanda-tanda vital pasien. Menganjurkan pasien membuat jadwal tidur dan menganjurkan tidurnya dipercepat dari biasanya Menganjurkan minum air hangat 2 jam sebelum tidur, menganjurkan kurangi aktivitas sebelum tidur. Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan masih sering terbangun pada malam hari. O: Sering menguap, Mata merah, TD: 150/100 mmhg, HR: 80x/i, RR: 22x/i, T : 37ºC. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan Menanyakan kembali apa pentingnya pola tidur yang baik untuk kesehatan tubuh. Menganjurkan untuk minuman pasien meminum yang

17 mengandung tinggi protein, seperti susu. No. Dx Hari/ Tanggal Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) 2 Kamis, Mengukur Tanda-tanda S: Pasien mengatakan 21 mei vital pasien. kurang memperhatikan 2015 kebersihan tubuhnya Memonitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri. O: - Pasien tampak lelah. Menganjurkan pasien - Rambut tampak menjaga kebersihan kurang bersih. badan, mulut, rambut dan - Kemampuan pasien kuku agar tidurnya terasa untuk perawatan nyaman dan menjaga dirinya dilakukan kesehatan tubuhnya. secara mandiri dan sebagian dibantu oleh keluarganya Melakukan pendidikan kesehatan tentang - TD: 140/90 mmhg, pentingnya kebersihan HR: 88x/i, diri, pola kebersihan diri RR: 22x/i, dan cara kebersihan diri, T : 37ºC.

18 seperti: memelihara kebersihan kulit, gigi, telinga, tangan, kaki, dan kuku. Dan menjelaskan faktor yang mempengaruhi personal hygiene. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga Memberi motivasi pasien agar slalu menjaga kebersihan tubuhnya. No. Dx Hari/ Tanggal Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) 3 Jumat, Mengukur tanda-tanda S: Pasien mengatakan tidak 22 mei vital pasien. mengetahui cara 2015 meningkatkan tidur Mengkaji kembali pola O: Kurang pengetahuan pengetahuan tentang pola pasien selalu bertanya tidur yang baik dan TD: 140/90 mmhg, benar. HR: 88x/i, RR: 22x/i, T : 37ºC. Mengingatkan kembali tentang pentingnya pola A: Masalah teratasi. hidup sehat dan bersih. P: Intervensi dihentikan.

19 EVALUASI Hari/ tanggal Jumat, 22 mei 2015 Diagnosa Jam Evaluasi Gangguan tidur b/d S: Pasien mengatakan dapat tidur ketidakmampuan dalam jangka waktu 5-6 jam/hari, pasien mengatasi pada waktu tidur tidak sering stress ditandai dengan terbangun, jika terbangun akan Tn.D kelihatan lelah, mudah tidur kembali, meningkatnya mata merah, wajah waktu tidur sesuai yang diharapkan, tampak pucat, cepat mengingat kembali mimpi yang marah, Produktifitas dialaminya, menyatakan perasaannya menurun, kantung tenang sesudah tidur, bebas dari mata terlihat bengkak, kecemasan dan depresi, dapat bekerja dengan hasil dengan baik dan penuh konsentrasi, TTV: Tekanan darah Pasien dan keluarga mampu 140/90 mmhg, Heart menjelaskan faktor2 yang dapat Rate 88x/i, meningkatkan tidur Respiraroty Rate O: Pasien tampak tenang saat di 22x/I, Temp 37 0 C. wawancarai setelah bangun tidur A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

20

21