FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT. Simalungun

Transkripsi

1 I. BIODATA FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur : Ny. R : Perempuan : 32 tahun Status Perkawinan : Janda Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SMP : Tidak ada : Huta III Aek Gerger Nagori Kec. Ujung Pandang Simalungun Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2014 No. Register : Ruangan/kamar : Ruang Rawat Kamboja Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal Operasi Diagnosa Medis : klien tidak pernah dioperasi : Skizofrenia Paranoid II. KELUHAN UTAMA

2 Ny. R ±8 tahun yang lalu bercerai dengan suaminya karena sering memukuli anaknya, tidurnya kurang, mau melukai diri sendiri, epilespi (+), dan mendengarkan suara-suara yang mengatakan dia gila. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya : Pasien mengatakan dia stres karena bercerai dengan suaminya, dan sering mendengar suara-suara yang membuat pasien marah dan mencederai orang lain. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien sudah melakukan berobat jalan di Poli Jiwa sejak 2012, dan sekarang dirawat inap, juga dengan melakukan hardik halusinasi dan mengontrol marah pasien. B. Quantity/ quality 1. Bagaimana dirasakan : pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang mengatakan dia gila. 2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak bingung dan kesal saat itu terjadi. C. Region 1. Dimana lokasinya : tidak dinilai. 2. Apakah menyebar : tidak menyebar.

3 D. Severity Pasien mengatakan sering marah saat halusinasi itu muncul, dan mau memukul pasien lain, sehingga pasien di rantai oleh perawat demi keselamatan dan rasa aman bagi pasien diruangan tersebut. E. Time Halusinasi klien terjadi setiap maghrib dan yang mengatakan itu lakilaki, lamanya sekitar 10 menit. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tidak ada penyakit serius yang dialami oleh pasien, hanya sakit yang sekarang saja. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Pasien langsung dibawa ke rumah sakit untuk berobat jalan. C. Pernah dirawat/ dioperasi Pasien pernah dirawat di RSJ Prof. Idrem tepatnya diruangan mawar. D. Lama dirawat Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 1 tahun. E. Alergi Pasien tidak ada mengalami alergi. F. Imunisasi Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.

4 Genogram Ayah Ibu Keterangan : : lak-laki : perempuan : sudah meninggal : Pasien V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Ayah dan Ibu klien tidak ada memiliki sakit yang serius B. Saudara kandung Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti yang dialami pasien. C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi dan Diabetes Melitus. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

5 E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dari pasien belum meninggal, hanya kakek dan neneknya saja. F. Penyebab meninggal Pasien mengatakan penyebab kakek dan neneknya meninggal karena sakit. VI. RIWAYAT OBSTETRIK Tidak dinilai VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya. B. Konsep Diri - Gambaran diri : pasien mengatakan tidak menyukai semua bagian tubuhnya, karena terlalu kurus dan terlalu tinggi. - Ideal diri : pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat bekerja kembali juga bertemu dengan anak-anaknya. - Harga diri : pasien merasa diperhatikan oleh perawat di ruangan. - Peran diri : di keluarganya pasien berperan sebagai ibu. - Identitas :pasien menyadari dirinya sedang sakit. C. Keadaan Emosi Pasien tampak Labil dalam megungkapkan emosinya.

6 D. Hubungan Sosial - Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah orangtuanya. - Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh keluarganya dan diasingkan karena sedang sakit. - Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain yaitu dengan teman sekamarnya cukup baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual - Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Islam dan mengakui adanya Tuhan. - Kegiatan ibadah : Sholat saat maghrib. VIII. STATUS MENTAL - Tingkat Kesadaran : klien tampak bingung saat berkomunikasi. - Penampilan : klien tampak tidak rapi, rambut gersang, dan badannya bau. - Pembicaraan : saat berkomunikasi saat mengucapkan kalimat sangat lambat dan kelihatan bingung.

7 - Alam perasaan : klien tampak lesu dan tidak bersemangat, raut wajah yang selalu murung, diajak senyum susah rasanya. - Afek : klien saat diberikan reaksi untuk tertawa klien hanya bersikap datar, dan tidak dapat mengekspresikan perasaannya. - Interaksi selama wawancara : klien saat berbicara kontak mata kurang dan hanya menoleh sekali-kali, dan saat menatap pandangannya sangat tajam. - Persepsi :klien mengalami gangguan persepsi sensori dalam hal pendengaran, klien mendengar suara-suara yang mengatakan klien gila, dan itu sangat mengganggu dan membuatnya marah. - Proses pikir : Blocking, saat berbicara klien tiba-tiba berhenti dan tidak melanjutkan jawaban dari pertanyaan yang diberikan. - Isi Pikir : klien berpikir dia sepeti itu karena dibuat oleh orang lain, yang tidak suka dengannya ( pikiran magis) - Waham : Klien tidak mengalami waham apapun. - Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang, klien lupa dengan apa yang sudah terjadi padanya

8 di masa lalu, klien mengatakan tidak ingat kalau dia sudah berkeluarga, dan sudah mempunyai anak. - IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien keadaannya tampak bingung, lambat dalam berbicara dan berjalan, afeknya datar, melihat begitu tajam, badan bau, rambut gersang, berkutu dan berketombe, gigi dan mulut tampak kurang bersih dan bau, berpakaian juga tidak rapi. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,5ºC - Tekanan darah : 130/90 mmhg - Nadi : 80x/menit - Pernafasan : 20x/menit - Skala nyeri : 3 (1-10) - TB : 168 cm - BB : 65 Kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : bulat dan simetris. - Ubun-ubun : Tidak ada benjolan - Kulit Kepala : Kurang bersih, terdapat luka karena gigitan kutu. Rambut

9 - Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata keadaan rambut sedikit lengket, terdapat kutu, ketombe. - Bau : Rambut bau karena jarang dicuci. - Warna kulit : Hitam Wajah - Warna Kulit : kuning langsa - Struktur wajah : Oval, simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris - Palpebra : Merah muda, lembab. - Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva merah muda dan sklera putih - Pupil : isokor. - Cornea dan iris : bening. - Visus : ketajaman penglihatan baik - Tekanan bola mata : baik. Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.

10 - Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan. - Cuping hidung : Pernafasan tidak menggunakan cuping hidung. Telinga - Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris. - Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan. - Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : kering, simetris. - Keadaan gusi dan gigi : Gusi merah dan gigi kuning. - Keadaan lidah : lidah kurang bersih. - Orofaring : pita suara baik. Leher - Posisi trachea : posisi trachea medial. - Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. - Suara : suara normal. - Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe. - Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis.

11 - Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba. Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kulit tampak kurang bersih dan banyak luka bekas sayatan. - Kehangatan : akral hangat. - Warna : warna kulit cokelat, bagian punggung kemerahan dan tedapat luka pada kaki. - Turgor : turgor kulit baik, CRT< 2 detik. - Kelembaban : kelembaban kulit baik. - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : simetris dan tidak ada benjolan. - Warna payudara dan areola : payudara berwarna putih dan areola berwarna coklat. - Kondisi payudara dan putting : simetris dan tidak ada benjolan. - Produksi ASI : tidak ada. - Aksilla dan calvicula : normal, tidak ada kelainan. Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks : normal, simetris. - Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 kali/ menit. - Tanda kesulitan bernafas : normal, tidak ada tanda kesulitan bernafas.

12 Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : gerak dada normal. - Perkusi : didapati suara resonan. - Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan jantung - Inspeksi : tidak ada cianosis. - Palpasi : pulsasi teraba. - Perkusi : suara dullness saat perkusi. - Auskultasi : bunyi jantung normal. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan ) : simetris, tidak ada benjolan. - Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit. - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan dan ascites. - Perkusi (suara abdomen) : tympani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak ada kelainan. - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak ada kelainan pada anus.

13 Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot di ekstremitas atas sinistra. Fungsi Motorik : Pasien dapat berjalan tetapi lambat, saat klien tidak senang klien langsung mengggepal tangannya dan tatapan mata tajam, dan berbicara sendiri seperti mau marah. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul. X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/ hari : pasien biasa makan 3 kali sehari. - Nafsu/ selera makan : pasien tampak selera makan. - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati. - Alergi : Pasien tidak mengalami alergi - Mual dan muntah : pasien tidak mual dan muntah.

14 - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : pasien tidak tampak memisahkan diri. - Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam. - Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan biasa. - Waktu pemberian cairan/ minum: sebelum dan sesudah makan kurang lebih 1,5 L/ hari. - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien. II. Perawatan diri/ personal hygiene - Kebersihan tubuh : tubuh pasien kurang bersih. - Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau dan gigi jarang disikat. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan kurang bersih. III. Pola kegiatan/ Aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Aktifitas yang dilakukan pasien secara umum dilakukan secara mandiri, mandi 1-2 kali/ hari dilakukan secara mandiri, eliminasi dilakukan secara mandiri, ganti pakaian klien juga melakukannya secara mandiri.. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:

15 Selama dirawat di rumah sakit pasien beribadah Sholat dan dilakukan sendiri.. IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 kali/ hari. - Karakter feses : lunak. - Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. - BAB terakhir : 19 Mei Diare : tidak ada diare. - Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif. 2. BAK - Pola BAK :5 kali / hari. - Karakter urine : kuning terang. - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK. - Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih. - Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik. - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah V. Mekanisme Koping - Adaptif : Klien saat mendengar suar-suara yang mengganggunya klien bicara dengan orang lain agar tidak menjadi marah.

16 - Maladaptif : apabila klien sudah mendengar halusinasinya klien menghindar dengan cara menghardiknya. VI. Pola tidur 1. Waktu tidur : ± 7 jam 2. Waktu bangun : ± 17 jam 3. Masalah tidur : pasien tidak dapat tidur karenah halusinasi yang mengganggunya. 4. Hal- hal yang mempermudah tidur : pasien mandi atau cuci uka kekamar mandi. 5. Hal- hal yang mempermudah bangun : pasien akan terbangun apabila pasien mendengar suara ribut di ruangan.

17 Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN No. DX Dx 1 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Selasa/ 18 Mei Membangun kepercayaan dan hubungan interpersonal dengan pasien. 2. Menjaga lingkungan klien tetap aman. 3. Memberikan pasien kesempatan untuk membahas halusinasinya. 4. Mendorong klien untuk mengembangkan kontrol sendiri berdasarkan kemampuannya. 5. Berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi, 6. Memantau pasien dalam hal minum obat. 7. Menyediakan keselamatan dan kenyamanan pasien dan orang lain ketika pasien tidak mampu mengontrol perilaku Evaluasi : S: klien mengatakan mendengar suara-suara yang mengatakan dia gila, setiap hari saat maghrib tiba, itu membuat klien marah, dan mau memarahi dan bertengkar dengan

18 DX 2 DX 1 Selasa, 18 Mei 2015 Kamis, 21 Mei klien lain, dan klien mengatakan belum bisa mengontrol marahnya. O: - Klien tampak bingung - Menggepalkan tangan dan pingin marah - Pandangan mata tajam - Klien mondar-mandir - TD: 120/80 mmhg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC. A : masalah belum teratasi ( klien masih mau marah-marah, melukai diri sendiri, dan juga mau memukul orang lain). P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dalam mengontrol marah dan halusinasinya. 1. Membina hubungan percaya dan interpersonal dengan klien. 2. Mengkaji ketersediaan alat-alat mandi. 3. Mengkaji membran mukosa oral, gigi dan kebersihan tubuh setiap hari. 4. Mengkaji integritas kulit pasien. 5. Memantau kebersihan kuku, berdasarkan kemampuan perawatan diri pasien. 6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien. Evaluasi : S : Klien mengatakan halusinasinya membuat klien kadang takut untuk mandi, dan mandi hanya 1 kali/hari, klien mengatakan jarang pake sabun untu mandi, malas menyikat giginya. O : - Keadaan kulit lengket dan kurang bersih - Rambut bau dan berkutu - Gigi dan mulut kutang bersih A:, masalah belum teratasi (Klien badannya masih bau, masih malas mandi, kulitnya kurang bersih, rambut berkutu, gigi kurang bersih ). P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dalam melakukan aktivitas mandinya. 1. Membangun kepercayaan dan hubungan interpersonal dengan pasien. 2. Mengevaluasi jadwal harian klien. 3. Memberikan pasien kesempatan untuk

19 membahas halusinasinya. 4. Mendorong klien untuk mengembangkan kontrol sendiri berdasarkan kemampuannya. 5. Memantau pasien dalam hal minum obat. 6. Menyediakan keselamatan dan kenyamanan pasien dan orang lain ketika pasien tidak mampu mengontrol perilaku DX 2 Kamis, 21Mei Evaluasi : S: Klien mengatakan masih mendengar suarasuara tersebut, klien mengatakan kalau halusinasinya datang klien mengatasainya,saat klien mau marah klien mengekspresikan marahnya dengan memukul bantal, klien mengatakan bahwa semalam klien sholat, dan mengatakan membuat dirinya tenang. O: - Klien tampak lebih baik - Responnya lebih baik saat diajak berbicara. - Afek masih datar terlihat dari mimik wajah. - TD: 120/80 mmhg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC. A: Masalah teratasi sebagian (Klien mengontrol marahnya, klien melakukan ibadahnya). P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dengan mengontrol marah dan halusinasinya tanpa dibantu perawat.. 1. Membina hubungan percaya dan interpersonal dengan klien. 2. Menanyakan kepada klien apakah sudah mandi. 3. Mengkaji rambut klien apakah sudah dicuci apa belum. 4. Mengkaji membran mukosa oral, gigi dan kebersihan tubuh setiap hari. 5. Mengkaji integritas kulit pasien. 6. Memantau kebersihan kuku, berdasarkan kemampuan perawatan diri pasien. Evaluasi : S : klien mengatakan sudah mandi, sudah mencuci rambut, sudah sikat gigi. O:

20 - Rambut pasien tampak tidak gersang, tapi masih ada kutu.. - Gigi pasien bersih. - Badan segar. - Pasien memahami pentingnya kebersihan tubuh. - Pasien tampak nyaman. - Klien masih basah-basah setelah mandi dan belum mengeringkan tubuhnya dengan baik. A: Masalah teratasi sebagian (Klien sudah mau mandi, klien sudah membersihkan gigi dan mulutnya). P: Intervensi dilanjutkan oleh klien dengan melakukan aktivitas mandinya..

21