PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. E Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 36 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidiakan : Tamat SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jln. Kapral Galung, Sibolga Tanggal Masuk RS : 29 April 2014 No.Register : Ruangan/kamar : Melati 3 Golongan darah : O Tanggal pengkajian : 3Juni 2014 Tanggal operasi : 30 April 2014 Diagnosa Medis : Ca. Colon II. KELUHAN UTAMA : Tn.E mengeluh nyeri dibagian insisi post operasi colostomy, nyeri menyebar di bagian abdomen dengan seperti ditusuk-tusuk, muka tampak meringis, wajah pucat, dan lemah. Tn. E mengatakan nyerinya bertambah saat Tn. E merubah posisiskalanyeri: 8 (0-10).

2 III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya :Tn. E mengatakan nyeri yang dialami pada saat post operasi colostomy. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :Tn. E mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat dan istirahat. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan :Tn.E mengatakan nyeri yang dirasakansakit dengan skala nyeri Bagaimana dilihat : Tn. E tampak meringis, wajah pucatdan lemah. C. Region 1. Dimana lokasinya :Tn. E mengatakan nyeri terasa pada abdomen regio lumbal sinistra kiri. 2. Apakah menyebar :Tn.E mengatakan nyerinya menyebar ke bagian abdomen reg regio lumbal sinistra kiri pasien. D. Severity Tn.E tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa karena terbaring lemah di tempat tidur. E. Time Tn. E mengatakan nyeri sangat menganggu dan bertambah saat Tn. E merubah posisi. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tn.E mengatakan tidak pernah mengalami penyakit. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

3 Tn. E mengatakan tidak pernah melakukan melakukan pengobatan karena tidak pernah mengalami penyakit kronik. C. Pernah dirawat/operasi Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya. D. Lama dirawat Tn. E mengatakan tidak pernah memiliki riwayat rawat inap sebelumnya. E. Alergi Tn.E mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi Saat diwawancarai Tn.Emengatakan tidakmengingat imunisasi yang diberikan. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Tn. E mengatakan alm. Ayah,dan ibu tidak mempunyai penyakit keturunan. B. Saudara kandung Tn.E memiliki 5 saudara, dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. C. Penyakit keturunan yang ada Tn. E mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tn. E mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Tn. E mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak 2 tahum yang lalu. F. Penyebabmeninggal Tn. E mengatakan ayah meninggal akibat proses penuaan. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Tn. E mengatakan dirinya lemah dan opotimis untuk segera sembuh. B. Konsep Diri: Gambaran diri : Tn. E mengatakan tidak menyukai bagian perut yang baru dioperasi. Ideal diri : Tn. E mengatakan ingin cepat sembuh. Harga diri : Tn. E mengatakan ia menerima keadaan yang sekarang. Peran diri : Tn.E berperan sebagai kepala keluarga dalam keluarganya.

4 Identitas : Tn. E adalah anak kedua dari lima bersaudara. C. Keadaan emosi : Keadaan emosi pasien stabil D. Hubungan sosial: Orang yang berarti : Tn. E mengatakan bahwa anak dan istri paling berarti baginya Hubungan dengan keluarga : Hubungandengankeluargabaik. Keluarga Tn. E selalu datang dan menjaga selama dirawat di rumah sakit. Hubungan dengan orang lain : Baik, Tn. E mau berbicara dan bercerita dengan orang-orang yang ada di sekitarnya. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tn. E mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual Nilai dan keyakinan :Tn. E beragama islam Kegiatan ibadah : Tn. E bedrest total sehingga sulit untuk melakukan kegiatan Ibadahnya. VII. PEMERIKSAAN FSIK A. KeadaanUmum Compos mentis B. Tanda tanda vital - Suhu tubuh : 37 C - Tekanan darah :130/70 mmhg - Nadi : 80x/menit - Pernafasan : 20x/menit - Skala nyeri : 8 - TB : 610 cm - BB : 35 kg C. Pemeriksaan Head to toe

5 Kepala dan rambut - Bentuk :Bulat, tidak terdapat benjolan - Ubun-ubun :Keras dan tertutup, tidak ada benjolan - Kulit kepala :Kulit kepala normal dan tidak ada hematoma Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut :Penyebaran rambut merata dan rambut berwarna hitam - Bau :Tidak berbau - Warna kulit :Sawo matang Wajah - Warnakulit :Sawo matang - Strukturwajah :Oval dan simetris. Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan simetris antara kiri dan kanan. - Palpebra : Tidak ada kelainan - Konjungtivadan sclera : Konjungtiva anemis dan sclera tidak ikterik - Pupil : Pupil bereaksi terhadap cahaya - Cornea dan iris :Tidak dijumpain penumpukan katarak - Visus :Mata kanan dan mata kiri normal - Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Bentuk dan posisinya normal dan simetris, tidak ada septum nasi - Lubang hidung: Lubang hidung bersih dan tidak terdapat kotoran - Cuping hidung :

6 Tidak terdapat pernapasan dengan cuping hidung, pasien bernapas normal tanpa bantuan oksigen. Telinga - Bentuk telinga : Normal, simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga : Normal, simetris kiri dan kanan - Lubang telinga : Ada, tidak dijumpain radang pada telinga - Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengarkan dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut dan faring - Keadaan bibir : Bibir agak kering - Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih dan tidak berlubang - Keadaan lidah : Lidah klien tampak kotor - Orofaring : Tidak ada pembengkakan Leher - Posisi trachea : Medial - Thyroid : Tidak ada pembengkakan - Suara : Normal dan jelas - Kelenjarlimfe : Tidak ada pembengkakan - Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan - Denyut nadi karotis : Teraba dan jelas Pemeriksaan integumen - Kebersihan :Agak sedikit kotor - Kehangatan : Hangat terdapat pada pasien dengan suhu 36 C - Warna : Warna kulit sawo matang - Turgor : Turgor kulit sedang - Kelembaban : Lembab - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : Ukuran payudara simetris

7 - Warna payudara dan areola : Warna payudara sawomatang - Kondisi payudara dan putting : Tidak ada kelainan - Produksi ASI : Tidak ada - Aksilla dan clavicula : Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifoskoliasis) : Pengembangan dada simetris - Pernafasan (frekuensi, irama) : Respirasi rate: 22x/menit - Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Getaran suara kiri dan kanan sama - Perkulasi : Resonan - Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Suara nafas normal, suara ucapan bergetar dan jelas, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan jantung - Inspeksi :warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat - Palpasi :tidak teraba massa atau benjolan - Perkusi :kardiomegali (-) - Auskultasi :frekuensi 80x/menit Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk agak cembung, pada bagian kiri abdomen terdapat kantong kolostomi - Auskultasi : peristaltik permenit, tidak ada suara tambahan - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascies, hepar, lien) : Tidak dilakukan tindakan karena Tn. E masih merasakan nyeri. - Perkusi (suara abdomen) : Tidak dilakukan pengkajian

8 - Pada ibu nifas (involusio uteri; TFU, lokasi uterus, kontraksi): Tidak dilakukan pengkajian Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Tn. E bedrest sehingga tidak dilakukan tindakan pemeriksaan Pemeriksaan neurologi (Nervuscranialis) : N I : Fungsi indera penciuman baik N II : Fungsi indera penglihatan baik N III, IV, VI : Baik N V : Baik N VII : Persepsi pengecapan baik N VIII : Keseimbangan klien baik N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik N XI : Baik N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik Fungsi motorik : Baik, klien mampu menggerakkan kaki kiri dan kaki kanan. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidenti-fikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin pada pasien. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tensonachiles, plantar) Tidak dilakukan pemeriksaan VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari + snack 2 kali sehari - Nafsu/selera makan :Tn. E mengatakan kurang selera makan - Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati - Alergi :Tidak ada riwayat alergi

9 - Mual dan muntah :Tidak ada mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Tidak dilakukan pengkajian - Waktu pemberia nmakan :Pagi jam 8, siang jam 1, malam jam 6 dan diselingi dengan cemilan. - Jumlah dan jenis makan :Tn. E menghabiskan setengah porsi makanan yang disediakan dari rumahsakit - Waktu pemberian cairan/minum :dalam sehari klien menghabiskan 3-5 gelas sedang - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah dalam makan dan minum. II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh :Bersih - Kebersihan gigi dan mulut :Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan :Bersih III. Polakegiatan/Aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi malam, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri. Sebagian, atau total. Selama bedrest Tn.E dibantu sama istri dalam eliminasi, ganti pakaian dan kebutuhan akan makanan. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Tn.E mengatakan sulit untuk beribadah selama sakit IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB :Tn.E menggunakan kantong colostomi - Karakter feses :Encer - Riwayat perdarahan :Tidak ada pendarahan

10 - BAB terakhir :31 mei 2014, setelah dilakukan pemasangan kantong colostomi - Diare :Ada - Penggunaan laksatif :Tidak ada menggunakan laksatif 2. BAK - Pola BAK : 2-4 kali sehari - Karakter urine : Adanya pendarahan - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal - Penggunaan diuretic : Tidak menggunakan diuretic - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

11 No.Dx Hari/tanggal Pukul Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi Evaluasi 1 Rabu Melakukan pengkajian nyeri, S:Klien mengatakan 4 Juni 2014 catat lokasi dan karateristik nyeri pada daerah nyeri (skala 0-10) luka insisi post Mengukur tanda-tanda vital operasi colostomi Mengobservasi adanya rasa O: klien tampak cemas/ takut sehubungan meringis kesakitan dengan keadaan fisik dan dengan skala 8 ( lingkungan. 10) - Melakukan reposisi sesuai - Mengukur Vital jadwal dan dengan teknik yang sign benar. TD : 130/70 mmhg - Mengajarkan teknik relaksasi HR : 86 kali/ menit dengan benar. RR : 24 kali/ menit T : C - Muka klien tampak meringis kesakitan A: Masalah belum teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 Rabu Melakukan tindakan cuci S: klien mengatakan 4 Juni 2014 tangan sebelum dan sesudah kebas,dan gatal pada melakukan aktivitas/ daerah abdomen keperawatan. O: tidak ada tanda

12 Melakukan observasi dan akan terjadinya inspeksi luka terhadap tanda- infeksi tanda infeksi - Adanya -Menggunakan teknik steril kemerahan pada pada waktu penggantian kulit disekitar balutan, berikan lokasi kantong perawatan seperti jalur invasif. colostomi - memantau peningkatan suhu - Kantong tubuh/hipertermi kolostomi sedikit kotor. A:masalah sebagian teratasi P: intervensi dulanjutkan 1 kamis Melakukan pengkajian nyeri, S:klien mengatakan 5 juni 2014 catat lokasi dan karateristik nyeri berkurang, dan nyeri (skala 0-10) klien mengatakan Mengukur tanda-tanda vital kepalanya terasa - Mengidentifikasi adanya rasa pusing. cemas/ takut sehubungan O: GCS : 5 (0-10) dengan keadaan fisik dan Kien terlihat pucat lingkungan. dan berkeringat Melakukan reposisi sesuai dingin jadwal dan dengan teknik yang - Mengukur vital benar. sign - Mengajarkan teknik relaksasi TD : 130/80 mmhg dengan benar. HR : 86 kali/ menit RR : 24 kali/ menit T : 36 0 C A: masalah sebagian teratasi P: intervensi

13 dilanjutkan. 1 Jum at Mengkaji nyeri, catat lokasi S: pasien 6 juni 2014 dan karateristik nyeri (skala 0- mengatakan nyeri ) bagian abdomennya Mengukur tanda-tanda vital mulai berkurang dan - Mengidentifikasi adanya rasa hilang saat pasien cemas/ takut sehubungan beristirahat dengan keadaan fisik dan O: tampak lemas: lingkungan. skala nyeri 4 (0-10) Melakukan reposisi sesuai -Mengukur vital jadwal dan dengan teknik yang sign benar. TD : 120/70 mmhg - Mengajarkan teknik relaksasi HR : 82 x/menit dengan benar. RR : 20x/menit Temp : 36,5 0 C A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan 2 Jum at Melakukan tindakan cuci S: pasien 6 Juni 2014 tangan sebelum dan sesudah mengatakan tidak melakukan aktivitas/ merasakan gatal keperawatan. pada daerah - Melakukan observasi dan abdomennya inspeksi luka terhadap tanda- O: pasien tampak tanda infeksi nyaman, kantong -Menggunakan teknik steril colostomi bersih dan pada waktu penggantian terawat balutan, berikan lokasi A: masalah teratasi perawatan seperti jalur invasif. P: intervensi diberhentikan