FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT. Tanggal Masuk RS : 09 Desember 2014

Transkripsi

1 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. M : Laki-laki : 34 thn : Sudah Menikah : Islam : SMA : Tidak ada Tanggal Masuk RS : 09 Desember 2014 No. Register : Ruangan/Kamar : Sorik Merapi Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015 Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid II. KELUHAN UTAMA Klien sering menyendiri, suka melamun, bila diajak ngobrol sering menunduk. Klien tidak mau memulai percakapan dan tidak mau mengawali berinteraksi dengan orang lain.

2 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Klien sering menyendiri dan melamun bila diajak ngobrol sering menunduk. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien sering diajak keluarga untuk cerita-cerita. B. Quantitiy/quality Bagaimana dirasakan Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat tetapi masih sering melamun. Bagaimana dilihat Klien tampak berinteraksi tapi sesekali klien sering terlihat menyendiri. C. Severity Klien merasa terganggu dengan kondisinya yang sekarang. D. Time Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami 3 tahun yang lalu klien pernah mengalami gangguan jiwa, tetapi kambuh lagi karena tidak teratur mnum obat. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan pengobatan hanya dengan berobat jalan. C. Pernah dirawat/dioperasi Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Sembada selama 1 tahun pada tahun2012. D. Lama dirawat

3 Klien sudah 5 bulan dirawat di rumah sakit jiwa. E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi F. Imunisasi Klien mengatakan imunisasinya lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua klien. Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti B. Saudara Kandung Klien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara, dan saudara kandung klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan. D. Angggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yang meninggal. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna dengan keadaannya. B. Konsep Diri - Gambaran diri

4 Klien merasa malu karena penampilan yang kotor dan tidak rapi. - Ideal diri Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul dengan keluarganya. - Harga diri Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna dan berarti lagi karen telah gagal menjadi seorang anak yang dapat membahagiakan orangtua. - Peran diri Klien sebagai seorang anak yang memiliki 3 orang adik. - Identitas Klien seorang pria tamatan SMA. C. Keadaan Emosional Keadaan emosional klien tampak labil namun klien kooperatif. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti Menurut klien orang yang berarti adalah orangtua dan saudara kandungnya. - Hubungan dengan keluarga Menurut klien hbungan klien dengan keluarga baik dan harmonis. - Hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan temannya diruangan baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual

5 - Nilai dan keyakinan Klien menganut agama islam - Kegiatan ibadah Klien sering mengikuti kegiatan ibadah selama dirawat dirumah sakit jiwa. VII. STATUS MENTAL a. Tingkat kesadaran Klien sadar penuh (composmentis) b. Penampilan Penampilan klien tidak rapi, klien mengatakan malas mandi dan gosok gigi, klien mengatakan sudah 2 hari tidak ganti baju dan celana, terlihat baju dan celana klien belum pernah diganti selama pengkajian. Tercium bau badan dan gigi kotor, kulit kepala kotor. c. Pembicaraan Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien berbicara a gak lambat, menjawab pertanyaa singkat. d. Alam perasaan Saat diajak berbincang-bincang klien tampak tidak bergairah dan lesu. e. Afek Afek klien tumpul dimana klien berespon jika diberi hal yang menyenangkan atau menyedihkan. f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara, klien tampak kooperatif dan kontak mata mudah beralih kearah yang tak menentu. g. Persepsi

6 Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan teman seruangan karena malu terhadap dirinya yang kotor dan bau. h. Proses pikir Pembicaraan klien sesuai stimulus/pertanyaan perawat.masalah keperawatan tidak ditemukan. i. Isi pikir Klien tidak mengalami gangguan daya pikir pada saat berinteraksi dengan perawat. j. Waham Saat dilakukan wawancara klien tampak curiga dengan keadaan sekitar, terlihat dari mata klien yang suka melihat kesegala arah. k. Memori Klien memiliki daya ingat yang masih bagus. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Composmentis (CM) B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh Tekanan darah Nadi Pernapasan : 36,5 o C : 120/80 mmhg : 80 x/i : 20 x/i C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut

7 kotor. Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala 2. Wajah Struktur wajah klien bulat dan tidak ada kelainan, kulit wajah kusam dengan warna kulit coklat. 3. Mata Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan dengan konjungtiva dan selera normal. 4. Hidung Posisi hidung klien simetris dengan 2 lubang hidung dan cuping hidung normal, klien tidak memakai alat bantu hidung. 5. Telinga Bentuk telinga klien normal dan tidak ada kelainan. 6. Mulut dan Faring Keadaan bibir kering dan pecah-pecah klien mampu membedakan rasa asin, manis, asam dan pahit. 7. Gigi Adanya karang gigi, terdapat karies gigi. 8. Leher Leher klien tampak berdaki dan jorok. 9. Intergument Kulit klien terlihat jorok dan kusam, terdapat kudis karena gatal-gatal. 10. Kamar mandi

8 Air di RS dingin dan tidak disediakan alat mandi. IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari - Nafsu/selera makan : nafsu makan klien baik - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati - Alergi : tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Klien tampak makan memisahkan diri. - Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore - Jumlah dan jenis makan : 1 porsi jenis nasi + lauk pauk - Waktu pemberian cairan : tidak menentu - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum. 2. Defisit perawatan diri : Mandi dan berdandan - Kebersihan tubuh : terlihat kotor dan berdaki - Kebersihan gigi dan mulut : terdapat karang gigi dan karies gigi - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan dan kaki panjang, hitam-hitam. 3. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagaian, total : klien melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian harus diarahkan terlebih dahulu. - Uraian ibadah pasien selama dirawat/sakit :klien sering mengikuti kegiatan ibadah salama dirawat di RSJ.

9 4. Pola Eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 2 x sehari - Karakter feses : kadang keras dan kadang lembek - Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan - BAB terakhir : malam hari - Diare : tidak mengalami diare - Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK - Pola BAK : 3-5 x sehari - Kateter urin : tidak memakai kateter urin - Nyeri/rasa terbakar : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK - Penggunaan diauretik : tidak ada penggunaan diauretik 5. Mekanisme koping - Adaptif Saat ada masalah klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakannya kepada siapa pun. - Maladaptif Klien mengatakan kalau mempunyai masalah selalu menghindarinya dank lien mengatakan lebih baik tidur dari pada memikirkannya.

10 Lampiran 2 ANALISA DATA NO DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN 1 Ds : - klien mengatakan ia merasa lemah & malas untuk beraktivitas. - Klien mengatakan ia malas mandi karena tidak ada alat mandi - Klien ganti baju hanya sekali dalam 2 hari. Penurunan kemampuan dan kurangnya motivasi Isolasi Sosial Defisit perawatan diri Do : klien tampak : - badan dan pakaian kotor dan bau. - Kulit kusam dan kotor. - Kuku panjang dan tidak terawat. Defisit perawatan diri Batasan karakteristik : Ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian.

11 2. Ds :Klien mengatakan kulitnya luka-luka seperti kudis karena gata-gatal. Penggunaan pakaian yang berhari-hari Resiko kerusakan integritas kulit Do : kulit klien tampak : - Kemerahan - Terdapat luka/ kudis pada seluruh badan pasien - Kulit terlihat kering dan berdaki. Iritasi pada kulit Perubahan sirkulasi 3. Ds : Klien mengatakan tidak mau berteman dan merasa tidak berguna dengan keadaannya. Resiko kerusakan integritas kulit Tidak efektifnya koping individu Kerusakan interaksi sosial Do : klien tampak : Klien sering menyendiri dan melamun. Klien bila diajak mengobrol sering menunduk. Klien tidak mau memulai percakapan. Gangguan konsep diri : HDR Kerusakan interaksi sosial Lampiran 3

12 CATATAN PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NO. DX Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan tanggal III Senin, Mencari pasien kelolaan 18 Mei Mengkaji pasien kelolaan dan cerita keluhan 2015 pasien Mengidentifikasi penyebab klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain Mendiskusikan bersama klien aspek positif yang dimiliki klien. - Melatih klien cara berkenalan dengan orang lain. I Selasa, Membina hubungan saling percaya dengan 19 Mei klien Mendiskusikan bersama klien tentang pentingnya kebersihan diri. - Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. - Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu kebersihan diri dan berpakaian. Rabu, Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas 20 Mei sehari-hari yang normal sesuai kemampuan Memotivasi klien untuk untuk melakukan secara mandiri

13 - Memberikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan. NO. DX Hari/ Pukul Tindakan Keperawatan tanggal II Kamis, Menganjurkan klien agar tetap menjaga 21 Mei kebersihan kulit agar tetap bersih Memonitor kulit klien akan adanya kemerahan. - Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien Menganjurkan klien untuk mandi dengan sabun. - Menganjurkan klien untuk mengganti pakaian setiap hari Jumat, Mengevaluasi klien 22 Mei Memberikan motivasi dan perpisahan dengan klien.

14