LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Negeri asal Suku Agama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : A : 6 tahun : Jambi : Minang : Islam : Laki-laki : Pelajar : Sungai Penuh, Jambi Seorang pasien anak laki-laki, umur 6 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. M. Djamil Padang dengan: KELUHAN UTAMA : Bercak putih di dada, punggung atas, kedua lengan serta kedua tungkai yang terasa agak gatal sejak ± 1 tahun yang lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Bercak putih di dada, punggung atas, kedua lengan serta kedua tungkai yang terasa agak gatal sejak ± 1 tahun yang lalu, awalnya muncul pada kedua pipi sebagai bercak putih yang berukuran sebesar biji jagung kemudian melebar menjadi sebesar uang logam. Awalnya bercak putih timbul dua hari setelah pasien mandi-mandi di pantai padang pada siang hari sekitar setahun yang lalu. Pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat tablet berwarna kuning dan salep berwarna putih, tetapi ibu pasien tidak tau apa nama obat tersebut, tidak ada perubahan yang dirasakan setelah pemakaian obat tersebut.

2 Sebulan setelah muncul bercak pertama pasien kembali mandi-mandi di pantai padang saat siang hari. Bercak putih dirasakan semakin meluas hingga mengenai kedua pipi, meluas ke dada, punggung atas, lengan kanan dan kiri, serta tungkai kanan dan kiri. Pasien diberi obat tradisional berupa air rebusan daun-daunan yang di pakai untuk air mandi. Pengobatan ini dilakukan selama 3 bulan. Tidak ada perubahan yang dirasakan. Tiga bulan yang lalu pasien berobat ke Puskesmas diberi selsun yang dipakai dengan menoleskan ke seluruh badan sekitar 15 menit hingga 30 menit sebelum mandi. Keluhan gatal pada bercak dirasakan berkurang dan bercak pada wajah sudah mulai menghilang. Pasien memakai selsun terakhir kali sekitar ± 2 minggu sebelum pasien datang ke m.djamil padang. Bercak-bercak putih terasa gatal jika pasien berkeringat Bercak putih tersebut jika digaruk maka bercak semakin jelas Pasien mengganti baju 2 kali dalam sehari Pasien mandi 1 kali dalam sehari. Pasien tidak ada mengeluhkan mati rasa atau kurang rasa pada bercakbercak putih tersebut Riwayat trauma tidak ada, bercak bercak merah yang berubah warna menjadi putih tidak ada. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan yang lama tidak ada RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini RIWAYAT ATOPI/RIWAYAT ALERGI Pasien tidak ada riwayat bersin-bersin di pagi hari, bila terpapar debu, atau terkena asap rokok. Tidak ada riwayat sesak napas bila terkena debu atau asap rokok.

3 Tidak ada riwayat alergi makanan dan alergi obat STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Composmentis Status gizi : BB : 20 kg TB : 115 cm BMI : 16,5 kg/m 2 Kesan : gizi baik Kelenjar Getah Bening: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Kepala : bulat, simetris Rambut : hitam, tidak mudah rontok Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, 2mm/2mm, refleks cahaya +/+ Telinga : Hidung : Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis Gigi dan mulut : caries (-) Leher : JVP 5-2 cm H 2 O Thorak Pulmo :Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi tidak ada, Wheezing tidak ada Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung kanan LSD, atas RIC II, kiri 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada. Abdomen Inspeksi : Distensi tidak ada Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) Normal Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

4 STATUS DERMATOLOGIS Lokasi : dada, punggung atas, lengan kanan, lengan kiri, tungkai kanan dan tungkai kiri Distribusi : regional Bentuk : Bulat - Tidak khas Susunan : Tidak khas Batas : Tegas-tidak tegas Ukuran : Lentikuler sampai plakat Efloresensi : makula hipopigmentasi dengan skuama putih halus di atasnya Status Venereologikus : Tidak diperiksa Kelainan Selaput : Tidak ditemukan kelainan Kelainan Kuku : Tidakdi temukan kelainan Kelainan Rambut : Tidak ditemukan kelainan Kelainan Kelenjar Limfe : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe PEMERIKSAAN ANJURAN Wood s Lamp Kerokan kulit pada bercak putih dengan KOH 10% RESUME

5 Bercak putih di dada, punggung atas, kedua lengan serta kedua tungkai yang terasa agak gatal sejak ± tahun yang lalu, awalnya muncul pada kedua pipi sebagai bercak putih yang berukuran sebesar biji jagung kemudian melebar menjadi sebesar uang logam. Awalnya bercak putih timbul dua hari setelah pasien mandi-mandi di pantai padang pada siang hari sekitar setahun yang lalu. Pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat tablet berwarna kuning dan salep berwarna putih, tetapi ibu pasien tidak tau apa nama obat tersebut, tidak ada perubahan yang dirasakan setelah pemakaian obat tersebut. Sebulan setelah muncul bercak pertama pasien kembali mandi-mandi di pantai padang saat siang hari. Bercak putih dirasakan semakin meluas hingga mengenai kedua pipi, meluas ke dada, punggung atas, lengan kanan dan kiri, serta tungkai kanan dan kiri. Pasien diberi obat tradisional berupa air rebusan daun-daunan yang di pakai untuk air mandi. Pengobatan ini dilakukan selama 3 bulan. Tidak ada perubahan yang dirasakan. Tiga bulan yang lalu pasien berobat ke Puskesmas diberi selsun yang dipakai dengan menoleskan ke seluruh badan sekitar 15 menit hingga 30 menit sebelum mandi. Keluhan gatal pada bercak dirasakan berkurang dan bercak pada wajah sudah mulai menghilang. Pasien memakai selsun terakhir kali sekitar ± 2 minggu sebelum pasien datang ke m.djamil padang. Bercak-bercak putih terasa gatal jika pasien berkeringat Bercak putih tersebut jika digaruk maka bercak semakin jelas Pasien mengganti baju 2 kali dalam sehari Pasien mandi 1 kali dalam sehari Status Dermatologikus

6 Lokasi : pipi, dada bagian atas, punggung atas, lengan kanan, lengan kiri, tungkai kanan dan tungkai kiri Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi : Terlokalisir : Bulat - Tidak khas : Tidak khas : Tegas-tidak tegas : Lentikuler sampai plakat : makula hipopigmentasi dengan skuama putih halus di atasnya DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis Versikolor DIAGNOSA BANDING - Pitiriasis alba - Vitiligo - Morbus hansen - Hipopigmentasi post inflamasi PENATALAKSANAAN Terapi Umum Hindari paparan sinar matahari terlalu lama, dan berkeringat, segera mengganti pakaian apabila berkeringat Usahakan badan tetap kering Pakaian longgar dan menyerap keringat Pengobatan teratur Khusus Sistemik

7 Ketokonazol tablet 200 mg. 1 kali sehari, selama 10 hari Lokal Mikonazole Cream 2 %, 2x sehari setelah mandi Praktek Umum SIP : 09/86/23/2009 Setiap hari Senin Jum at Pukul Jl.Minahasa IV no 4A Padang telp.(0751)71237 R/ ketokonazol tab 200 mg NO. X Padang, 22 Juli 2014 S 1 dd tab I ζ R/Mikonazole Cream 2% No. I Sue (2 x sehari pada lesi) ζ Pro : A Umur : 6 tahun PROGNOSIS Quo Ad Sanationam Quo Ad Vitam Quo Ad Kosmetikum Quo Ad Functionam