Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Lampiran I PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama :Tn. G Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 25 tahun Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh kasar Alamat : Blok B Ling. IX Bel. Sicamang, Medan Kota Belawan Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2014 No. Register : Ruangan/kamar :Ruang VII/VIII - Melati III Golongan darah : B Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2014 Tanggal Operasi : (Debridemant) Diagnosa Medis : Electrical Burn II. KELUHAN UTAMA Nyeri di bagian yang terkena luka bakar terutama di bagian kepala dan lengan kanan. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebanya Luka bakar disebabkan oleh sengatan listrik pada saat bekerja. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien dirawat di rumah sakit dan diberi obat.

2 B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien merasakan nyeri dengan skala 6 di bagian kepala dan lengan.dan rasa nyeri bertambah dengan skala 8 ketika mengganti perban luka.luas luka bakar 45 %. 2. Bagaimana dilihat Wajah pasien terlihat meringis terutama pada saat luka dibersihkan. C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi nyeri berada di lengan kanan dan kepala bagian parietal. 2. Apakah menyebar Nyeri tidak menyebar. D. Severity Nyeri pada luka mengganggu aktivitas pasien E. Time Nyeri sering terasa IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit Tidak ada penyakit berarti yang pernah dialami oleh pasien. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tidak ada tindakan yang dilakukan. C. Pernah dirawat/dioperasi Pasien belum pernah di rawat dan dilakukan operasi. D. Lama dirawat Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berarti. B. Saudara kandung Kesehatan saudara kandung baik, tidak ada penyakit berarti yang dialami. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

3 D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yang meninggal. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan sangat merasa ngeri dengan penyakitnya B. Konsep diri - Gambaran diri :Klien mengatakan suka dengan bentuk tubuhnya yang tegap dan tinggi - Ideal diri :Klien berharap tetap dapat bekerja membantu kebutuhan keluarga - Harga diri : Klien tidak merasa harga dirinya jatuh karena luka bakar yang dialaminya - Peran diri : Selama sakit, klien kehilangan peran dalam membantu keluarga mencari nafkah dirumah - Identitas : Klien merupakan seorang anak laki-laki yang pekerja keras dan mandiri C. Keadaan emosi Keadaan emosi klien stabil, tidak tampak cemas pada masa dan dalam tindakan pengobatan. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti Orang yang berarti bagi klien adalah keluarga. - Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik dan harmonis.hal ini tampak dari anggota keluarga yang secara bergantian menjaga klien serta mengunjungi klien. - Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. Hal ini terlihat dari tetangga dan teman-teman kerja yang datang menjenguk klien. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain.

4 E. Spiritual - Nilai dan keyakinan Klien beragama Islam dan mengikuti adat istiadat yang berlaku dalam kebudayaannya. - Kegiatan ibadah Selama di rumah sakit, klien tidak pernah beribadah atau sholat. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : Tampak lemah; kesadaran, compos mentis. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 38 o C - Tekanan darah : 110/80 mmhg - Nadi : 90 x/i - Pernafasan : 22 x/i - Skala nyeri : 6 - TB : 168 cm - BB : 62 Kg C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris - Ubun-ubun :Terdapat luka di sekitar ubun-ubun, luka tampak kemerahan - Kulit kepala : Kebersihan kulit tidak terjaga karena ada luka Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata - Bau : Rambut bau, kebersihan tidak terjaga - Warna kulit : Warna kulit normal (coklat) Wajah - Warna kulit : Sebagian warna kulit berubah putih kemerahan akibat luka bakar. - Struktur wajah : Bulat oval Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris

5 - Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra - Konjunctiva dan sclera : Tidak ada ikterik, sclera tidak anemis - Pupil : Dilatasi pupil 2mm - Cornea dan iris : Tidak terdapat kelainan pada kornea dan iris - Visus dan tekanan bola mata : Tidak dilakukan pengukuran Sklera - Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung tepat ditengah, septum nasi simetris - Lubang hidung: Tidak ada sumbatan pada lubang hidung - Cuping hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya sumbatan - Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : Bibir kering - Keadaan gusi dan gigi : Kebersihan gusi dan gigi kurang terjaga - Keadaan lidah : Lidah bersih - Orofaring : Pita suara baik, palatum terletak ditengah Leher - Denyut nadi karotis : Vena karotis teraba Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Kurang terjaga - Kehangatan : Akral hangat - Warna : Cokelat, sebagian kulit bewarna putih kemerahan akibat luka bakar - Turgor : Turgor kembali cepat - Kelembaban : Kulit kering - Kelainan pada kulit : Warna kulit menjadi putih kemerahan dan kasar akibat luka bakar. Terjadi kerusakan kulit dan jaringan.

6 Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks : Normal - Pernafasan (frekuensi, irama) : Pernafasan 22x/i, irama teratur - Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Palpasi getaran kiri dan kanan sama - Perkusi : Sonor/resonan - Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Normal, simetris kiri dan kanan - Palpasi : Pulsasi teraba - Perkusi : Tidak ada suara tambahan - Auskultasi : Bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : Abdomen simetris - Auskultasi : Peristaltik 8x/i, tidak ada bunyi tambahan - Palpasi : Tidak ditemukan nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan ascites - Perkusi : Timpani VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : Tiga kali sehari - Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan baik - Nyeri ulu hati : Tidak terdapat nyeri di ulu hati - Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan - Mual dan muntah : Pasien tidak merasakan mual dan tidak muntah - Waktu pemberian makan : Pagi 07.30, Siang dan malam Jumlah dan jenis makanan : Makanan biasa - Waktu pemberian cairan/minum : Tidak di beri cairan parenteral, intake cairan dari air minum

7 - Masalah makan dan minum : Tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan menelan makanan II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh kurang - Kebersihan kebersihan gigi dan mulut : Kebersihan gigi dan mulut kurang - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kebersihan kuku kaki dan tangan kurang III. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total: Sebagian aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga pasien kecuali makan - Uraian aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien tidak pernah ibadah atau sholat selama pasien dirawat. Klien hanya dapat berdoa di tempat tidur IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 kali sehari - Karakter feses : Lunak dan bewarna kuning - Riwayat perdarahan : Tidak terjadi perdarahan - BAB terakhir : Pagi hari - Diare : Tidak terjadi diare - Penggunaan laksatif : Tidak menggunakan laksatif 2. BAK - Pola BAK : Tidak dapat ditentukan - Karakter urin : Bening kekuningan - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak terdapat nyeri dan kesulitan dalam BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak memiliki riwayat penyakit ginjal/kandung kemih - Penggunaan diuretic : Tidak menggunakan diuretik

8 Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, h. Mengkaji nyeri, S: klien mengeluh 04 Juni lokasi nyeri, masih merasakan WIB karakteristik nyeri, nyeri skala nyeri Klien i. Mengkaji tanda- mengatakan tanda vital klien. tehnik relaksasi j. Mengatur posisi tidak dapat yang nyaman pada mengurangi klien. nyerinya k. Mengedukasi klien tehnik relaksasi O: Tanda-tanda vital: nafas dalam, TD:120/80mmHg memberi kompres HR: 86x/i dingin dan hangat. RR: 24x/i l. Memberikan T: 37,5 o C kesempatan klien Skala nyeri: 5 k/u: klien tampak menceritakan lemah keluhannya. nyeri dapat m. Menganjurkan berkurang dengan klien cara berbincang- istirahat pada saat bincang nyeri berkurang. n. Menganjurkan A: Masalah teratasi keluarga sebagian berbincang dengan P: Intervensi klien juga pada dilanjutkan saat sedang tidak

9 nyeri. 2 i. Mengkaji tandatanda infeksi j. Menjaga asepsis dengan membatasi jumlah pengunjung k. Menjaga asepsis selama proses pergantian perban l. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi m. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. n. Menganjurkan pasien istirahat o. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. p. Memberikan antibiotik sesuai indikasi S: - O: luka tampak kemerahan akral hangat asepsis terjaga A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

10 Kamis, a. Mengkaji nyeri, S: klien mengeluh 5 Juni lokasi nyeri, masih merasakan WIB karakteristik nyeri, nyeri skala nyeri Klien b. Mengkaji tanda- mengatakan, tanda vital klien. Tehnik relaksasi c. Mengatur posisi pun tidak yang nyaman pada mereedakan nyeri klien. d. Mengedukasi klien O: Tanda-tanda vital: tehnik relaksasi TD:110/80mmHg nafas dalam, HR: 90x/i memberi kompres RR: 24x/i dingin dan hangat. T: 38,2 o C e. Memberikan Skala nyeri 5 kesempatan klien k/u:klien tampak lemah, wajah menceritakan meringis keluhannya. Nyeri dapat f. Menganjurkan dikendalikan klien dengan menonton istirahat pada saat tv nyeri berkurang. g. Menganjurkan A: Masalah teratasi keluarga sebagiam berbincang dengan klien juga pada P: Intervensi saat sedang tidak dilanjutkan nyeri. 2 a. Mengkaji tandatanda infeksi b. Menjaga asepsis S: - O: disekitar luka

11 dengan membatasi bersih, dan jumlah pengunjung kemerahan masih c. Menjaga asepsis tampak selama proses Asepsis terjaga pergantian perban d. Menginspeksi kulit A: Masalah teratasi dan membrane sebagian mukosa selama kemerahan, panas tinggi e. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. f. Menganjurkan pasien istirahat g. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. h. Memberikan antibiotik sesuai indikasi Jumat, a. Mengkaji nyeri, S: klien mengeluh 06 Juni lokasi nyeri, masih merasakan WIB karakteristik nyeri, nyeri skala nyeri Klien

12 b. Mengkaji tandatanda vital klien. c. Mengatur posisi yang nyaman pada klien. d. Mengedukasi klien tehnik relaksasi nafas dalam, memberi kompres dingin dan hangat. e. Memberikan kesempatan klien menceritakan keluhannya. f. Menganjurkan klien istirahat pada saat nyeri berkurang. g. Menganjurkan keluarga berbincang dengan klien juga pada saat sedang tidak nyeri. mengatakan Tehnik relaksasi sedikit meredakan nyeri O: Tanda-tanda vital: TD:110/70mmHg HR: 96x/i RR: 22x/i T: 38,0 o C Skala nyeri 6 k/u:klien tampak lemah, wajah meringis A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 a. Mengkaji tandatanda infeksi b. Menjaga asepsis dengan membatasi jumlah pengunjung c. Menjaga asepsis selama proses S: - O: kemerahan pada luka berkurang, area kepala bersih, akral hangat

13 pergantian perban d. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi e. Menginspeksi kondisi luka/bekas operasi. f. Menganjurkan pasien istirahat g. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepada petugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi. h. Memberikan antibiotik sesuai indikasi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan