BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 31 Mei 2010 Jam WIB A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama : Ny. S : 48 th : Perempuan : Jawa, Indonesia : Islam Status perkawinan : Kawin Pendidikan Pekerjaan Alamat : SLTP : Ibu rumah tangga : Batan Timur Raya Miroto Tanggal masuk : 29 Mei 2010, Jam : No. Register : Diagnosa medis : TB Paru + Diabetes Melitus 32

2 b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg pasien : Tn. S : 53 th : Laki-laki : SLTP : Buruh : Suami pasien 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengeluh sesak napas. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh sesak napas pada saluran napas, 2 minggu pasien mengeluh sesak napas dan sesaknya hilang timbul. Sesak bertambah saat pasien batuk, sesak dipengaruhi bila pasien berjalan agak jauh dan naik tangga. Sesak dirasakan sehingga pasien hanya berbicara sepotongsepotong saja. Tidak bisa mengulang satu kalimat penuh. Pasien sering mengeluh pada malam hari kemudian sesak dan batuk, keringat dingin saat malam hari, klien batuk berdahak dengan warna kuning dan kental namun susah dikeluarkan. Kualitas: sesak sampai mengganggu aktivitas, kuantitas: sesak hilang 33

3 timbul. Faktor yang memperberat adalah batuk, faktor yang memperingan adalah bila pasien minum obat. c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Pasien pernah dirawat di RS selama empat kali. Klien mempunyai riwayat DM dan klien minum obat teratur, obat yang diminum 2 macam. 1 minggu sebelum masuk RS pasien berobat ke BP4, klien di Rontgen dengan hasil rontgent TB Paru positif kemudian klien di rujuk ke RSDK. d. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit DM, Hipertensi dan penyakit seperti yang klien derita sekarang. 3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan saat sakit seperti sekarang klien berusaha mendapatkan pengobatan di RS agar cepat sembuh. b. Pola nutrisi dan metabolisme Klien mengatakan makan 3x sehari, sebelum masuk RS klien sudah mengalami penurunan nafsu makan. Selama di RS klien juga mengalami penurunan nafsu makan, klien makan ± ½ porsi dari yang disediakan rumah sakit. Klien minum cc/hari, BB: 50 kg (klien mengalami 34

4 penurunan BB yaitu 8 kg), klien mengeluh mual. c. Pola eliminasi 1) Eliminasi Feses Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB. 2) Eliminasi urine Klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7 kali: ± 500cc, warna kuning bau khas. d. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dilakukan sehari seperti makan, mandi, BAB, BAK. Setelah masuk RS aktivitas klien dibantu oleh perawat. Klien mengeluh bertambah sesak saat beraktivitas dan mengeluh batuk saat tiduran. e. Pola istirahat dan tidur 1) Kebiasaan tidur Klien mengatakan sebelum di RS klien jarang tidur siang dan tidur dari jam bangun jam WIB. Setelah di RS klien susah tidur karena klien mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan sehingga klien sulit tidur. 2) Kesulitan tidur Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat / tidur dan 35

5 sering terbangun pada malam hari karena klien batuk terus dan uluhati sakit saat batuk. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman, perabaan, pendengaran dan pengecap. Klien belum mengetahui tentang proses therapy, kemungkinan kambuh dan perawatan penyakitnya. Klien merasa bosan ditempat tidur dan batuk tidak lekas hilang, klien tampak tegang dan gelisah. g. Pola hubungan dengan orang lain Klien mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan teman-temannya baik di RS maupun dimasyarakat, dengan perawat juga baik. h. Pola reproduksi dan seksual Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah. Selama di RS klien tidak dapat melakukan hubungan suami istri, tetapi itu tidak masalah bagi klien. i. Persepsi diri dan konsepsi diri Identitas diri : klien adalah perempuan yang berperilaku dan berpenampilan sebagai perempuan Peran diri Ideal diri : klien seorang istri dan seorang ibu rumah tangga : klien berharap segera sembuh dari penyakitnya 36

6 Gambaran diri : klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan dirawat di RS Harga diri : klien di RS merasa dirinya sebagai seseorang yang memerlukan pengobatan dan perawatan yang tepat sebagai layaknya manusia dan berkeyakinan akan sembuh. j. Pola mekanisme, koping Saat mempunyai masalah klien beristirahat, dengan beristirahat klien merasa beban masalah berkurang. k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Klien beragama Islam dan tetap beribadah dalam keadaan sakit, klien berdoa supaya cepat sembuh, meski klien belum mengetahui perawatan penyakitnya. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah, tampak sesak b. Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E4 M6 V5 c. Tanda-tanda vital : 1) TD : 110/70 mmhg 2) N : 84 kali/ menit 3) RR : 24 kali/ menit 4) S : 37 0 C 37

7 d. Pengukuran antropometri TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA: 24 cm, IMT: BB/(TB) m 2 : 50/(155) 2 : 50/2,4: 20,8 (N) e. Kepala 1) Rambut : warna hitam, rambut tebal, kebersihan cukup 2) Mata : reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak memakai alat bantu pandang 3) Hidung : tidak ada polip, cuping hidung tampak saat napas 4) Telinga : bersih tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik. 5) Mulut : tidak ada bau mulut, bibir lembab, warna merah muda. f. Dada 1) Paru-paru I Pal Per Aus : secara umum bentuk simetris dan tidak ada lesi : tactil fremitus teraba sama : pekak : terdengar suara wheezing dan ronchi 2) Jantung I Pal Per Aus : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di ic 5 simetris sejajar garis midklavikula : pekak : S1-S2 murni 3) Abdomen 38

8 I Aus Pal Per : tidak ada acites : peristaltic usus 10 kali/ menit : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tympani 4) Ekstremitas a) Ektremitas atas : tidak ada oedema pada ekstremitas atas, akral hangat kapilery refill < 2 detik, tangan sebelah kanan terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm b) Ekstremitas bawah : tidak ada oedema kaki 5) Genetalia Bersih dan terawat, tidak terpasang DC 6) Integumen Kulit warna sawo matang, kulit tidak pucat dan tidak sianosis. 5. Data Penunjang a. Laboratorium 1) Kimia klinik tgl 29/5/10 Asam urat 4,20 mg/dl N: Cholesterol 113 mg/dl N: Trigliserida 82 mg/dl N: HDL Cholesterol 19 mg/dl N: IDL Cholesterol 75 mg/dl N:

9 Protein total 6,9 gr/dl N: 6,4-8,2 Albumin 2,5 gr/dl N: 3,4-5,0 2) Hematologi tgl 31/5/10 Hit jenis + darah tepi Easinofil 1% N: 1-3 Basofil 0% N: 0-2 Batang 0% N: 2-5 Segmen 85% N: Limfosit 10% N: Monosit 4% N: 2-10 Lain-lain - Eritrosit Anisusitosis ringan (mikrosit) Pulkilositosis ringan (ovalosit) Trombosit jumlah normal bentuk besar Leukosit jumlah tampak normal LED LED 1 jm mm N : 3,0-14,0 H LED 2 jm 129,0 mm 3) Kimia klinik 31/5/10 Glukosa darah + reduksi 40

10 Glukosa puasa 142,0 mg/dl Pengelolaan DM : : baik : sedang > : 126 : buruk GDP terganggu bila 110 < GDP <126 & GTT 2 jam < 140 Reduksi I Gula 2 PP + reduksi Glukosa PP 2 jam 194 Pengelolaan DM : : baik : sedang > : 180 : buruk 4) Hematologi tgl 01/6/10 Hematologi paket Hemoglobin 10,90 gr% N: 12,00-15,00 Hematokrit 30,8% N: 35,0-47,0 Eritrosit 3,79 jt/mmk N: 3,90-5,60 MCH 28,70 Pg N: 27,00-32,00 MCV 81,30 Fl N: 76,00-96,00 MCHC 35,30 g/dl N: 29,00-36,00 41

11 Lekosit 9,93 ribu/mmk N: 150,0-400,0 Trombosit 399,0 ribu/mmk N: 11,60-44,80 RDW 13,70% N: 11,60-44,80 MPV 7,51 Fl N: ,00 5) Pengecatan gram tgl 01/6/10 Diplococcus (+) / positive Streptococcus (+) / positive 6) Pengecatan ziehl Nielsen BTA (1+) / Positive 7) Pengecatan jamur Jamur (-) / negative 8) Laboratorium tgl 3/6/10 Kimia klinik Gula darah + reduksi Glukosa puasa 139,0 mg/dl Pengelolaan DM : : baik : sedang >:126 : buruk GDP terganggu bila 110 < : GDP < 126. Dan GTT 2 jam < 140 Reduksi I 42

12 Gula 2PP + reduksi Glukosa 2 jam 209,0 mg/dl Pengelolaan DM : baik : sedang >: 180 : buruk 9) Reduksi II tgl 31/5/10 HbA1C 10,6% 4,8-6,0 10) Hasil foto thorak tgl 2/6/10 Kesan: cor tak membesar Gambaran TB paru aktif dengan pneumonia Reduksi II Elektrolit Natrium : 127 mmol / L, N : Kalium : 4,5 mmol / L, N : 3,5-5,1 Chlorida : 102 mmol / L, N : b. Therapy tgl 01/6/10 1) O 2 nasal 3 lt/mnt 2) Cefriaxone 2 x 1 gr (IV) 3) Ambroxol 3 x 1 tab 43

13 4) Paracetamol (jika suhu 38 o C) 5) OBH 3 x cth 6) Metroclorpramid 3 x 1 amp 7) Nacl 0,9 % 20 tpm Tgl 3/6/10 Inj ceftriaxone 2 x 1mg stop Tambahan : 1) Glimepirrid 2 mg (1-0-0) P.O (pg) 2) FDC 1 x 3 tablet (hr-2) c. Diet Diet yang didapat klien adalah lunak DM 1900 kkal B. Analisa Data Data Fokus Masalah (P) Etiologi (E) Ds : Bersihan jalan Akumulasi Klien mengatakan sesak napas Klien juga mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan napas efektif tidak sekret berlebih yang Do: RR 28x/menit Klien terlihat batuk terus Wajah tegang dan gelisah Tampak napas cuping hidung Sputum dahak kental Terpasang O 2 nasal 3 lt/menit 44

14 Mendapatkan ambroxol 3x1 tab 3xcth therapy dan OBH Terdengar suara wheezing dan ronchi Ds : Klien mengatakan mual Klien mengatakan nafsu makan menurun Do : Mukosa mulut agak kering Konjungtiva anemis BB: 58 kg, BB saat pengkajian 50 kg TB:155 cm, IMT: BB/(TB) m 2 : 50/(155) 2 : 50/2,4: 20,8 (N) LILA : 24 cm Selama di RS klien menghabiskan makanannya ½ porsi Hb: 10,90 gr % Albumin: 2,5 gr/dl Diit: lunak DM kkal Ds : Klien mengatakan sering terbangun dan susah tidur karena batuk terus dan sesak Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pola istirahat tidur Intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual Sesak nafas dan batuk 45

15 Do : Klien tidak dapat tidur Wajah tampak kusut Klien gelisah Klien tampak cemas TD : 130/80 mmhg ND : 84x/menit S : 37 0 C C. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efktif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebih. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual. 3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan batuk. D. Intervensi Keperawatan Tgl Diagnosa Intervensi TTD Keperawatan Tujuan LKH Tindakan Kep Rasional 31/5 Bersihan jalan Setelah dilakukan a. Kaji fungsi a. Peningkatan bunyi /10 napas tidak tindakan pernapasan, ex: napas dapat efektif keperawatan 2x24 bunyi nafas, menunjukkan berhubungan jam diharapkan kec. Irama dan ronchi, mengi, 46

16 dengan bersihan jalan napas penggunaan menung. akumulasi efektif dengan KH : alat bantu akumulasi sekret sekret yang pasien dapat b. Catat b. Pengeluaran sulit berlebih mempertahankan kemampuan bila sekret sangat jalan napas dan untuk kental mengeluarkan sekret mengeluarkan tanpa bantuan. mukosa efektif, batuk catat karakter jumlah sputum adanya hemoptisis c. Berikan klien posisi c. Posisi membantu memaksimalkan semi/fowler ekspansi paru tinggi untuk menurunkan upaya pernapasan d. Lakukan postural drainase e. Bersihkan sekret dari d. Membantu mengeluarkan sekret e. Mencegah obstruksi respirasi, 47

17 mulut dan penghisapan dapat trakea penghisapan sesuai diperlukan pasien mampu bila tidak keperluan. mengeluarkan sekret f. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali f. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan kontra indikasi. sekret untuk membantu mudah dikeluarkan g. Sarankan pasien untuk g. Mencegah terjadinya menggunakan tisue saat batuk penyebaran infeksi melalui udara. dan bersin ditempat umum 01/6 Perubahan Setelah dilakukan a. Catat status a. Berguna dalam 48

18 /10 nutrisi kurang tindakan nutrisi pasien mendefinisikan dari kebutuhan keperawatan selama dari derajat/luasnya tubuh 3x24 jam diharapkan penerimaan, masalah dan berhubungan kebutuhan nutrisi catat turgor pilihan intervensi dengan intake terpenuhi dengan kulit, BB dan yang tepat. yang tidak KH : pasien derajat adekuat menunjukkan kekurangan sekunder peningkatan berat BB, riwayat terhadap mual badan dan mual muntah melakukan prilaku diare. atau perubahan pola b. Pastikan pada b. Membantu dalam hidup. diet biasa mengidentifikasi pasien yang kebutuhan disukai / tidak disukai. pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet. c. Kaji anoreksia c. Dapat mual muntah catat dan dan mempengaruhi pilihan diet an mengidentifikasi 49

19 kemungkinan hubungan area masalah pemecahan untuk dengan awasi frekuensi, volume, obat, meningkatkan pemasukan/penggu naan nutrien. konsistensi feses d. Dorong dan berikan periode d. Membantu menghemat energi istirahat sering khususnya kebutuhan meningkat demam bila saat e. Berikan perawatan mulut sebelum e. Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum obat dan sesudah untuk/obat untuk tindakan pernapasan pengobatan respirasi yang merangsang pasien 50

20 muntah f. Dorong makan f. Masukan nutrisi sedikit dan tanpa kelemahan sering dengan yang tidak perlu / makanan tinggi protein kebutuhan energy dari makanan yang banyak menurunkan iritasi gester g. Kolaborasi g. Bantu dalam rujuk keahli perencanaan diet diet untuk dengan nutrisi menentukan komposisi diet adekuat ketahanan untuk metabolik diet. 02/6 Gangguan pola Setelah dilakukan a. Diskusikan a. Rekomendasikan /10 istirahat tidur tindakan perbedaan tidur 8 jam tiap berhubungan keperawatan selama individu dalam malam dengan sesak 3x24 jam diharapkan kebutuhan tidur dan batuk. pola tidur terpenuhi berdasarkan hal 51

21 dengan KH: pasien usia tingkat dapat istirahat tidur aktivitas, gaya tanpa terbangun hidup stress tingkat b. Tingkatkan b. Tidur akan sulit relaksasi berikan dicapai tercapai sampai relaksasi lingkungan lingkungan RS yang gelap dan tenang, berikan dapat mengganggu relaksasi. kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, dan berikan waktu linen selimut, ritual tidur yang menyenangkan. E. Implementasi Keperawatan 52

22 Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Pasien TTD 31/ Mengkaji pernafasan, S : klien mengatakan sesak nafas frekuensi, irama, kedalaman, O : pernafasan cepat, dangkal, RR : bunyi nafas, alat bantu nafas 24x/menit, terpasang O ,2.3 - Mengobservasi TTV S : klien tampak lemah O : TD :110/ 70 mmhg N : 84 x/menit, S: 37 o C RR : 24x/menit Memberikan posisi S : klien mengatakan sesak semi/fowler tinggi berkurang O : klien tampak lebih nyaman, TD: 110/70 mmhg, N : 84x/menit, S : 37 o C, RR : 24x/menit Injeksi metoclorpramid 1 S : - ampul IV (2ml/10mg) O : obat dapat masuk (2ml/10mg), tidak ada alergi Mengajarkan pasien latihan S: Klien mengatakan sekret bisa 53

23 napas dalam dan batuk dikeluarkan efektif O : sekret bisa dikeluarkan , 2 - Menganjurkan pasien untuk S: klien mengatakan tenggorokan minum air hangat. terasa gatal O : klien tampak lebih nyaman Mengkaji status nutrisi S : Klien mengatakan tidak nafsu A : Mengukur BB, TB, makan dan terasa mual LILA O : TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA: B: Memantau hasil lab 24 cm, Hb: 10,90 gr%, albumin: 2,5 C: Melakukan pemeriksaan gr/dl, turgor kurang, konjungtiva fisik anemis, diit: lunak DM 1900 kkal D: memberikan diit yang dianjurkan Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan nafsu makan makan sedikit tapi sering berkurang O : klien menghabiskan ½ porsi makanan Mengkaji adanya mual dan S : pasien mengatakan mual muntah O : klien tidak muntah 54

24 Mengkaji penyebab klien S : klien mengatakan tidak bisa tidur tidak bisa tidur karena batuk terus dan sesak O : klien tampak tegang , 3 - Mengajarkan pasien S : klien mengatakan lebih distraksi relaksasi mendingan O : klien tampak tenang Menganjurkan klien minum S : klien mengatakan susah tidur air hangat karena batuk dan sekret susah dikeluarkan O : klien terlihat minum air hangat Menciptakan lingkungan S : - yang tenang dan nyaman O : klien tampak tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung 01/ Mengkaji pernafasan S : Klien mengatakan kadang masih sesak O : Sekret dapat dikeluarkan, RR: 55

25 22x/menit,terdengar suara wheezing dan ronchi Mempertahankan dan S : klien mengatakan kadang- memberikan posisi semi kadang masih sesak dan batuk fowler O : klien tampak tegang Mempertahankan asupan S : klien mengatakan dahak masih cairan sedikitnya 2500 kental dan susah dikeluarkan ml/hari O : cairan masuk 1500 ml Membantu pasien latihan S : klien mengatakan lebih enakan napas dalam dan batuk dan lega efektif O : sekret berkurang, sekret kental, berwarna kuning kehijauan Menyarankan pasien untuk S : klien mengatakan mau menggunakan tisue saat melakukannya batuk dan bersin O : klien kooperatif Injeksi metoclorpramid 1 S : - ampul IV (2ml/10mg) O : obat dapat masuk(2ml/10mg), 56

26 tidak ada alergi ,2,3 - Mengukur TTV S : - O : TD : 130/80mmHg, N : 80x/menit, RR : 22x/menit, S : 36 o C Menganjurkan perawatan S : klien mengatakan lebih segar dan mulut sebelum dan sesudah mual berkurang makan O : klien tampak segar Memotivasi pasien untuk S : klien mengatakan mau makan makan dan menganjurkan O : klien menghabiskan 1 porsi klien untuk makan sedikit makanannya tapi sering Mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan semalam umum klien belum bisa tidur karena masih batuk terus dan sesak O : Klien tampak tegang, wajah kusut 57

27 Meningkatkan relaksasi dan S : klien mengatakan nyaman memberikan lingkungan O : klien tampak senang dan nyaman yang tenang dan nyaman Memotivasi pasien untuk S : klien mengatakan susah tidur istirahat O : klien tampak tegang 02/ Memberikan masase pada S : klien mengatakan rasanya lebih punggung dan postural enakan drainase O : klien tampak nyaman Mempertahankan O 2 dan S : klien mengatakan sesak memberikan posisi semi berkurang fowler O : klien tampak tenang dan nyaman, O 2 masuk 3 ltr/mnt ,2,3 - Mengukur TTV S : - O : TD : 120/80 mmhg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit S: 36 o C - Memotivasi pasien untuk 58

28 makan sedikit tapi sering S : klien mengatakan tidak mual lagi dan menganjurkan pasien O : klien menghabiskan 1 porsi untuk minum obat sesuai makanan yang disediakan RS advis dokter dan mau minum obat - Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman S : - dengan membatasi O : klien tampak tenang pengunjung - Mengobservasi ulang pola istirahat tidur Ny. S S : klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak, batuk berkurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata F. Evaluasi Tgl/jam No Dx Evaluasi ( SOAP ) TTD 02/6/ S : klien mengatakan mengatakan sudah tidak sesak lagi, sekret bisa dikeluarkan O : klien tidak sesak,klien dapat melakukan batuk efektif, tidak ada ronchi dan wheezing, sekret bisa dikeluarkan,td : 120/30, 59

29 N : 80x/menit, S : 36 O C, RR: 22xmenit A : masalah teratasi P : optimalkan intervensi ( latihan nafas dalam dan batuk efektif) S : klien mengatakan tidak mual lagi, nafsu makan sudah meningkat O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya, konjungtiva tidak anemis,mukosa bibir lembab, turgor baik,belum ada kenaikan BB yaitu 50kg. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi( pantau BB tiap hari ) S : klien mengatakan tidurnya nyenyak, batuk berangsur kurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi ( ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman ) 60