FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn.R : Laki-laki : 26 tahun : Islam : SMK : Wiraswasta : Jl.Panca No.89C, Medan Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2014 No. Register : Ruangan/kamar : Ruang XXI Asoka I/Penyakit Dalam Pria Golongan darah : - Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal operasi Diagnosa Medis : Klien tidak pernah mengalami operasi : Chronic Kidney Desease (CKD)Stage V II. KELUHAN UTAMA Keluhan utama pasien masuk rumah sakit adalah sesak napas, kaki bengkak, dan merasa lemah. Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu ini, sesak semakin lama semakin berat jika banyak minum. Riwayat mual muntah tidak ada, BAK sedikit ± 1 gelas aqua per hari. Sebelumnya klien sudah pernah berobat ke

2 rumah sakit lain dan disebut menderita sakit ginjal, sudah pernah dianjurkan untuk cuci darah namun klien menolak. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ Palliative 1. Apa penyebabnya Sebelum mengalami sakit ginjal kronis pasien mengatakan jarang minum air putih, hanya 3-4 gelas perhari dan lebih sering minum minuman yang berwarna dan bersoda sejak kelas 1 SMA. 2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan Untuk mengurangi rasa sakit pasien lebih sering tidur di tempat tidur dan minum obat yang diberikan oleh dokter. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan Klien merasakan nyerinya sperti ditusuk ketika dipalpasi oleh perawat. 2. Bagaimana dilihat Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan ekspresi wajah datar. C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi nyeri berada pada pinggang bagian belakang kiri dan kanan 2. Apakah menyebar Nyeri tidak menyebar

3 D. Severity Keadaan ini tidak mengganggu aktivitas klien. Namun, hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga karena proses penyakit yang dialami. Skala nyeri yang dialami klien adalah 2 (0-10). E. Time Nyeri tidak berlangsung lama dan kadang kala hilang dalam jangka waktu yang singkat. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami Pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu yang membutuhkan perhatian khusus. Pasien hanya mengalami demam dan batuk biasa. 2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Jika pasien demam dan batuk, ibu pasien membeli obat di warung dan menganjurkan pasien istirahat. 3. Pernah dirawat/ dioperasi Pasien tidak pernah dirawat/ dioperasi sebelumnya. 4. Lama dirawat Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit 5. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi

4 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara kandung Pasien memiliki dua orang saudara kandung. Kedua saudara pasien tidak mengalami penyakit seriusdalam tahun terakhir ini. C. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan keluarga pasientidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada keluarga pasien yang meninggal. E. Penyebab meninggal Tidak ada keluarga pasien yang meninggal. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya pasti sembuh dan baik-baik saja. B. Konsep Diri a. Gambaran diri Pasien merasa tubuhnya tetap seperti biasa. b. Ideal diri Sebagai anak pertama pasien mengatakan malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya c. Harga diri

5 Pasien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya. d. Peran diri Pasien berperan sebagai seorang anak. e. Identitass Pasien adalah anak sulung dari tiga orang bersaudara dan belum menikah C. Keadaan emosi Emosi pasien terkontrol dengan baik. D. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti dan palingdekatdengan pasien adalah ibunya b. Hubungan dengan keluarga Pasien berhubungan baik dengan orangtua dan adik-adiknya c. Hubungan dengan orang lain Pasien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya perawat. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena proses penyakitnya. E. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien mau berdoa agar penyakitnya sembuh.

6 b. Kegiatan ibadah Pasien tidak melakukan kegiatan ibadah selain berdoa di tempat tidur. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos mentis), pasien tampak lemah, dan tenang, dapat berkomunikasi dengan baik, tidak menggunakan kateter, tidak menggunakan oksigen, tidak mendapat cairan infus, terpasang threeway. B. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu tubuh : 150/90 mmhg : 135 kali/ menit : 35 kali/ menit : 40,1 o C Skala nyeri : 2 (0-10) TB BB : 180 cm : 80 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala - Bentuk Kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk - Ubun-ubun Tidak ada benjolan pada ubun-ubun

7 - Kulit Kepala Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka pada kulit kepala Rambut - Penyebaran rambut Rambut pasien tidak tersebar merata - Bau Rambut sedikit berbau karena tidak dicuci - Warna kulit Warna kulit kepala pasien sawo matang Wajah - Warna kulit Warna kulit wajah sawo matang, warna kulit sama dengan warna kulit tubuh - Struktur wajah Struktur wajah lengkap dan simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan Jumlah mata lengkap dan simetris, tidak ada penonjolan bola mata - Palpebra Tidak ada kelainan pada palpebra, refleks mengkedip spontan - Konjungtiva dan sclera Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, berwarna keputihputihan

8 - Pupil Diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik, pupil isokor - Cornea dan iris Cornea tidak ada arcus, iris berwarna coklat. - Visus Tidak dilakukan pemeriksaan visus, pasien mampu membaca koran tanpa memakai kacamata - Tekanan bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi Letak tulang hidung dan posisi septum nasi normal di medial. - Lubang hidung Lubang hidung lengkap, bersih, dan tidak ada sumbatan - Cuping hidung Cuping hidung normal, tidak ada pergerakan cuping hidung ketika bernafas. Telinga - Bentuk telinga Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga Ukuran telinga normal - Lubang telinga Lubang telinga bersih, tidak ada kelainan, bentuk bundar

9 - Ketajaman pendengaran Dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring - Keadaan bibir Bentuk bibir normal, bibir berwarna sama tidak ada garis kebiruan di bawahnya, bibir sedikit kering - Keadaan gusi dan gigi Gusi dan gigi terlihat bersih, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah - Keadaan lidah Lidah bersih, tidak ada jamur Leher - Posisi trachea Posisi trachea normal di medial - Thyroid Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid - Suara Suara normal, tidak serak - Kelenjar limfe Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe - Vena jugularis Tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis Denyut nadi teraba

10 Pemeriksaan integument - Kebersihan Kebersihan kulit kurang terjaga dengan baik - Kehangatan Kulit hangat - Warna Warna kulit sawo matang - Turgor Turgor kulit tidak normal, kulit tidak elastis, CRT> 2 detik - Kelembaban Kulit tidak lembab, kulit kering - Kelainan pada kulit Kulit kering seperti bersisik Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk. - Pernapasan Frekuensi pernapasan 35x/menit, irama regular, napas dangkal - Tanda sulit bernapas Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping hidung, napas dangkal, pasien merasa sesak Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara Getaran lebih terasa pada paru kanan dan melemah pada paru kiri

11 - Perkusi Perkusi paru terdengar redup - Auskultasi Auskultasi suara nafas ronchi Pemeriksaan jantung - Inspeksi Bibir pasien tampak pucat, tidak tampak kelainan pada dada - Palpasi Tidak teraba pembesaran jantung - Perkusi Perkusi jantung terdengar dullnes - Auskultasi Bunyi jantung terdengar normal S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan Pemeriksaan abdomen - Inspeksi Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites - Auskultasi Terdengar suara peristaltik normal - Palpasi Ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi. - Perkusi Pada saat perkusi terdengar bunyi tympani

12 Pemeriksaan musculoskeletal Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, ada edema pada tangan dan kaki Pemeriksaan neurologi Tidak dilakukan pemeriksaan khusus secara keseluruhan terlihatnormal. Fungsi motorik Fungsi motorik normal. Fungsi sensorik Fungsi sensorik normal, dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan Frekuensi makan pasien selama dirawat 3 kali/ hari. - Nafsu makan Nafsu makan pasien berkurang selama dirawat di rumah sakit - Nyeri ulu hati Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati. - Alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi, baik makanan maupun obatobatan - Mual dan muntah

13 Pasien tidak mengalami mual dan muntah - Waktu pemberian makan Waktu pemberian makanan pasien selama dirawat: pagi 08.00, siang 13.00, malam Jumlah dan jenis makan Rata-rata setengah piring, setiap makan tidak habis, makanan biasa (nasi, sayur, ikan) - Waktu pemberian cairan/minum Ada pembatasan pemberian cairan/minum karena penyakit gagal ginjal yang dialami pasien - Masalah makan dan minum Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, pasien harus membatasi minum 2. Perawatan diri - Kebersihan tubuh Kebersihan tubuh pasien kurang terpenuhi karena pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri. - Kebersihan gigi dan mulut Gigi dan mulut tampak bersih. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan tampak kotor 3. Pola kegiatan/aktivitas - Aktivitas pasien Pasien beraktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. - Aktivitas ibadah pasien

14 Pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat 4. Pola eliminasi a. BAB - Pola BAB Pasien biasanya BAB satukali per haritetapi sedikit feses yang keluar - Karakter feses Feses pasien lunak - Riwayat perdarahan Tidak pernah mengalami perdarahan - BAB terakhir Pasien BAB terakhir satu hari yang lalu - Diare Pasien tidak mengalami diare - Penggunaan laksatif Pasien tidak pernah menggunakan laksatif b. BAK - Pola BAK Pasien BAK 3-4 kali/hari dengan volume yang sedikit-sedikit - Karakter urine Warna urine kuning keruh - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK Tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

15 Pasien mengalami penyakit gagal ginjal kronis - Penggunaan diuretic Pasien tidak menggunakan diuretik - Upaya mengatasi masalah Asupan cairan harus dibatasi untuk mengurangi kerja ginjal pasien. IX. PENGUKURAN BALANCE CAIRAN Tanggal/waktu Input Output Balance cairan 03/06/2014 Minum 150 ml Urine 20 ml (+)115 ml (pukul Makan 50 ml BAB - WIB) Injeksi IV 5 ml IWL 70 ml 205 ml 90 ml (pukul Minum 300 ml Urine 10 ml (+)275 ml WIB) Makan 50 ml BAB - Injeksi IV 5 ml IWL 70 ml 355 ml 80 ml (pukul Minum 400 ml Urine 10 ml (+)360 ml WIB ) Makan 50 ml BAB 10 ml 450 ml IWL 70 ml 90 ml

16 X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Tanggal 20/05/ 1. Urin Rutin 2014 Warna Kuning Kuning Kekeruhan Keruh Jernih Protein (+) Reduksi Sedimen- Eritrosit 0 C3/lpb Sedimen- Leukosit 10-20/lpb C5/lpb Sedimen- Renal Epitel Sedimen- Blaas Epitel Sedimen- Vag/ urethr. Ep 20-30/ lpb= jamur positif C5/ lpb Kristal- Ca Oxalat Kristal- T. Phospat Kristal- Cystin Kristal- Urat Silinder Urobilin Bililirubin Urobillinogen ph 5 4,6-8,0 Berat jenis

17 2. Kimia Klinik Ureum Creatinin Uric Acid 3. AGDA ph PCO 2 PO 2 TCO 2 HCO 3 4. Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 5. Darah Rutin WBC RBC HGB HCT ,08 14,0 7,457 12,9 95,0 9,8 9, , ,48 6,7 20, mg/ dl 0,6-1,2 mg/dl 3,5-7,0 mg/dl Arteri: 7,35-7,457 Vena: 7,31-7,41 Arteri: 35-45/mmHg Vena: 41-51/mmHg Arteri: /mmHg Vena: 30-50/mmHg Arteri: 23-27/mmol/l Vena: 24-29/mmol/l Arteri: /mmol/l Vena: mmol/l mmol/dl 3,5-5,5 mmol/dl mmol/dl ul 4,5-5, /ul gr/dl 39,0-48,0%

18 MCV MCH MCHC PLT RDW-CV 81,0 27,0 33, ,9 80,0-97,0/ L 27,0-33,7 pg 31,5-35,0 dl ul 10,0-15,0%

19 Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ No. Pukul Implementasi Evaluasi tanggal Dx Keperawatan Senin, 2 Dx Membina hubungan S: Pasien Juni saling percaya mengatakan 2014 WIB terhadap pasien dan sejak pagi keluarga. sampai pukul 2. Menanyakan keluhan WIB utama pasien masuk hanya 1 kali rumah sakit buang air kecil 3. Mengkaji edema pada (BAK) dengan ekstremitas pasien, volume urine turgor kulit, dan tanda- sedikit, sekitar ± tanda vital 10 ml. Pasien 4. Menjelaskan kepada juga pasien dan keluarga mengeluhkan tentang pembatasan badannya terasa cairan panas, kaki dan 5. Mengajaripasien untuk tangan pasien mencatat penggunaan terasa kebas dan cairan terutama bengkak.

20 pemasukan dan haluaran. 6. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi setiap dua jam O: Edema (+) 1 pada kaki dan tangan Turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik TD: 150/90 mmhg FN: 135 kali/menit FP: 35 kali/menit S : 40,1 o C Klien tampak lemah A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Senin, Dx Mengobservasi jumlah S: Pasien mengeluh 02 Juni pernapasan, sesak napas, 2014 WIB penggunaan otot bantu lemah, dan letih. pernapasan, batuk, Pasien

21 bunyi paru, tanda vital. 2. Ajarkan pasien teknikrelaksasi 3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 4. Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas 5. Menganjurkan pasien makan makanan yang tidak banyak mengandung air mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur memakai bantal tetapi masih merasa sesak. O: Pasien tampak lemah dan tenang Frekuensi pernapasan 35 kali/menit, pernapasan dangkal, irama reguler, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi otot dinding dada. A: Masalah belum teratasi

22 P: Intervensi dilanjutkan Selasa, 3 Dx Mengobservasi edema S: Pasien masih Juni pada ekstremitas menegeluh 2014 WIB pasien, turgor kulit, bengkak pada dan tanda vital. tangan dan kaki. 2. Membatasi pemasukan O: Edema (+)1 pada cairan dan tangan dan kaki, mengobservasi balance turgor kulit tidak cairan elastis, CRT > 2 3. Mengingatkan pasien detik untuk membatasi A: Masalah belum asupan cairan pasien. teratasi P: Intervensi dilanjutkan Selasa, 3 Dx Mengobservasi S: Pasien Juni keadaan umum pasien mengeluhkan 2014 WIB dan mencatat frekuensi masih pernapasan. mengalami sesak 2. Mengobservasi adanya dan lebih suara napas tambahan nyaman dengan 3. Mengkaji penyebab posisi semi sesak yang dialami fowler tetapi

23 pasien 4. Memberikan posisi yang nyaman hanya sebentar. O: Frekuensi pernapasan 34 kali/menit, napas dangkal, irama reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak retraksi otot dinding dada. Pasien lemah tampak dan tenang. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Rabu, 4 Dx Mengkaji edema dan S: Pasien Juni turgor kulit mengatakan 2014 WIB 2. Mengukur balance masih bengkak cairan dan membatasi pada kaki, pemasukan cairan pasien 3. Mengingatkan pasien mengatakan

24 dan keluarga untuk membatasi asupan cairan pasien. tidak mampu menahan rasa haus dan minum banyak air putih, sekitar ± 500 ml sekali teguk dan belum BAK sejak pagi O: Edema (+) 1 pada kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik Balance cairan dari pukul WIB (+) 460 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan menjauhkan air

25 putih dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien Rabu, 4 Dx Mengobservasi S: Pasien Juni frekuensi pernapasan mengatakan 2014 WIB pasien, tekanan darah, sesak sudah frekuensi nadi dan berkurang suhu tubuh pasien O: Pasien tampak 2. Mengkaji penyebab tenang, FP: 24 sesak yang dialami kali/menit, FN: pasien 96 kali/menit, 3. Memberikan posisi TD: 140/90 yang nyaman mmhg, S: 4. Mengajarkan teknik 38,8 o C. relaksasi Napas dangkal, irama reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot dinding dada. A: Masalah teratasi

26 sebagian P: Intervensi dilanjutkan Kamis, 5 Dx Mengkaji keadaan S: pasien masih Juni umum pasien, edema, mengeluhkan 2014 WIB dan turgor kulit bengkak pada 2. Mengukur balance kedua kaki dan cairan dan membatasi merasa kebas pemasukan cairan O: Edema (+)1 pada 3. Menganjurkan pasien kedua kaki, mengubah posisi setiap turgor kulit tidak dua jam elastis, 4. Menganjurkan pemasukan keluarga untuk cairan lebih menjauhkan air minum banyak dari dari tempat yang pengeluaran. mudah dijangkau oleh Balance cairan pasien mulai pukul WIB (+) 545 ml A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

27 Kamis, 5 Dx Mengobservasi S: Pasien Juni frekuensi pernapasan mengatakan 2014 WIB pasien, tekanan darah, sesak sudah frekuensi nadi dan suhu berkurang tubuh pasien O: Frekuensi 2. Mengkaji penyebab pernapasan 30 sesak yang dialami kali/menit, napas pasien dangkal, irama 3. Memberikan posisi reguler, tidak yang nyaman dan ada pernapasan mengajarkan teknik cuping hidung, relaksasi tidak ada retraksi otot dinding dada. TD: 150/90 mmhg, FN: 112 kali/menit, S: 39 o C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan Jumat, 6 Dx Mengkaji keadaan S: Pasien Juni umum pasien, edema, mengeluhkan

28 2014 WIB dan turgor kulit 2. Membatasi pemasukan cairan 3. Menganjurkan pasien mengubah posisi setiap dua jam 4. Mengingatkan keluarga untuk menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien bengkak pada kedua kaki namun sudah berkurang O: Pasien tampak membaik, lebih semangat dari hari sebelumnya, turgor kulit tidak elastis, edema pada kaki (+) 1, Balance cairan mulai pukul WIB (+) 360 ml A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Jumat, 6 Dx Mengobservasi S: Pasien Juni frekuensi pernapasan mengatakan 2014 WIB pasien, tekanan darah, sesak sudah frekuensi nadi dan suhu berkurang tubuh pasien O: Frekuensi

29 2. Mengkaji penyebab sesak yang dialami pasien 3. Memberikan posisi yang nyaman dan pernapasan 25 kali/menit, nafas dangkal, irama reguler, tidak retraksi otot mengajarkan relaksasi teknik dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, TD: 140/90 mmhg, FN: 106 kali/menit, S: 38,1 o C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan