BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 9 Mei 2011 Jam WIB

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 9 Mei 2011 Jam WIB A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn.S : 48 th : Laki-laki : Jawa, Indonesia : Islam : Kawin : SLTP : Swasta : Batan Timur Raya Miroto Tanggal masuk : 7 Mei 2011, Jam : No. Register : Diagnosa medis : TB Paru b. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis kelamin : Ny.T : 42 th : Perempuan

2 Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg pasien : SLTP : Ibu rumah tangga : Istri pasien 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengeluh sesak napas dan batuk. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh sesak napas pada saluran napas, 2 minggu pasien mengeluh sesak napas dan sesaknya hilang timbul. Sesak bertambah saat pasien batuk, berjalan agak jauh dan naik tangga. Pasien mengeluh pada malam hari sesak dan batuk, keringat dingin saat malam hari, klien batuk berdahak dengan warna kuning dan kental namun susah dikeluarkan.. c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Satu minggu sebelum masuk RS pasien berobat ke BP4, klien di Rontgen dengan hasil rontgent TB Paru positif kemudian klien di rujuk ke RS Roemani Semarang d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit DM, Hipertensi dan penyakit seperti yang klien derita pasien sekarang. 3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan saat sakit seperti sekarang

3 klien berusaha mendapatkan pengobatan di RS agar cepat sembuh. b. Pola nutrisi dan metabolisme Klien mengatakan makan 3x sehari, sebelum masuk RS klien sudah mengalami penurunan nafsu makan. Selama di RS klien juga mengalami penurunan nafsu makan, klien makan ± ½ porsi dari yang disediakan rumah sakit. Klien minum cc/hari, BB: 50 kg (klien mengalami penurunan BB yaitu 8 kg), klien mengeluh mual. c. Pola eliminasi 1) Eliminasi Feses Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB. 2) Eliminasi urine Klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7 kali: ± 500cc, warna kuning bau khas. d. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dilakukan sendiri seperti makan, mandi, BAB, BAK. Setelah masuk RS aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengeluh bertambah sesak saat beraktivitas dan mengeluh batuk saat tiduran. e. Pola istirahat dan tidur 1) Kebiasaan tidur Klien mengatakan sebelum di RS klien jarang tidur siang dan tidur dari jam bangun jam WIB. Setelah di RS klien susah tidur karena

4 klien mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan sehingga klien sulit tidur. 2) Kesulitan tidur Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat / tidur dan sering terbangun pada malam hari karena klien batuk terus dan uluhati sakit saat batuk. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman, perabaan, pendengaran dan pengecap. Klien belum mengetahui tentang proses therapy, kemungkinan kambuh dan perawatan penyakitnya. Klien merasa bosan ditempat tidur dan batuk tidak lekas hilang, klien tampak tegang dan gelisah. g. Pola hubungan dengan orang lain Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan teman-temannya baik di RS maupun dimasyarakat, dengan perawat juga baik. h. Pola reproduksi dan seksual Klien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah. Selama di RS klien tidak dapat melakukan hubungan suami istri, tetapi itu tidak masalah bagi klien. i. Persepsi dan konsep diri Identitas diri : klien adalah laki-laki yang berperilaku dan berpenampilan sebagai laki-laki Peran diri : klien seorang suami dan bekerja sebagai buruh pabrik

5 Ideal diri Gambaran diri : klien berharap segera sembuh dari penyakitnya : klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan dirawat di RS Harga diri : klien di RS merasa dirinya sebagai seseorang yang memerlukan pengobatan dan perawatan yang tepat sebagai layaknya manusia dan berkeyakinan akan sembuh. j. Pola mekanisme, koping Klien mengatakan saat mempunyai masalah klien menceritakan masalah kepada istrinya, dengan bercerita dengan klien merasa beban masalah berkurang. k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Klien beragama Islam dan tetap beribadah dalam keadaan sakit, klien berdoa supaya cepat sembuh dan ingin segera beraktifitas seperti sebelum sakit. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah, tampak sesak b. Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E4 M6 V5 c. Tanda-tanda vital : 1) TD : 110/70 mmhg 2) N : 84 kali/ menit 3) RR : 24 kali/ menit

6 4) S : 37 0 C d. Pengukuran antropometri TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA: 24 cm e. Kepala 1) Rambut : warna hitam, rambut keriting, kebersihan cukup 2) Mata : reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak memakai alat bantu pandang 3) Hidung : tidak ada polip, cuping hidung tidak tampak saat napas 4) Telinga : bersih tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik. 5) Mulut : mukosa bibir agak kering, warna merah muda. f. Dada 1) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : secara umum bentuk simetris dan tidak ada lesi : tactil fremitus teraba sama : pekak diseluruh lapang paru : terdengar suara wheezing dan ronchi 2) Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di intercosta 5 simetris sejajar garis midklavikula Perkusi : pekak

7 Auskultasi : S1-S2 murni 3) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : tidak ada acites : peristaltic usus 10 kali/ menit : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tympani 4) Ekstremitas a) Ektremitas atas : tidak ada oedema pada ekstremitas atas, akral hangat kapilery refill time < 3 detik, tangan sebelah kanan terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm b) Ekstremitas bawah : tidak ada oedema kaki 5) Genetalia Bersih, tidak terpasang DC 6) Integumen Kulit warna sawo matang, kulit tidak pucat dan tidak sianosis. 5. Data Penunjang a. Laboratorium 1) Kimia klinik 7/5/11 Asam urat 4,20 mg/dl Cholesterol 113 mg/dl Trigliserida 82 mg/dl HDL Cholesterol 19 mg/dl 35-60

8 IDL Cholesterol 75 mg/dl Protein total 6,9 gr/dl 6,4-8,2 Albumin 2,5 gr/dl 3,4-5,0 2) Hematologi 9/5/11 Hit jenis + darah tepi Easinofil 1% 1-3 Basofil 0% 0-2 Batang 0% 2-5 Segmen 85% Limfosit 10% Monosit 4% 2-10 Lain-lain - Eritrosit Anisusitosis ringan (mikrosit) Pulkilositosis ringan (ovalosit) Trombosit jumlah normal bentuk besar Leukosit jumlah tampak normal LED LED 1 jm mm 3,0-14,0 H LED 2 jm 129,0 mm 3) Hematologi 10 Mei 2011 Hematologi paket Hemoglobin 10,90 gr% 12,00-15,00

9 Hematokrit 30,8% 35,0-47,0 Eritrosit 3,79 jt/mmk 3,90-5,60 MCH 28,70 Pg 27,00-32,00 MCV 81,30 Fl 76,00-96,00 MCHC 35,30 g/dl 29,00-36,00 Lekosit 99,3 ribu/mmk 150,0-400,0 Trombosit 39,90 ribu/mmk 11,60-44,80 RDW 13,70% 11,60-44,80 MPV 7,51 Fl ,00 4) Pengecatan gram 10/5/11 Diplococcus (+) / positive Streptococcus (+) / positive 5) Pengecatan ziehl Nielsen BTA (1+) / Positive 6) Pengecatan jamur Jamur (-) / negative 7) Hasil foto thorak 11/5/11 Kesan: cor tak membesar Gambaran TB paru aktif dengan pneumonia b. Therapy tgl 11/5/11 1) O 2 nasal 3 lt/mnt 2) Cefriaxone 2 x 1 mg (IV) 3) Ambroxol 3 x 1 tab

10 4) Paracetamol (jika suhu 38 o C) 5) OBH 3 x cth 6) Metroclorpramid 3 x 1 amp 7) Nacl 0,9 % 20 tpm Tgl 14/5/11 Inj ceftriaxone 2 x 1mg stop Tambahan : 1) Glimepirrid 2 mg (1-0-0) P.O (pg) 2) FDC 1 x 3 tablet (hr-2) c. Diet Diet yang didapat klien adalah diet lunak, TKTP ( Tinggi Kalori Tinggi Protein ), makanan selingan, minuman saring. B. Analisa Data Tabel 3.2 Analisa Data Data Fokus Masalah (P) Etiologi (E) Ds : Klien mengatakan sesak napas Klien juga mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan Do: Bersihan jalan napas tidak efektif Akumulasi sekret yang berlebih

11 RR 24x/menit Klien terlihat batuk terus Sputum dahak kental Terpasang O 2 nasal 3 lt/menit Mendapatkan therapy ambroxol 3x1 tab dan OBH 3xcth Terdengar suara wheezing dan ronchi Ds : Klien mengatakan mual Klien mengatakan nafsu makan menurun Do : Mukosa mulut agak kering Konjungtiva anemis BB: 58 kg, BB saat pengkajian 50 kg TB:155 cm, IMT: BB/(TB) m 2 : 50/(155) 2 : 50/2,4: 20,8 (N) LILA : 24 cm Selama di RS klien menghabiskan makanannya ½ porsi Hb: 10,90 gr % Albumin: 2,5 gr/dl Diit: lunak Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual Ds : Gangguan pola Sesak nafas

12 Klien mengatakan sering terbangun dan susah tidur karena batuk terus dan sesak Do : Klien tidak dapat tidur Wajah tampak kusut Klien gelisah Klien tampak cemas TD : 110/70 mmhg ND : 84x/menit S : 37 0 C istirahat tidur dan batuk C. PATHWAYS KASUS Microbacterium tubercolosa Masuk saluran pernafasan Saluran pernafasan atas Bakteri bertahan di bronkus Peradangan bronkus Penumpukan secret

13 Batuk tidak efektif Anoreksia, malaise,mual,muntah Sekret sulit keluar Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Batuk terus menerus Bersihan jalan nafas tidak efektif G Gangguan pola istirahat D. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebih. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual. 3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan batuk.

14 E. Intervensi Keperawatan Tabel 3.3 Intervensi keperawatan Kasus Tgl Diagnosa Intervensi TTD Keperawatan Tujuan LKH Tindakan Kep Rasional 10/5 Bersihan jalan Setelah dilakukan a. Kaji fungsi a. Peningkatan bunyi /11 napas tidak tindakan pernapasan, ex: napas dapat efektif keperawatan 3x24 bunyi nafas, menunjukkan berhubungan jam diharapkan irama dan ronchi, whezing, dengan bersihan jalan napas penggunaan krekes, akumulasi akumulasi efektif dengan KH : alat bantu sekret

15 sekret yang pasien dapat b. Catat b. Pengeluaran sulit berlebih mempertahankan kemampuan bila sekret sangat jalan napas dan untuk kental mengeluarkan sekret mengeluarkan tanpa bantuan. mukus batuk efektif, catat karakter jumlah sputum adanya hemoptisis c. Berikan klien c. Posisi membantu posisi memaksimalkan semi/fowler ekspansi paru untuk menurunkan upaya pernapasan d. Bersihkan d. Mencegah sekret dari obstruksi respirasi, mulut dan penghisapan dapat trakea diperlukan bila penghisapan pasien tidak sesuai mampu keperluan. mengeluarkan sekret e. Pertahankan e. Pemasukan tinggi masukan cairan cairan membantu sedikitnya 2500 untuk ml/hari kecuali mengencerkan kontra indikasi. sekret membantu untuk mudah dikeluarkan Perubahan Setelah dilakukan a. Catat status a. Berguna dalam

16 nutrisi kurang tindakan nutrisi pasien mendefinisikan dari kebutuhan keperawatan selama dari derajat/luasnya tubuh 3x24 jam diharapkan penerimaan, masalah dan berhubungan kebutuhan nutrisi catat turgor pilihan intervensi dengan intake terpenuhi dengan kulit, BB dan yang tepat. yang tidak KH : pasien derajat adekuat menunjukkan kekurangan sekunder peningkatan berat BB, riwayat terhadap mual badan. mual muntah diare. b. Pastikan pada b. Membantu dalam diet biasa mengidentifikasi pasien yang kebutuhan disukai / tidak pertimbangan disukai. keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet. c. Kaji anoreksia c. Dapat mual dan mempengaruhi muntah dan pilihan diet, catat mengidentifikasi kemungkinan area pemecahan hubungan masalah untuk dengan obat, meningkatkan awasi pemasukan/penggu frekuensi, naan nutrien. volume, konsistensi feses d. Dorong dan d. Membantu berikan periode menghemat energi

17 istirahat sering khususnya bila kebutuhan meningkat saat demam e. Berikan e. Menurunkan rasa perawatan tidak enak karena mulut sebelum sisa sputum/obat dan sesudah untuk pengobatan tindakan respirasi yang pernapasan merangsang pasien muntah f. Dorong makan f. Masukan nutrisi sedikit dan tanpa kelemahan sering dengan yang tidak perlu / makanan tinggi kebutuhan energy protein dari makanan yang banyak menurunkan iritasi gester g. Kolaborasi g. Bantu dalam rujuk keahli perencanaan diet diet untuk dengan nutrisi menentukan adekuat untuk komposisi diet ketahanan metabolik diet. 10/5 Gangguan pola Setelah dilakukan a. Diskusikan a. Rekomendasikan /11 istirahat tidur tindakan perbedaan tidur 8 jam tiap berhubungan keperawatan selama individu dalam malam dengan sesak 2x24 jam diharapkan kebutuhan tidur dan batuk. pola tidur terpenuhi berdasarkan hal

18 dengan KH: pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun usia tingkat aktivitas, gaya hidup tingkat stress b. Tingkatkan relaksasi berikan lingkungan yang gelap dan tenang, berikan kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, linen dan selimut, berikan ritual waktu tidur yang menyenangkan. b. Tidur akan sulit dicapai sampai tercapai relaksasi lingkungan RS dapat mengganggu relaksasi. F. Implementasi Keperawatan Tabel 3.4 Implementasi Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Pasien TTD 10/5/ Mengkaji pernafasan, frekuensi, irama, kedalaman, bunyi nafas, alat bantu nafas S : klien mengatakan sesak nafas O : pernafasan cepat, dangkal, RR : 24x/menit, terpasang O 2

19 ,2.3 - Mengobservasi TTV S : klien tampak lemah O : TD :110/ 70 mmhg N : 84 x/menit, S: 37 o C RR : 24x/menit Memberikan posisi semi S : klien mengatakan sesak fowler berkurang dan merasa lebih nyaman ketika diberikan posisi setengah duduk oleh perawat O : klien tampak lebih nyaman, TD: 110/70 mmhg,n : 84x/menit, S : 37 o C, RR : 24x/menit Injeksi metoclorpramid 1 S : - ampul IV (2ml/10mg) O : obat dapat masuk (2ml/10mg), tidak ada alergi Mengajarkan pasien latihan S: Klien mengatakan sudah napas dalam dan batuk mengerti tentang cara batuk efektif efektif yang diajarkan perawat. Klien mengatakan sekret bisa dikeluarkan O : sekret bisa dikeluarkan , 2 - Menganjurkan pasien untuk S: Klien mengatakan akan minum air hangat. mengikuti anjuran perawat O : klien mau minum air hangat Mengkaji status nutrisi S : Klien mengatakan tidak nafsu A : Mengukur BB, TB, makan dan terasa mual LILA O : TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA:

20 B: Memantau hasil lab 24 cm, Hb: 10,90 gr%, albumin: 2,5 C: Melakukan pemeriksaan gr/dl, turgor kurang, konjungtiva fisik anemis, diit: lunak DM 1900 kkal D: memberikan diit yang dianjurkan Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan nafsu makan makan sedikit tapi sering berkurang O : klien menghabiskan ½ porsi makanan Menimbang BB dan S : klien mengatakan BB berkurang mengukur lila 8 kg saat sakit O : BB sebelum sakit 58, BB sekarang : 50 kg, LILA: 24 cm Mengkaji adanya mual dan S : pasien mengatakan mual muntah O : klien tampak lemah Mengkaji penyebab klien S : klien mengatakan tidak bisa tidur tidak bisa tidur karena batuk terus dan sesak O : klien tampak lelah , 3 - Mengajarkan pasien S : Klien mengatakan sudah distraksi relaksasi mengerti teknik distraksi relaksasi yang diajarkan perawat O : Menganjurkan klien minum S : klien mengatakan susah tidur air hangat karena batuk dan sekret susah dikeluarkan O : klien terlihat minum air hangat

21 Menciptakan lingkungan S : - yang tenang dan nyaman O : klien tampak tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung 11/5/ Mengkaji pernafasan S : Klien mengatakan kadang masih sesak O : Sekret dapat dikeluarkan, RR: 22x/menit,terdengar suara wheezing dan ronchi Mempertahankan dan S : klien mengatakan kadang- memberikan posisi semi kadang masih sesak dan batuk fowler O : klien tampak tegang Mempertahankan asupan S : klien mengatakan dahak masih cairan sedikitnya 2500 kental dan susah dikeluarkan ml/hari O : cairan masuk 1500 ml Membantu pasien latihan S : klien mengatakan lebih enakan napas dalam dan batuk dan lega efektif O : sekret berkurang, sekret kental, berwarna kuning kehijauan Menyarankan pasien untuk S : klien mengatakan mau menggunakan tisue saat melakukannya batuk dan bersin O : klien kooperatif Injeksi metoclorpramid 1 S : - ampul IV (2ml/10mg) O : obat dapat masuk(2ml/10mg),

22 tidak ada alergi ,2,3 - Mengukur TTV S : - O : TD : 130/80mmHg, N : 80x/menit, RR : 22x/menit, S : 36 o C Menganjurkan perawatan S : klien mengatakan lebih segar dan mulut sebelum dan sesudah mual berkurang makan O : klien tampak segar Memotivasi pasien untuk S : klien mengatakan mau makan makan dan menganjurkan O : klien menghabiskan 1 porsi klien untuk makan sedikit makanannya tapi sering Mengobservasi keadaan S : Klien mengatakan semalam umum klien belum bisa tidur karena masih batuk terus dan sesak O : Klien tampak tegang, wajah kusut Meningkatkan relaksasi dan S : klien mengatakan nyaman memberikan lingkungan O : klien tampak senang dan nyaman yang tenang dan nyaman Memotivasi pasien untuk S : klien mengatakan susah tidur istirahat O : klien tampak tegang 12/5/ 1 - Memberikan masase pada S : klien mengatakan rasanya lebih 11 punggung dan postural enakan

23 09.00 drainase O : klien tampak nyaman Mempertahankan O 2 dan S : klien mengatakan sesak memberikan posisi semi fowler berkurang O : klien tampak tenang dan nyaman, O 2 masuk 3 ltr/mnt ,2,3 - Mengukur TTV S : - O : TD : 120/80mmHg N:80x/menit, RR: 20x/menit S:36 o C Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering dan menganjurkan pasien untuk minum obat sesuai S : klien mengatakan tidak mual lagi O : klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan RS dan mau minum obat advis dokter Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman S : - O : klien tampak tenang dengan membatasi pengunjung Mengobservasi ulang pola istirahat tidur Tn. S S : klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak, batuk berkurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata

24 G. Evaluasi Tabel 3.5 Evaluasi Tgl/jam No Dx Evaluasi ( SOAP ) TTD 12/5/ S : klien mengatakan mengatakan sudah tidak sesak lagi, sekret bisa dikeluarkan O : klien tidak sesak,klien dapat melakukan batuk efektif, tidak ada ronchi dan wheezing, sekret bisa dikeluarkan,td : 120/80, N : 80x/menit, S : 36 O C, RR: 22xmenit A : masalah teratasi

25 P : optimalkan intervensi ( latihan nafas dalam dan batuk efektif) S : klien mengatakan tidak mual lagi, nafsu makan sudah meningkat O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya, konjungtiva tidak anemis,mukosa bibir lembab, turgor baik,belum ada kenaikan BB yaitu 50kg. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi( pantau BB tiap hari ) S : klien mengatakan tidurnya nyenyak, batuk berangsur kurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi ( ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman )