Lampiran Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USUU BIODATA I. IDENTITIAS PASIEN Nama

Transkripsi

1 Lampiran Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USUU BIODATA I. IDENTITIAS PASIEN Nama : Tn M Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 19 tahun Status Perkawinan : belum menikah Agama : islam Pendidik : Tamat SLTA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Tanjung balai, Asahan Tanggal Masuk RS : Kamis, 26 mei 2014 No. Register : CI.001 Ruangan / kamar : R. VII/VIII Melati III Golongan darah : O Tanggal pengkajian : Selasa, 3 juni 2014 Tanggal operasi : Senin, 2 juni 2014 Diagnosa Medis : Post Op Appendicsitis II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan setelah dioperasi terasa nyeri dibagian sekitar luka insisi yaitu di abdomen seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ketika klien merubah posisi, muka klien tampak meringis, muka pucat, dan lemas. Skalaa nyeri klien 7. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocativ/palliative 1. Apa penyebabnyaa Klien mengatakan nyeri yang dialami disebabkan oleh post apendictomy

2 2. Hal hal yang memperbaiki Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan minum obat, disertai dengan istirahat dan tarik nafas dalam. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat sakit, dengan skala nyeri Bagaimana dilihat Klien tampak meringis, wajah pucat, berkeringat. C.Region 1. Dimana lokasinya Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah abdomen sebelah kanan bawah. 2. Apakah menyebar Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar. D.Severity Klien mengatakan nyeri yang dirasa sangat mengg E.Time Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah abdomen sebelah kanan bawah, muncul pada saat merubah posisi, klien mengatakan skala nyeri 7. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah alami Klien mengatakan tidak ada penyekit kronik yang pernah dialami B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan/tindakan sebelumnya karena tidak pernah mengalami penyakit kronik C. Pernah dirawat/dioperasi Klien tidak pernah dioperasi atau dirawat di rumah sakit sebelumnya.

3 D. Lama dirawat Klien tidak memiliki riwayat rawat inap sebelumnya, dan saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan telah empat hari dirawat dirumah sakit Dr. Pirngadi Medan. E.Alergi Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F.Imunisasi Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan imunisasinya tidak lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan alm. Ibunya pernah menderita diabetes, dan ayahnyanya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. B. Saudara kandung Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga atau saudara kandungnya yang menderita penyakit diabetes, atau penyakit yang sama seperti yang dialami klien saat ini. C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan alm. Ibunyanya pernah menderita diabetes, tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami alm. Ibunyanya. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak empat tahun yang lalu. F. Penyebab meninggal Disebabkan karena penyakit diabetes yang dideritanya. VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien mengatakan penyakit yang dialaminya akan segera sembuh atau pulih.

4 B.Konsep diri - Gambaran diri Klien mengatakan ia yakin penyakit yang dialaminya akan sembuh secara total. - Ideal diri Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh - Harga diri Klien mengatakan ia menerima keadaanya yang sekarang. - Peran diri Klien bekerja sebagai nelayan untuk membantu keuangan keluarganya. - Identitas klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien bekerja sebagai nelayan. C.Keadaan emosi Saat dilakukan pengkajian, keadaan emosi klien stabil. D.Hubungan sosial 1. Orang yang berarti Orang yang berarti bagi klien adalah orang tua (ayah), dan ketiga saudara kandungnya. 2. Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarganya. 3. Hubungan dengan orang lain: Klien memiliki hubungan yang baik dengan lingkungan sekitarnya. klien tidak ada masalah dengan tetangganya dan klien yang berada dalam ruangan tempat ia dirawat 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain disekitar rumah, tetapi di ruangan tempat ia dirawat klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik karena masih dalam kondisi lemah. E.Spiritual 1. Nilai dan kenyakinan : Klien beragama islam

5 2. Kegiatan ibadah : Sholat, tetapi selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah beribadah (sholat). VII.PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien lemah dan sangat terlihat klien terganggu dengan rasa aman dan nyaman ; nyeri diabdomen bagian kanan bawah. B.Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 38 C - Tekanan darah : 120/90 - Nadi : 80 x/i - Pernafasan : 28 x/i - Skala nyeri : 7 - TB : 165 cm - BB : 60 kg C.Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut Bentuk Ubun-ubun Kulit kepala : Bulat : Keras dan tertutup : Tidak dijumpai kelainan pada kulit kepala Rambut Penyebaran dan keadaan Rambut Bau Warna rambut Wajah Warna kulit Struktur wajah : Merata di seluruh kepala, rambut lebat dan terlihat kotor. : Berbau keringat : Rambut klien berwarna hitam : Wajah terlihat pucat : Lengkap dan simetris

6 Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap, dan simetris antara kiri dan kanan Palpebra : Ptosis (-), edema (-), tidak dijumpai tanda radang Konjungtiva dan sclera :Konjungtiva tidak anemis, edema (-), sclera terliha kemerahan Pupil :Ukuran pupil 3mm, reflek cahaya (+), isokor antara kanan dan kiri Kornea dan iris :Edema (+), tidak dijumpai pengapuran katarak Visus :Klien dapat membaca pada jarak 5 meter, klien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter Tekanan bola mata :Tidak dilakukan pemeriksaan pada tekanan bola mata. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi :Simetris di medialis Lubang hidung :Tidak ada secret dan tidak di jumpai tanda randang Cuping hidung :Tidak dijumpai pernafasan cuping hidung Telinga Bentuk telinga :Simetris kiri dan kanan Ukuran telinga :Normal Lubang telinga :Tidak dijumpai tanda radang Ketajaman pendengaran :Baik, klien tidak mengalami penurunan ketajaman pendengaran Mulut dan faring Keadaan bibir :Terdapat luka jahitan pada bibir atas, mukosa bibir kering, Keadaan gusi dan gigi :Tidak terdapat edema maupun tanda radang pada gusi, klien mengatakan gigi bagian bawah goyang semua.

7 Keadaan lidah :Makroglosia (-), glosoptosis (-), klien mengeluhkan tidak bisa menjulurkan lidah karena terasa sakit pada saat membuka mulut Orofaring :Tidak ada tanda radang Leher Posisi trachea :Terdapat pada medial leher Thyroid :Tidak dijumpai pembesaran kelenjar thyroid Suara : Normal dan jelas Kelenjar limfe :Tidak ada kelainan pada kelenjar limfe Vena jugularis :Tidak ada distensi pada vena jugulari Denyut nadi karotis :Teraba jelas, iramanya teratursaan Pemeriksaan integument Kebersihan :Saat dilakukan pengkajian kulit klien terlihat agak sedikit kotor karena selama dirawat di rumah sakit klien tidak pernah mandi atau melakukan perawatan diri Kehangatan :Normal Warna :Kecoklatan Turgor :Normal, kembali < 2 detik Kelembaban :Kulit terasa kering Kelainan pada kulit :Tidak dijumpai kelainan pada kulit klien Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan b\entuk :Simetris Warna payudara dan areola :Areola berwarna hitam Kondisi payudara dan putting :Normal, tidak dijumpai kelainan Produksi asi :Tidak ada Aksila dan Clavicula :Tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada Isnpeksi thoraks :Normal

8 Pernafasan :22 x/menit, regular (teratur) Tanda kesulitan bernafas :Tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara :Fremitus taktil simetris kiri dan kanan Perkusi :Pada saat dilakukan pengkajian terdengar resonan Auskultasi :Suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas dan tidak terdapat suara tambahan Pemeriksaan jantung Inspeksi :Tidak dijumpai ictus cordis Perkusi :Batas jantung intercostal 5, kardiomegali (-) Auskultasi :Suara jantung I dan II terdengar jelas dengan frekwensi 88 x/menit dan regular (teratur) Pemeriksaan abdomen Inspeksi :Simetris, ada luka insisi di abdomen bagian kanan bawah Auskultasi :Peristaltik usus 6 x/menit, tidak ada suara tambahan Palpasi :Tidak dilakukan palpasi karena klien masih merasakan sangat nyeri Perkusi :Tidak dilakukan perkusi karena klien sangat nyeri Pemeriksaan pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas Tidak ada pemeriksaan

9 Pemeriksaan neurilogi (nervus cranialis) N I : Fungsi indera penciuman baik N II : Fungsi indera penglihatan baik N III, IV, VI : Baik N V : Baik N VII : Persepsi pengecapan baik N VIII : Keseimbangan klien baik N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik N XI : Baik N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik Fungsi motorik Klien mampu berjalan dengan bantuan keluarga Fungsi sensorik Klien mampu mengidentifikasi sentuhan kapas, tajam-tumpul, panas-dingin. VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 2 kali sehari - Nafsu/selera makan : 3 sendok dan sangat sedikit sekali - Nyeri ulu hati : Sangat nyeri - Alergi : Tidak ada alergi - Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian makan Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan Jumlah dan jenis makan Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan Waktu pemberian cairan/minum Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang

10 Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan,menelan dan mengunyah II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : Bersih - Kebersihan gigi dan mulut : Bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan: Bersih III. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien tidak mandi dikarenakan post operasi,prinsipnya harus kering. Klien makan dibantu oleh keluarga dengan memakan bubur secara perlahan dikarena abdomen klien masih merasakan nyeri, eliminasi klien kurang baik karena post operasi jadi ada percampuran darah, kemudian ganti pakaian dibantu oleh keluarga. - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Klien tidak melakukan ibadah sewaktu dirawat dirumah sakit. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 kali sehari - Karakter feses : Lembek - Riwayat perdarahan : Tidak ada - BAB terakhir : 3 juni 2014, pagi hari - Diare : Tidak ada - Penggunaan laksatif : Tidak ada 2. BAK - Pola BAK : 3 kali sehari - Karakter urine : Kuning kemerahan - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada - Penggunaan diuretik : Tidak ada - Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

11 ANALISA DATA NO DATA Penyebab Masalah Keperawatan 1. DS: Klien mengatakan nyeri pada jahitan operasinya,seperti ditusuk tusuk dan skala nyeri 7. P : kilen mengatakan nyeri bertambah jika bergerak (alih baring) dan berkurang bila tidur, dan istirahat Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain S : skala nyeri 7 T : nyeri muncul saat bergerak DO: Pasien tampak menahan nyeri Terdapat luka jahitan di abdomen Klien tampak melindungi daerah jahitan Pasien tampak pucat dan tidak rileks TD : 120/90 mmhg Nadi : 85 x/menit RR : 22 x/menit T : 38⁰C Post Appendictomy Luka insisi Kerusakan jaringan kulit Kerusakan Saraf Neuromuskuler Nyeri Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri

12 Masalah Keperawatan 1.Gangguan aman dan nyaman ; Nyeri Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1.Nyeri diabdomen seperti ditusuk-tusuk yang berhubungan dengan post opp apendicsitis ditandai dengan tampak pasien menahan nyeri, terdapat luka jahitan diabdomen, klien tampak melindungi daerah jahitan, muka klien tampak pucat dan tidak rileks, TD: 120/90, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 38 o C (NANDA, 2012). PERENCANAAN KEPERAWATAN No. Dx Perencanaan Keperawatan 1 Tujuan dan kriteria hasil : - Nyeri berkurang atau terkontrol - Skala nyeri 3 - Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri - Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi Rasional Mandiri 1. Lakukan pengkajian secara 1. Mempengaruhi pilihan / komprehensif tentang nyeri pengawasan keefektifan meliputi lokasi, intervensi. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. 2. Observasi respon nonverbal 2. Tingkat ansietas dapat dari ketidaknyamanan mempengaruhi persepsi / (misalnya wajah meringis) reaksi terhadap nyeri terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

13 3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup 3. Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien. 4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.) 4. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping 5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara) 5. Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah Kolaborasi Penggunaan kontrol analgetik, jika perlu. Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa nyeri

14 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari / Tanggal selasa / 03 Juni 2014 Implementasi Keperawatan - Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. - Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuktusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmhg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Rabu / 04 Juni Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik : relaksasi progresif, latihan napas dalam S: Klien mengatakan nyeri masih terasa di bagian luka

15 Kamis / 05 Juni Memberikan analgetik jahitan O: Klien sudah mampu miring kanan dan kiri secara perlahanlahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6 Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmhg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Ajarkan menggunakan teknik S: Klien mengatakan nonanalgetik seperti relaksasi progresif, nyeri sedikit latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan berkurang, muncul terapeutik secara tiba-tiba jika - Kontrol faktor - faktor lingkungan melakukan gerakan yang yang dapat mempengaruhi respon yang berlebihan pasien terhadap ketidaknyamanan seperti O: Klien tampak ruangan, suhu, cahaya, dan suara rileks, skala nyeri - Memberikan analgetik 4-5, klien tampak sudah bisa duduk di tempat tidur Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmhg Nadi : 72 x/menit

16 RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan

17 Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hati/Tanggal Pukul (wib) Tindakankeperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Selasa, 03 Juni Melakukan pengkajian S: Klien mengatakan secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. 2. Mengobservasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif 3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup merasakan nyeri pada bagian abdomennya, seperti di tusuktusuk, nyeri bertambah jika bergerak O: Klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak tidak rileks, tampak sulit untuk bergerak, skala nyeri 7 Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmhg Nadi : 76 x/menit RR : 22 x/menit T : 36⁰C A: Masalah nyeri belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Rabu,05 juni Ajarkan menggunakan S: Klien mengatakan

18 2014 teknik nonanalgetik : nyeri masih terasa relaksasi progresif, latihan di bagian luka napas dalam jahitan O: Klien sudah Memberikan analgetik mampu miring kanan dan kiri secara perlahan- lahan, klien masih memegang bagian abdomen, skala nyeri 6 Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmhg Nadi : 72 x/menit RR : 24 x/menit T : 36⁰C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. Kamis,05 juni Ajarkan menggunakan S: Klien mengatakan 2014 teknik nonanalgetik nyeri sedikit seperti relaksasi progresif, berkurang, muncul latihan napas dalam, secara tiba-tiba imajinasi, sentuhan jika melakukan terapeutik gerakan yang Kontrol faktor - faktor berlebihan lingkungan yang yang O: Klien tampak dapat mempengaruhi rileks, skala nyeri respon pasien terhadap 4-5, klien tampak ketidaknyamanan seperti sudah bisa duduk ruangan, suhu, cahaya, di tempat tidur

19 12.20 dan suara 3. Memberikan analgetik Tanda-tanda vital : TD :120/70 mmhg Nadi : 72 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,2⁰C A: Masalah sebagian teratasi P:Intervensi dilanjutkan