PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Transkripsi

1 Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.R Jenis Kelamin : perempuan Umur : 33 Tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Simalungun kec.huta Raja Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2013 No. Register : Ruangan/kamar : Rindu A4 / III2 Golongan Darah : Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : - Diagnosis Medis : Stroke iskemik II. KELUHAN UTAMA : Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir sedikit miring ke kanan dan lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa Penyebabnya : Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir miring ke kanan dan lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat. 20

2 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien dibawa ke rumah sakit H.Adam Malik oleh keluarga. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien merasakn nyeri dibagian kepalanya. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak lemah namun masih sadar. C. Region 1. Dimana lokasinya Tidak ada lokasi nyeri 2. Apakah menyebar Tidak. D. Severity Akibat penyakit yang diderita pasien, pasien mengalami gangguan terhadap aktivitasnya. E. Time Pasien mengatakan pasien merasakn sakit kepala sekitak 5 detik. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril. C. Pernah dirawat/dioperasi Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. D. Lama dirawat - E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. F. Imunisasi - 21

3 V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (-) B. Saudara kandung Pasien anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi (-) Penyakit keturunann yang ada Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. C. Anggota keluarga yang meninggal Orang tua pasien. D. Penyebab meninggal Karena sudah tua, penyakit tidak jelas. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan. B. Konsep Diri 1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya. 2. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas kembali. 3. Harga diri : Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya. 4. Peran diri : Peran pasien sebagai ibu dan istri berubah akibat proses penyakitnya 5. Identitas : Pasien merupakan seorang ibu di keluarganya. C. Keadaan emosi Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik. D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti : Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya. 22

4 2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien. 3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III2 Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan. 2. Kegiatan ibadah : Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien sadar dan tampak lemah. B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 37 o c 2. Tekanan darah : 130/80 mmhg 3. Nadi : 88 x/menit 4. Pernafasan : 24 x/menit 5. Skala nyeri : 0 6. TB : 160 cm 7. BB : 60kg 23

5 C. Pemeriksaan head to Toe 1. Kepala dan rambut Bentuk : Simetris Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. Kulit kepala : Bersih. 2. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam. Bau : Tidak ada bau tidak sedap. Warna kulit : Putih kecoklatan. 3. Wajah Warna kulit : Kecoklatan Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris. 4. Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan keduanya simetris, pergerakan bola mata normal Palpebra : Normal dan tidak ada pembengkakan Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. Pupil : Isokor kanan dan kiri masingmasing 3mm Cornea dan iris : Kornea bening.refleks terhadap cahaya(+) Visus : Tidak dikaji. Tekanan bola mata : Tidak dikaji. 5. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. Cuping hidung 24 : Tidak ada pernafasan cuping hidung.

6 6. Telinga Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris, Ukuran telinga : Normal Lubang telinga : tidak ada serumen maupun cairan. Ketajaman pendengaran : Normal dan dapat mendengar dengan baik. 7. Mulut dan faring Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada tanda sianosis. Keadaan gusi dan gigi : Gigi kurang bersih, gusi berwarna pink, tidak ada pendarahan pada gusi. Keadaan lidah : Saat dijulurkan lidah deviasi ke kanan Orofaring : Normal 8. Leher Trachea : Normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. Suara : Suara tidak jelas, ada gangguan komunikasi Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 9. Pemeriksaan integument Kebersihan : Bersih, Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 37 o c 25

7 Warna : Kecoklatan Turgor : Ringan (kembali < 2 detik). Kelembapan : Lembab. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit. 10. Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji. Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. Produksi ASI : Tidak dikaji. Aksila dan klafikula : Tidak dikaji. 11. Pemeriksaan thorak/dada Inspeksi thorak : Normal Pernafasan : Frekuensi nafas 24 x/menit,irama teratur Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas. 12. Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba. Perkusi : Resonan. Auskultasi : Suara nafas ronchi (-), suara ucapan kurang jelas, suara tambahan tidak ada. 13. Pemeriksaan jantung Inpeksi : Tidak ada pembengkakan jantung Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub Perkusi : Dullness Palpasi : Tidak ada pulsasi 26

8 14. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta abdominalis. Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, tidak ada pembengkakan hepar. 15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia : Tidak dikaji Anus dan perineum : Tidak dikaji 16. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot simetris, tidak ada sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 0, tidak ada edema. 17. Fungsi neurologi : GCS =10 E=4 M=1 V=5 Nervus cranialis : N. I (olfaktorius) : pasien memiliki penciuman yang baik N.II (optikus) : pasien memiliki penglihatan yang baik. N.III (okulomotorius) : pasien dapat menggerakkan kelopak mata ke atas, pupil isokor N.IV (trochlearis) : pasien dapat menggerakkan mata ke bawah dan ke dalam. N.V (trigeminus) : pasien dapat membuka dan menutup mulut, dapat mengunyah tetapi tidak dapat maksimal. 27

9 N.VI (abducent) : pasien dapat menggerakkan mata ke lateral. N.VII (facialis) : sudut mulut pasien tertarik ke kanan. N.VIII (vestibulocochlearis) : pasien memiliki pendengaran yang normal. N.IX (glosofaringeus) : pasien dapat merasa dengan baik. N.X (Vagus) : rileks kurang menelan pasien baik. N.XI (accesorius) : pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan dengan baik. N.XII (hipoglosus) : pasien menjulurkan lidah, lidah deviasi ke kanan. 18. Fungsi motorik : Pasien tidak dapat berjalan dengan baik. Derajat kekuatan motorik ekstremitas kanan atas dan kanan bawah 0 (otot sama sekali tidak mampu bergerak) kekuatan otot dinilai dri 0-5, sementra ekstremitas yang lain masih berfungsi dengan baik dengan kekatan otot 5 ( kekuatan masih utuh). 19. Fungsi sensorik: Di bagian tungkai kanan dan kaki kanan pasien tidak dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola Makan dan Minum Frekuensi makan sehari Nafsu/selera makan Nyeri ulu hati Alergi Mual dan muntah Waktu pemberian makan 28 : 3 x/hari : Selera makan pasien berkurang : Tidak ada nyeri ulu hati : Tidak ada riwayat alergi : Pasien tidak ada merasa mual dan muntah : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul WIB, siang hari

10 pukul WIB, malam hari pukul WIB Jumlah dan jenis makan : 1 porsi dan menu biasa Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena R.Sol 20 tetes/menit. Masalah makan dan muinum : Pasien tidak mamapu mengunyah secara maksimal. 2. Perawatan Diri/Personal Hygiene Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga. Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga. 3. Pola Kegiatan/Aktifitas Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi Makan BAB BAK Ganti pakaian Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya. 29

11 4. Pola Eliminasi BAB Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di kamar mandi. Karakter feses : Konsistensi semi padat. Riwayat perdarahan : Tidak pernah BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (16 Juni 2013) Diare : Sedang tidak diare Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan laktasif. BAK Pola BAK : Pasien mengguanakn pispot. Karakter urin : Berwarna kuning, cair, berbau khas. Nyeri saat BAKaq : Tidak ada nyeri saat BAK Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih. 30

12 Lempira 2 ANALISA DATA Tabel 2.3 Analisa Data No Data Masalah keperawatan 1. Data Subjektif: Gangguan mobilitas fisik Pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan lemah, sulit untuk digerakkan. Data Objektif : - Derajat kekuatan otot ekstremitas kanan bawah dan atas 0 (sama sekali tidak mampu bergerak). - Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmhg HR: 88x/i RR: 24x/i T : 37ºC - terdapat gangguan pada nervus : N.V (trigeminus): pasien dapat membuka dan menutup mulut,tetapi tidak maksimal. - N.VII (facialis) : sudut mulut pasien tertarik ke kliri. - N.XI (accesorius) : pasien tidak dpt mengangkat bahu kanan dengan baik. 31

13 2. Data Subjektif: Pasien mengatakn agak kesulitan berbicara akibat dari strokenya. Gangguan komunikasi verbal Data objektif: Pasien tampak keseringan diam. Karena fungsi N.VII (facialis) terganggu. 3. Data Subjektif: Pasien mengatakan lemah dan susah untuk beraktivitas Data Objektif: Kebutuhan ADL (makan, minum, BAB/BAK, mandi, ganti pakaian dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien tampak lemas. Gangguan pemenuhan ADL Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmhg HR: 88x/i RR: 24x/i T : 37ºC N.XI( accesorius) :pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan dengan baik 32

14 Lampiran 3 Catatan Perkembangan Tabel 2.4 catatan perkembangan Hari/ Tanggal Senin, 17 juni 2013 No. Dx 1. jam Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) melakukan pengkajian data pasien. S ; pasien tampak lemah mengukur vital sign. O : TD: 130/80 mmhg WIB -memberikan ijeksi citocolin 1mg/12 RR: 24x/i jam. HR: 88x/i T: 37ºC A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan mengkaji tepe/derajat disfungsi komunikasi (seperti memahami pembicaraan. - bebicara kepada pasien secara perlahan. S : - O : Pasien dapat berbicara perlahan. Pasien dapat mengucapkan kata-kata sederhana. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. 3 - memnbantu pasien memenuhi ADL (BAK). -membant pasien memenuhi ADL (mandi). 33 S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi).

15 O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi. A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan. - selasa, mengukur vital sign S : pasien mengatakan juni TD: 130/80 mmhg lemah lenagn kanan dan WIB RR: 24x/i tungkai kanan berkurang. HR: 88x/i O : TD: 130/80 mmhg T: 37ºC - memberikan injeksi citocolin 1mg/12 jam. -mengubah posisi pasien jam RR: 24x/i HR: 88x/i T: 37ºC A : masalah belum teratasi sekali. sebagian - mengajarkan latihan ROM pasif. P : intervensi dilanjutkan berbicara dengan pasien secara S : keluarga pasien perlahan. mengatakan pasien sulit -menganjurkan keluarga untuk tetap untuk bicara. berkomunikasi dengan pasien. O : pasien terdengar putus- - mengantisipasi setiap kebutuhan putus dalam berbicara. pasien saat berkomunikasi. A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak 3. -membantu pasien menuhi ADL (BAK) dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi). - membantu pasien memenuhi O : personal hygiene pasien kebutuhan ADL ( mandi). tidak terpenuhi. -melibatkn keluarga pasien dalam A : masalah blum teratasi pemenuhan ADL. P : intervensi dilnjutkan. 34

16 Rabu, mengkaji kemampuan pasien S : pasien mengatakan juni tentang mobiliosasi (meminta pasien belum dapat menggerakkan Wib menggerakkan tangannya). tangannya sendirian. -melatih ROM pasif. O : pasien tamapak ingin -mengubah posisi pasien setiap 2 sekali menggerakkan tangan jam sekali. nya A : masalah belum teratasi P : intervensi dilnjutkn melati pasein berkominikasi dengan S : - pasien secara perlahan. O : -mengevaluasi respon pasien dengan komunikasi perlahan Pasien berbicara dapat perlahan. Pasien dapat mengucapkan kata-kata sederhana. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan. 3. -Membantu kebutuhan ADL pasien (BAK). - memenuhi kebutuhan ADL pasien ( mandi). S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi). O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi. A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan. 35

17 Kamis, mengkaji status kekuatan otot S : pasien masih kelihatan juni lengan atas dan tungkai bawad lemah Wib dengan cara mengangkat kaki dan O : Derajat kekuatan tagan pasien. motorik ekstremitas kanan - mengukur TTV atas dan kanan bawah 0 -mengontrol keluarga dalam (otot sama sekali tidak memberikan latihan ROM pasif pada mampu bergerak) kekuatan pasien. otot dinilai dri 0-5. A : masalah belum teratasi P : intervensi dihentikan Berkomunikasi dengan pasien S : pasien mengatak sudah secara perlahan untuk melatih tidak sulit lagi bebicara. komunikasi pasien. O : pasien tnpak senang - menganjurkan keluarga untuk tetap A : masalah teratasi berkomunikasi dengan pasien. sebagian P : intervensi dihentikan. 3. Membantu pasien dalam S : keluarga pasien pemenuhan ADL (makan) mengatakan pasien tidak - membantu klien dalam pemenuhan dapt memenuhi ADL ( ADL (BAK) makan secaramandiri). O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi. A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan. 36