BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pekerjaan Alamat : Tn. H : 42 tahun : Laki-laki : Jawa/ Indonesia : Islam : Karyawan : Wonodri Joho Rt. 02 Rw. 03 Semarang Selatan No. Register : Tanggal masuk : 14 Juni 2005 Tanggal pengkajian : 15 Juni 2005 Diagnosa medis : CRF b. Penanggung jawab Nama Umur Alamat Pekerjaan Hub. dengan pasien : Ny. S : 40 tahun : Wonodri Joho Rt. 02 Rw. 03 Semarang Selatan : Wiraswasta : Istri 16

2 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Saat dikaji pasien mengeluh perut kembung, 2 hari belum BAB, nyeri pada pinggang, mual, muntah, kencing sedikit-sedikit, kulit terasa kering, keringat banyak. b. Riwayat penyakit sekarang ± 3 bulan yang lalu pasien menderita penyakit batu ginjal kemudian periksa ke dokter dan berobat jalan. ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kencing sedikitsedikit tapi sering, tidak bisa BAB, pinggang terasa sakit, kemudian pasien periksa ke IGD RS. Roemani dan berobat jalan. Selama 2 hari pasien merasa tidak ada perubahan bahkan kondisinya semakin memburuk sehingga pasien datang lagi ke IGD RS. Roemani dan minta di opname dan dirawat di ruang Umar kelas III. c. Riwayat penyakit dahulu 1 tahun yang lalu pasien pernah operasi usus buntu di RS. Roemani Semarang dan dirawat selama 5 hari. Pasien mempunyai riwayat batu ginjal, tidak mempunyai riwayat asma, hipertensi, DM, jantung. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga ada yang menderita penyakit usus buntu dan pernah dioperasi yaitu ayah pasien tetapi sudah meninggal. Keluarga tidak ada yang 17

3 menderita penyakit seperti pasien, untuk riwayat penyakit DM, hipertensi, jantung, asma keluarga tidak ada. 3. Pengkajian Pola Fungsional ( Gordon, 1994 ) a. Persepsi tentang kesehatan Pasien memahami bahwa dirinya sedang sakit dan butuh perawatan serta pengobatan untuk penyembuhan penyakitnya. b. Pola makan Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari jenis nasi, sayur, dan lauk, 1 porsi habis, minum 5-6 gelas perhari ( ± 1200 cc ). Sejak dirawat di rumah sakit pasien makan 3 kali sehari jenis bubur, porsi tidak habis. c. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi feses padat, urine kuning jernih dan selama menderita penyakit batu ginjal 3 bulan yang lalu urine keruh. Selama sakit dan dirawat pasien belum pernah BAB, BAK 3-4 kali sehari sedikit-sedikit, warna kuning agak keruh. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan di perusahaan mebel. Pasien berangkat dari pukul WIB dan pulang pukul WIB. Selama di rumah sakit pasien tidak bekerja karena harus dirawat. 18

4 Untuk aktivitas seperti makan, minum, BAK, BAB, mandi pasien dapat melakukannya sendiri. e. Pola istirahat dan tidur. Sebelum sakit pasien tidak pernah tidur siang karena harus bekerja hanya beristirahat untuk makan siang ± 1 jam, sedangkan tidur malam ± 8 jam mulai pukul WIB dan bangun pukul WIB. f. Pola persepsi dan kognitif Pasien sekolah sampai SD, pasien tidak tahu sakit apa dan baru tahu setelah opname di rumah sakit dan diberi tahu oleh dokter. Pasien menyadari bahwa ia membutuhkan pertolongan segera dan jika tidak akan membahayakan jiwanya. g. Pola sosial ekonomi Saat dikaji pasien dan istrinya sangat kooperatif, dalam keluarga Tn. H bekerja sebagai karyawan dan Ny. S berjualan. Biaya perawatan ditanggung oleh perusahaan. h. Pola reproduksi Pasien merupakan suami dari satu orang istri dan ayah dari dua orang anak. i. Pola persepsi dan konsep diri Pasien menyatakan keyakinannya bahwa dirinya akan sembuh. Gambaran diri : Pasien merasa tubuhnya kering dan nyeri. 19

5 Identitas diri : Pasien merasa senang sebagai yaah dari kedua orang anaknya. Peran diri : Dalam kesehariannya pasien melaksanakan tugas selayaknya seorang ayah yaitu mencari nafkah. Ideal diri : Pasien berharap dalam keadaan sakit, ia tetap diterima dikeluarganya. Harga diri : Hubungan pasien dan keluarga baik. j. Pola koping Menurut pasien bila ada masalah dalam keluarga biasanya dibicarakan dengan istrinya dan diselesaikan bersama. k. Pola kepercayaan Pasien menganut agama Islam, di rumah sakit pasien masih melaksanakan sholat, pasien merasa yakin semua yang ada itu cobaan dari Allah SWT yang harus dijalani dengan ikhtiar dan tawakal. 4. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Juni 2005 pukul WIB. Kesadaran: komposmentis; keadaan umum: lemah, tubuh berkeringat oleh karena menahan nyeri. Tanda-tanda vital: TD: 140/90 mmhg, nadi: 92 X/ menit, RR: 28 X/ menit, S: 37³ º C. Berat badan: 53 kg, sebelum sakit: 55 kg; tinggi badan: 165 cm. Kulit: warna sawo matang, turgor sedang, kulit kering. Kepala: bentuk mesosephal, rambut hitam, bersih; mata: konjungtiva anemis, 20

6 sklera tidak ikterik; hidung: tidak ada secret; mulut: gigi bersih, bibir kering agak pucat, mukosa oral kering, ada rasa mual; telinga: tidak ada serumen; leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Dada; Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan paru kanan dan kiri simetris, tidak ada gerak otot bantu pernapasan; palpasi : tidak ada nyeri tekan dada; perkusi: - ; auskultasi: pada jantung tidak ada suara tambahan, pada paru tidak ada wheezing, ronchi. Abdomen; Inspeksi : supel, datar; Auskultasi: bising usus 16 X/menit; perkusi: thympani; palpasi: teraba massa di abdomen kanan bawah. Ekstremitas: akral hangat, tidak ada edema, pucat. 5. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium ( 14 Juni 2005 ) 1.) Darah WBC : 20,0 X 10³/mm³ ( 4,0 11,0 ) RBC : 3,08 X 10/mm³ ( 4,00 6,20 ) HGB : 8,7 g/dl ( 12,0 16,0 ) HCT : 25,2 % ( 35,0 55,0 ) PLT : 537 X 10³/mm ( ) LED 1 jam : 78 2.) Kimia Klinik GDS : 85 mg/dl ( ) Ureum : 69 mg/dl ( ) Creatinin : 8,4 mg/dl ( 0.6 1,1 ) 21

7 Uric acid : 9,8 mg/dl ( 3,4 7,0 ) Protein total : 8,0 g/dl ( 6,0 8,0 ) Albumin : 4,3 g/dl ( 3,8 5,4 ) Globulin : 3,7 g/dl ( 1,5 3,0 ) Kalium : 4,7 mol/l ( 3,5 5,5 ) Natrium : 144 mmol/l ( ) Kalsium : 10,2 mmol/l ( 8,1 10,4 ) 3.) Urine rutin Warna Kekeruhan : kuning : agak keruh b. USG ( 15 Juni 2005 ) Kesan : Hepatomegali ( awal cirrosis hepatis ) Splenomegali Hidronephrosis Dx dengan nephrolitiasis kecil-kecil multiple dan hidroureter Dx. Hydronephrosis Sn dengan nephrolitiasis multiple dan hydroureter Sn. c. RPG ( 16 Juni 2005 ) Hasil : Inspek batu ureter, batu radiokluse Obstruksi ureter, masih mungkin karena batu, radiokluse. d. Terapi Infus: RL 20 tetes per menit 22

8 Oral: Urotractin 2x1 tab, norvask 1x5 mg tab, ketosteril 3x2 tab, bicnat 2x2 kapsul, hemobion 2x1 kapsul, pyridium 3x1 tab, cyprofloxasin 2x500 mg, diet ureum protein 0,6 g/kg BB/hari. 6. Analisa Data a. Ds: Klien mengeluh perut kembung, mual kadang muntah, tidak nafsu makan Do: Klien lemah, mukosa oral kering, BB menurun 53 kg semula 55 kg, TB : 165 cm, porsi makan tidak habis. E : Penurunan intake peroral P : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Ds: Klien mengeluh nyeri pada pinggang, klien mengatakan punya riwayat batu ginjal. Do: Klien berkeringat banyak oleh karena menahan nyeri, ekspresi wajah tegang, skala nyeri 7, perilaku hati-hati, pasien gelisah, hasil USG terdapat hydronephrosis dengan nephrolitiasis. E : Efek sekunder adanya nefrolithiasis. P : Gangguan rasa nyaman: Nyeri c. Ds: Klien mengatakan kencing sedikit-sedikit Do: Klien lemah, tekanan darah 140/90 mmhg, kadar ureum meningkat: 69 mg/dl, kadar kreatinin meningkat: 8,4 mg/dl, klien banyak minum, Hb: 8,7 g/dl, Ht: 25,2% E : Penurunan fungsi ginjal 23

9 P : Resiko kelebihan volume cairan d. Do: Klien mengeluh lemah Ds: Konjungtiva anemis, ekstremitas atas dan bawah pucat, Hb: 8,7 g/dl, Ht: 25,2 % E : Penurunan jumlah sel darah merah P : Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan perifer B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan obstruksi pada ginjal ditandai dengan subjektif: klien mengeluh nyeri pada pinggang, klien mengatakan punya riwayat batu ginjal. Objektif: klien berkeringat banyak oleh karena menahan nyeri, ekspresi wajah tegang, skala nyeri 7, perilaku hati-hati, pasien gelisah, tidak nyaman, hasil USG terdapat hydronephrosis dengan nephrolitiasis. 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake peroral ditandai dengan subjektif: klien mengeluh perut kembung, mual-muntah, nafsu makan menurun. Objektif: klien lemah, mukosa oral kering, BB menurun 2 kg, porsi makan tidak habis. 3. Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan subjektif: klien mengatakan kencing sedikitsedikit. Objektif: klien lemah, TD: 140/90 mmhg, kadar ureum meningkat 69 mg/dl, kadar kreatinin meningkat 8,4 mg/dl, klien banyak minum, Ht: 8,7 g/dl, Ht: 25,2 %. 24

10 4. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan jumlah sel darah merah ditandai dengan subjektif: klien mengeluh lemah. Objektif: konjungtiva anemis, ekstremitas atas dan bawah pucat, Hb: 8,7 g/dl, Ht: 25,2 %. C. Rencana Keperawatan 1. Diagnosa 1 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam pasien mengungkapkan nyeri berkurang/ hilang Kriteria hasil : klien menyatakan nyeri berkurang/ hilang, skala nyeri 2, pasien tenang, ekspresi wajah tidak tegang. Intervensi: a. Kaji skala nyeri, intensitas, frekuensi, lokasi, lamanya nyeri. b. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman c. Ajarkan pasien untuk napas dalam d. Alihkan nyeri dengan mengajak ngobrol e. Anjurkan pada pasien untuk tidak banyak gerak 2. Diagnosa 2 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam status nutrisi seimbang dan adekuat. Kriteria hasil : porsi makan habis, perut pasien tidak kembung, tidak mualmuntah, berat badan pasien meningkat. 25

11 Intervensi: a. Motivasi klien untuk mematuhi aturan tentang diet b. Beri makan sedikit tapi sering c. Monitor BB setiap hari d. Monitor intake dan output makanan-minuman e. Beri penjelasan tentang diet yang dibutuhkan f. Kolaborasi: 1.) Konsul ahli gizi, diet tinggi kalori rendah protein 2.) Batasi kalium, natrium dan fosfat sesuai indikasi 3.) Berikan obat sesuai indikasi: vitamin B kompleks, anti emetik. 3. Diagnosa 3 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5X24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan. Kriteria hasil: urine keluar lancar, tidak ada oedem, tekanan darah dalam batas normal, kadar ureum dan kreatinin mendekati normal. Intervensi: a. monitor tekanan darah b. kaji intake dan output cairan c. timbang BB setiap hari d. monitor adanya edema perifer e. beri pendkesh tentang pembatasan cairan, tanda kelebihan volume cairan. f. Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium: Na, kreatinin, Hb, Ht. 26

12 4. Diagnosa 4 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5X24 jam tidak terjadi gangguan perfusi jaringan perifer/ perfusi jaringan perifer dapat dipertahankan. Kriteria hasil: TTV stabil, konjungtiva tidak anemis, akral hangat, Hb dan Ht normal, tidak pucat, kesadaran normal. Intervensi: a. Awasi TTV, kaji pengisian kapileri refill, warna kulit. b. Kaji untuk respon verbal yang melambat, mudah terangsang, bingung, gangguan memori. c. Catat adanya rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat. d. Kolaborasi: 1.) Amati pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit. 2.) Berikan sel darah merah lengkap, packed, produk darah sesuai indikasi. 27

13 D. Implementasi Hari/ Tanggal No.DX Implementasi Respon pasien Paraf Rabo, jam 1,2,3,4 Mengkaji keluhan pasien S: Pasien mengatakan nyeri pada daerah pinggang, perut kembung, lemah, tidak bisa BAB, mual, muntah, tidak nafsu makan. O: Ekspresi wajah tegang, keringat banyak, klien menyeringai, perilaku hati-hati Membantu klien memilih S: Pasien mengatakan nyeri posisi setengah duduk/ berkurang. semi fowler. O: Ekspresi wajah lebih tenang, pasien kembali berbincang-bincang. 28

14 Menganjurkan pasien jika bergerak sambil napas dalam. O: Pasien mempraktekkan pada saat bergerak Mengantar pasien USG S:- O: Pasien menggunakan kursi roda, hasil USG hydronephrosis Memotivasi klien untuk S: Pasien mengatakan mual makan sedikit tapi sering. O: Pasien mencoba makan sedikit-sedikit, makanan tidak habis Memberi obat oral siang: pyridium 1 tab dan O: Pasien minum obat ketosteril 2 tab. setelah makan ,3,4 Mengukur tanda-tanda vital. O: TD:140/90 mmhg, S: 37³ ºC, N: 92 X/mnt Menimbang berat badan S: klien mengatakan sebelum pasien dan menanyakan sakit BB nya 55kg BB sebelum sakit. O: BB pasien: 53 kg 29

15 Mengganti flabot infus. O: Infus RL, lancar, 20 tetes per menit Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan akan untuk istirahat dan menciptakan lingkungan istirahat O: Pasien tidur yang tenang Menghitung balance cairan O: Balance cairan ,4 Mengecek hasil laboratorium O: Ureum: 69 mg/dl, kreatinin: 8,4 mg/dl, Hb: Kamis 8,7 g/dl, Ht: 25,2 % ,2,3,4 Mengkaji keluhan klien S: Pasien mengatakan jam pusing, sudah bisa BAB, BAK sering, nyeri berkurang. O: Pasien post cystostopi dan RPG, klien masih lemah. 30

16 Mengkaji makan pasien S: klien mengatakan masih mual jika makan tetapi jika minum tidak. O: Memberi injeksi ekstra S: klien mengatakan sedikit clatak 1 gr dan vomceran kemeng 8 mg, IV. O: obat masuk melalui selang infus ,4 Mengukur tanda-tanda vital. O: TD: 145/80 mm Hg, N: 80X/menit, S: 36³ ºC Menganjurkan pasien S: klien mengatakan belum untuk istirahat dan menciptakan lingkungan ngantuk O: klien masih tiduran. yang tenang. Sabtu ,2,3,4 Mengkaji keluhan dan S: Klien mengatakan mual, jam observasi pasien. sudah tidak ada nyeri. O: kulit pucat, terdapat edema didaerah orbital bawah, nadi lemah. 31

17 ,4 Mengecek hasil laboratorium O: Hb: 7,9 g/dl, kreatinin: 6,2 mg/dl, ureum: 136 mg/dl, kalium: 6.2 mol/l Menganjurkan pasien S: Pasien menanyakan alas untuk sedikit minum an O: Pasien membatasi minum sehari 500 cc Menjelaskan alasan S: klien mengatakan pembatasan minum dan tanda edema mengerti O: klien menganggukkan kepala tanda mengerti Memotivasi klien untuk S: klien mengatakan tidak makan sedikit-sedikit nafsu makan. agar tidak muntah O: klien mencoba makan sedikit-sedikit ,4 Memotivasi klien untuk S: klien mengatakan mau minum obat minum obat karena takut sakitnya tambah parah. O: klien minum obat pelanpelan lewat oral. 32

18 ,4 Mengukur tanda-tanda vital O: TD: 130/90 mmhg, N: 84 X/menit, S: 36,6ºC Selasa jam ,3,4 Mengobservasi keadaan S: klien mengatakan pusing, klien mual. O: klien post hemodialisa dan transfusi darah 500 cc, konjungtiva masih anemis, tubuh tidak pucat , 4 Mengukur tanda-tanda vital O: TD: 110/80 mmhg, N: 80 X/menit, S: 36,2ºC ,4 Mengecek hasil laboratorium O: Hb: 11,3 g/dl, Ht: -, ureum: 48 mg/dl, kretinin: 4,3 mg/dl 33

19 E. Evaluasi Hari/tanggal No. Dx Catatan Perkembangan Paraf Sabtu, Jam S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi, nyeri berkurang dengan napas dalam jika beraktivitas, nyeri hilang post cystostopi. O: Klien tampak tenang, skala nyeri 2, tidak ada keringat oleh karena menahan nyeri, klien tak tampak kesakitan jika bergerak. A: Masalah teratasi P: Awasi timbulnya nyeri berulang. Sabtu, Jam S: Pasien masih mengeluh mual-muntah, porsi makan tidak pernah habis, klien mencoba makan sedikit-sedikit tapi jika dipaksa muntah. O: Klien masih lemah, BB= 54 kg, porsi makan tidak habis. A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan klien untuk makan sedikit tapi sering, libatkan keluarga untuk memotivasi makan pasien. Selasa, S: Klien mengatakan sudah kencing tujuh kali dari pagi, klien mengatakan banyak minum. 34

20 Jam O: Edema daerah orbital bagian bawah mulai menghilang, TD: 110/80 mmhg, N: 80X/menit, S: 36² C, RR: 20 X/menit. A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan klien untuk membatasi minum, awasi TD dan laboratorium. Selasa, S: Klien mengeluh masih lemah. O: Warna kulit segar, post transfusi 500 cc, konjungtiva masih anemis, akral hangat, tidak pucat. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi untuk cek laboratorium, awasi TTV dan warna kulit. 35