BAB II PENGELOLAAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1. Konsep Dasar Mobilisasi Defenisi Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi dibutuhkan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit- khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh) (Mubarak, 2008). Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif. Maksudnya, individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Menurut (Mubarak, 2008) ada beberapa alasan dilakukan imobilisasi: 1. Pembatasan gerak yang ditujukan untuk pengobatan atau terapi. Misalnya pada klien yang menjalani pembedahan atau yang mengalami cedera pada tungkai dan lengan. 2. Keharusan (tidak terelakkan). Ini biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan primer, seperti penderita paralisis. 3. Pembatasan secara otomatis sampai dengan gaya hidup Jenis Imobilitas Menurut (Mubarak, 2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain: 1. Imobilitas Fisik Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. 2. Imobilitas Intelektual Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak. 3. Imobilitas Emosional Kondisi ini dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai. 5

2 4. Imobilitas Sosial Kondisi ini dapat menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit. (Mubarak, 2008) Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah dan perubahan konsep diri (Mubarak, 2008). Sedangkan masalah fisik (Mubarak, 2008) dapat terjadi adalah sebagai berikut: 1. Sistem musculoskeletal Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah, seperti osteoporosis, atrofi otot, kontraktur dan kekakuan serta nyeri pada sendi. 2. Elliminasi urin Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah stasis urin, batu ginjal, retensi urin, infeksi perkemihan. 3. Gastrointestinal Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti, digesti dan eleminasi. 4. Respirasi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan sekret, atelektasis. 5. Sistem kardiovaskular Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan thrombus, edema dependen. 6. Metabolisme dan nutrisi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans nitrogen negatif, anoreksia. 7. Sistem integument Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit. 8. Sistem neurosensorik Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik, menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis dan mudah bingung (Mubarak, 2008). 6

3 Tingkatan Imobilitas Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah: 1. Imobilitas komplit Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat kesadaran. 2. Imobilitas parsial Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya fraktur ekstremitas bawah (kaki). 3. Imobilitas karena alasan pengobatan Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan pernafasan (misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk dikursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan sumber energi untuk proses penyembuhan, dan dapat mengurangi respon nyeri Proses Keperawatan Pengkajian Saat mengkaji data tentang masalah imobilitas, perawat menggunakan metode pengkajian inspeksi, palpasi dan auskultasi. Selain itu perawat juga memeriksa hasil tes laboratorium serta mengukur berat badan, asupan cairan dan haluaran cairan klien (Tarwoto & Wartonah, 2006). Karena tujuan intervensi keperawatan adalah untuk mencegah komplikasi imobilitas, maka perawat perlu mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami komplikasi. Ini termasuk klien yang mengalami (a) gizi buruk; (b) penurunan sensitivitas terhadap nyeri, temperatur atau tekanan; (c) masalah kardiovaskuler, paru, dan neuromuscular; serta (d) perubahan tingkat kesadaran (Mubarak, 2008). Perawat mengkaji klien mobilisasi dengan melakukan pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai keujung kaki. Selain itu pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fsikologis, sama seperti aspek psikososial dan perkembangan klien (Mubarak, 2008). 7

4 Sistem metabolic. Ketika mengkaji sistem metabolic, perawat menggunakan pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi atrofi otot, menggunakan pencatat asupan dan haluaran saerta data laboratorium untuk mengevaluasi status cairan, elektrolit maupun kadar serum protein, mengkaji penyembuhan luka untuk mengevaluasi perubahan transport nutrein, mengkaji asupan makanan dan pola eliminasi klien untuk menentukan perubahan fungsi gastrointestinal (Potter & Perry, 2005). Pengukuran asupan dan haluaran membantu perawat untuk menentukan apakah terjadi ketidakseimbangan cairan. Dehidrasi dan edema dapat meningkatkan laju kerusakan kulit pada klien imobilisasi. Pengukuran laboratorium terhadap kadar elektrolit darah juga mengindikasikan ketidakseimbangan elektrolit (Potter & Perry, 2005). Apabila klien imobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembuhan menunjukan indikasi nutrein yang di bawa kejaringan. Kemajuan penyembuhan yang normal mengindikasikan kebutuhan metabolic jaringan luka terpenuhi (Potter & Perry, 2005). Sistem respiratori. Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat menginspeksi pergerakan dinding dada selama siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien yang mengalami etelektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu, perawat mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk mengidentifikasi gangguan suara nafas, crackles atau mengi. Auskultasi harus berfokus pada area paru-paru yang tergantung pada sekresi paru cenderung menumpuk di area bagian bawah. Pengkajian sistem respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori (Potter & Perry, 2005). Sistem kardiovaskuler. Pengkajian keperawatan kardiovaskuler pada klien imobilisasi termasuk memantau tekanan darah, mengevaluasi nadi apeks maupun perifer, mengobservasi tanda-tanda adanya stasis vena (mis. edema dan penyembuuhan luka yang buruk). Tekanan darah klien harus di ukur, terutama jika berubah dari berbaring ke duduk atau berdiri akibat risiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji sebelum klien meninggalkan pengaman tempat tidur (Potter & Perry, 2006). 8

5 Sistem musculoskeletal. Kelainan musculoskeletal utama dapat diidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot, kehilangan masa otot, dan kontraktur. Gambaran pengukuran antropometrik sebelumnya mengidentifikasikan kehilangan tonus dan masa otot (Potter & Perry, 2005). Pengkajian rentang gerak adalah penting sebagai data dasar yang mana hasil pengukuran nantinya dibandingkan untuk mengevaluasi terjadi kehilangan mobilisasi sendi. Rentang gerak di ukur dengan goniometri (Potter & Perry, 2005). Sistem integument. Perawat harus terus menerus mengkaji kulit klien terhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus diobservasi ketika klien bergerak, diperhatikan higienisnya atau dipenuhi kebutuhan eliminasinya. Pengkajian minimal harus dilakukan minimal 2 jam (Potter & Perry, 2005). Sistem eliminasi. Status eliminnasi klien harus dievaluasi setiap 24 jam. Perawat harus menentukan bahwa klien menerima jumlah dan jenis cairan melalui oral atau parenteral dengan benar. Tidak adekuat asupan dan haluaran atau ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkatkan risiko yang gangguan sistem ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan risiko kerusakan kulit, pembentukan thrombus, infeksi pernafasan, konstipasi. Komplikasi fisik dapat menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi dan meningkatkan lama dan biaya perawatan (Potter & Perry, 2005) Analisa data Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah (lihat kotak diagnosa). 9

6 Contoh Diagnosa keperawatan NANDA untuk Ketidaktepatan Mekanika Tubuh dan Hambatan Mobilisasi Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan : - Kesejajaran tubuh yang buruk - Penurunan mobilisasi Risiko cedera yang berhubungan dengan : - Ketidaktepatan mekanika tubuh - Ketidaktepatan posisi - Ketidak tepatan tekhnik pemindahan Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan : - Penurunan rentang gerak - Tirah baring - Penurunan kekuatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan : - Stasis sekresi paru - Ketidaktetapan posisi tubuh Ketidakefektiifan pola nafas yang berhubungan dengan : - Penurunan pengembangan paru - Penumpukan sekresi paru - Ketidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan : - Pola nafas ridak simetris - Penurunan pengembangan paru - Penumpukan sekresi paru Gangguan intergritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan : - Keterbatasan mobilisasi - Tekanan permukaan kulit - Gaya gesek Gangguan eliminasi urin yang berhubungan dengan : - Risiko infeksi - Keterbatasan mobilisasi - Retensi urin 10

7 Inkontinensia total yang berhubungan dengan : - Perubahan pola eliminasi - Keterbatasan mobilisasi Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : - Penurunan asupan cairan Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan : - Pengurangan tingkat aktivitas - Isolasi sosial Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan : - Keterbatasan mobilisasi - Ketidaknyamanan Perubahan kesejajaran tubuh diakibatkan perbuhan perkembangan, kelainan postur, kelainan pembentukan tulang, gangguan perkembangan otot, kerusakan sistem muskuluskeletal. Pengkajian data harus berisi karakteristik yang bermakna dan tepat untuk mendukung penamaan diagnostik (Potter & Perry, 2005). Kesejajaran tubuh dan mobilisasi saliang berhubungan. Seseorang yang menpuyai kesejajaran tubuh buruk mengurangi mobilisasi. Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2005). Aspek fisiologis sering hanya berfokus pada asuhan keperawatan klien gangguan mobilisasi. Sedangkan aspek psikososial dan perkembangan diabaikan. Padahal aspek psikososial tersebut penting untuk kesehatan. Contoh, selama imobilisasi, interaksi sosial dan stimulus dikurangi. Sehingga klien terisolasi, menarik diri dan bosan. Klien seperti itu sering menggunakan bel pemanggil perawat untuk meminta sedikit perhatian, apabila kebutuh an sosialisasi mereka lebih besar (Potter & Perry, 2005) Rumusan Masalah Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah mobilisasi bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah mobilisasi meliputi Hambatan Mobilitas Fisik atau Risiko Dissuse Syndrome. Sedangkan label diagnosis dengan masalah mobilisasi sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Nanda 11

8 2.2.4 Perencanaan Secara umum, tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami gangguan mobilisasi bervariasi, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik masing-masing individu. Menurut Koizier (2004) dalam Mubarak (2008), beberapa tujuan umumm untuk klien yang mengalami, atau berpotensi mengalami, masalah mobilisasi adalah sebagai berikut: 1. Meningkatkan toleransi klien untuk melakukan aktivitas fisik. 2. Mengembalikan atau memulihkan kemampuannya untuk bergerak/atau berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari. 3. Mencegah terjadinya cedera akibat jatuh atau akibat penggunaan mekanika tubuh yang salah. 4. Meningkatkan kebugaran fisik. 5. Mencegah terjadinya komplikasi akibat imobilitas. 6. Meningkatkan kesejahteraan sosial, emosional dan intelektual (Mubarak, 2008). Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup (Mubarak, 2008). Lingkungan rumah klien merupakan hal yang penting dipertimbangkan dalam merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan klien untuk mempertahankan fungssi motorik dan kemandirian. Perawat dan klien untuk mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal dimana klien berbeda di rumah sakit ataupun di rumah (Mubarak, 2008). Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Ahli terapi fisik merupakan sumber paling tepat bagi perawat dalam memilih jenis latihan rentang gerak (Potter & Perry, 2006). 12

9 Rencana keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini: 1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat. 2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal. 3. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran. 4. Mencapai ROM penuh atau optimal. 5. Mencegah kontraktur. 6. Mempertahankan kepatenan jalan nafas. 7. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal. 8. Memobilisasi sekresi jalan nafas. 9. Mempertahankan pola tidur normal. 10. Meningkatkan toleransi aktivitas. 11. Mencapai pola eliminasi normal. 12. Mempertahankan pola tidur normal. 13. Mencapai sosialisasi. 14. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri. 15. Mencapai stimulasi fisik dan mental. Mempertahankan kesejajaran tubuh merupakan hal penting khususnya pada klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi aktual maupun potensial. Misalnya pada klien koma, harus diposisikan dengan penggunaan bantaldan diubah posisinya sesering untukk mengurangi risiko kesejajaran buruk dan cedera sistem kulit maupun musculoskeletal. Frekuensi perubahan berdasarkan pengkajian klien terhadap risiko perkembangan dekubitus. (Potter & Perry, 2006). Sasaran. Tujuan utama bagi pasien dapat mencakup pemulihan keseimbangan cairan yang normal: tidak adanya ifeksi: tercapainya status anabolic dan berat badan yang normal: membaiknya integritas kulit; pengurangan rasa nyeri serta ketidaknyamanan; mobilitas fisik yang optimal; kemampuan koping pasien serta keluarga yang adekuat; pengetahuan pasien serta keluarga yang adekuat tentang penanganan luka bakar; dan tidak adanya komplikasi. Pencapaian semua tujuan ini memerlukan pendekatan kolaboratif antardisiplin dalam penatalaksanaan pasien. (Smeltzer, 2001). 13

10 2.3 Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU 1. Pengkajian BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 21 tahun Statur Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Telaga No. 24 Medan Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2014 No. Register : 2 Ruangan/Kamar : R.XV/DAHLIA 1 Golongan darah : - Tanggal pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : Electrical Burn 27 % I. KELUHAN UTAMA : Tn. I mengeluh sulit melakukan aktivitas karena luka bakar yang terdapat pada tangan dan kaki kanannya. II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Tn. I mengatakan penyebabnya dikarenakan tersetrum saat memperbaiki saklar di rumahnya. 14

11 III. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Tn. I mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat diberikan obat dan istirahat. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Tn. I mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai dengan gatal pada daerah luka tersebut dan oleh sebab itu pasien sulit untuk melakukan aktifitas. 2. Bagaimana dilihat Tn. I terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur. C. Region 1. Dimana lokasinya Luka berada di bagian paha dan tangan sebelah kanan. 2. Apakah menyebar Tidak adanya penyebaran luka bakar yang dialami. D. Severity Tn.I mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari. Kerena sulit untuk melakukan aktifitas. E. Time Saat ingin melakukan pergerakan / aktifitas. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Demam, diare. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tn. I mengatakan jika sakit Tn.I pergi ke puskesmas di sekitar rumah. C. Pernah dirawat/dioperasi Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi. D. Lama dirawat Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit. E. Alergi Tn. I tidak mengalami riwayat alergi. 15

12 F. Imunisasi Menurut dari keterangan keluarga Tn. I (ibu) Tn. I mendapatkan imunisasi lengkap. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Orang Tua Orang tua Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti B. Saudara Kandung Saudara kandung Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Tn. I D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. F. Penyebab meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kelalaiannya. B. Konsep Diri Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan keadaan tubuhnya yang sekarang Ideal Diri : pasien mengatakan tamat SMA langsung berkerja Harga Diri : pasien merasa dirinya diterima oleh orang disekelilingnya Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang C. Keadaan Emosi Keadaan emosi masih dapat terkontrol. 16

13 VI. D. Hubungan Sosial Orang yang berarti : Tn. I mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya. Hubungan dengan keluarga : Tn. I menjalin hubungan baik dengan keluarga Hubungan dengan orang lain : Tn. I dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan. E. Spiritual Nilai dan keyakinan Tn. I memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. Kegiatan ibadah Tn. I beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan sering melakukan sholat berjamaah di dekat rumahnya STATUS MENTAL Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Penampilan : Rapi Pembicaraan : Sesuai Alam kesadaran : Lesu Afek : Sesuai Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan Kontak mata ada Persepsi : Tidak ada Proses piker : Sesuai pembicaraan Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang. 17

14 VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Baik, luka yang di alami masih tertutup perban B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 37,5 o C Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 20x/menit Skala nyeri : 5 TB : 168 cm BB : 54 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut Bentuk : Simetris Ubun-ubun : Simetris Kulit kepala : Bersih Rambut Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi Bau : tidak ada bau Warna kulit : hitam Wajah Warna kulit : sawo matang Struktur wajah : lengkap Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris Palpebra : normal Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna Pupil : ukuran pupil kiri +/- 3 mm, ukuran pupil kanan : +/- 3 mm Kornea dan iris : transparan,halus, bersih dan jernih 18

15 Visus : pasien dapat membaca buku dalam jarak +/- 3 meter Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan Lubang hidung cuping hidung : ukuran normal Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan Telinga Bentuk telinga : Normal, simetris Ukuran telinga : Normal Lubang telinga : bersih, tidak ada kotoran Ketajaman pendengaran : normal Mulut dan faring Keadaan bibir : Kering Keadaan gusi dan gigi : Bersih Keadaan lidah : berwarna merah muda Leher Posisi trachea/thyroid : normal, teraba pada kedua sisi Suara : normal Kelenjar limfa : tidak dilakukan pemeriksaan Vena jugularis : tampak ketika berbicara Denyut nadi karotis : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan integument Kebersihan : kulit bersih Kehangatan : 37,5 0 C Warna : sawo matang Turgor : kembali cepat < 2 detik Kelembaban : keadaan kulit lembab Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan kecuali luka bakar pada bagian tangan dan kaki kanan 19

16 Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis): normal Pernafasan (frekwensi, irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan): bentuk normal dan tidak ada terlihat kelainan Auskultasi: peristaltic normal Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan Perkusi (suara abdomen): suara tympani Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): Tidak dilakukan pemeriksaan VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari: 3 kali / hari Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan seperti biasa Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri uluu hati Alergi : tidak ada alergi makanan mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah Waktu pemberian makanan : wib, wib, wib Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL 20 tetes / menit, minum apabila haus Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): Tidak ada kesulitan untuk makan 20

17 II. III. IV. Perawatan diri/personal hygiene Kebersihan tubuh : pasien selama mengalami luka bakar hanya di lap oleh orang tua Kebersihan gigi dan mulut : bersih Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih Pola kegiatan/aktivitas Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total : Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan seperti mandi, ganti pakaian, serta makan. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah. Pola eliminasi 1. BAB Pola BAB : 1-2 kali / hari Karakter feses : normal Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir : sore Diare : tidak ada diare Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK Pola BAK: 2-3 kali / hari Karakter urin: normal nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretik Upaya mengatasi masalah : tidak ada 21

18 2. Analisa Data No. Data Etiologi Masalah 1 DS: Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri Luka bakar / sengatan listrik Kerusakan jaringan kulit Gangguan mobilisasi DO : - klien bedrest di atas tempat tidur Gangguan - Klien terlihat lemah neuromuskuler - Aktivitas di Bantu oleh keluarga dan perawat Gangguan mobilisasi 2. DS : Klien mengatakan panas, kebas, dan bau di daerah luka bakar Luka bakar Nyeri, ber air / kotor Risiko tinggi infeksi DO: - Luka di kaki dan tangan tampak merah, masih ber air dan kotor - Skala nyeri TD 110/80 mmhg - Temp 37 o c - Luas luka 27 % Masuknya mikro organisme Pertahanan primer tidak adekuat Resiko terjadi infeksi 22

19 3. DS: Klien mengatakan nyeri di daerah luka bakar dan berdenyut. DO : - Klien terlihat gelisah - Klien meringis kesakitan, - TD 110/70 mmhg - Team 37 0 c - HR: 85 kali / menit - RR : 20 kali / menit - Skala nyeri 4-6 Luas luka 27 %. Luka bakar/sengatan listrik Kerusakan jaringan kulit / saraf Nyeri Meringis dan gelisah Gangguan rasa nyaman nyeri 3. Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan mobilisasi 2. Risiko tinggi infeksi 3. Gangguan rasa nyaman nyeri DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan luka bakar di tandai dengan pasien tampak cemas dan terdapat luka pada paha dan tangan kanan. 23

20 4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/ No. Tanggal Dx Perencanaan Tindakan Senin/ Tujuan dan kriteria hasil: a. Mencapai mobilisasi di tempat tidur. b. Mendemonstrasikan mobilitas. c. Menunjukan tekhnik / perilaku yang memampukan melakukan aktivitas. d. Mempertahankan posisi fungsi di buktikan oleh tidak adanya kontraktur. 2. a. Faktor risiko infeksi akan hilang. b. Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko. c. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Bebas eksudatpurulen dan tidak demam. 3. a. Memperlihatkan pengendalian nyeri. b. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol. c. Menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks. d. Berpartisipasi dalamm aktivitas dan tidur / istirahat dengan tepat. Rencana Tindakan Rasional 1 1. Pengaturan posisi. 1. Mengatur penempatan pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis. 2. Perawatan tirah 2. Meningkatkan kenyamanan baring. dan keamanan serta pencegahan komplikasi untuk pasien yang tidak mampu bangun dari tempat tidur. 24

21 3. Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada pelatihan rentang gerak. 3. Mengajak orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikaan terapi lebih konstan / konsisten 4. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif. 4. Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot / sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang. 5. Dorong partisipasi pasien dalam semmua aktifitas sesuai kemampuan individual. 5. Meningkatkan kemandirian. Meningkatkan arga diri, dan membantu proses perbaikan Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik untuk semua individu yang dating kontak dengan pasien. 1. Mencegah kontaminasi silang : menurunkan risiko infeksi 2. Gunakan tekhnik steril dalam perawatan luka. 2. Mencegah agar luka tidak terinfeksi lebih. 3. Observasi vital sign 3. Indikator sepsis sering terjadi pada luka bakar. 25

22 4. Observasi luka bakar, perhatikan perubahan luka. 4. Mengetahui perkembangan penyembuhan luka Tinngkatkan periode tidur tanpa gangguan. 2. Melakukan tinndakan manajemen nyeri. 3. Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien diberi obat. 4. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri. 5. Kolaborasikan dalam pemberian analgetik 1. Kekurangan tidur dapat miningkatkan nyeri / kemampuan koping menurun 2. Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat di terima oleh pasien. 3. Menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian baluutan dan debridement 4. Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosidan dapat meningkatkan mekanisme koping. 5. Untuk menghilangkan/ mengurangi nyeri. 26

23 5. Pelaksanaan Keperawatan Hari/ No. Implementasi keperawatan Tanggal Dx Selasa/ 1. - Mempertahankan posisi tubuh 03 Juni tepat khususnya untuk luka 2014 bakar di atas sendi - Mendorong parstisipasi pada dalam semua aktivitas sesuai kemampuan - Mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang gerak Aktif atau pun Pasif Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan masih nyeri bila dilakukan pergerakan O : klien terlihat tidur terlentang dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat A : Masalah belum teratasi - Klien masih merasakan nyeri bila melakukan pergerakan P : intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan mobilitas fisik 2. - Mengajarkan dan mengingatkan pentingnya cuci tangan - Melakukan tekhnik steril dalam perawatan luka - Melakukan vital sign: TD : 120 / 70 mmhg HR : 86 kali / menit RR :24 kali / menit TEMP : 37,6 0 C - Mengkaji luka, apakah ada tanda-tanda infeksi S: klien mengatakan merasa nyeri dengan skala 6-8 O: luas luka bakar 27% dan luka masih tampak kemerahan A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan - Observasi perkembangan luka 27

24 Selasa/03 Juni Mengkaji skala nyeri Mengukur vital sign : TD : 120 / 70 mmhg HR : 86 kali / menit RR : 24 kali / menit TEMP : C - Merubah posisi semi fowler - Mengajarkan tekhnik nafas dalam 1. - Mempertahankan posisi tubuh tepat khususnya untuk luka bakar di atas sendi - Melakukan latihan rentang gerak secara konsisten di awali dengan pasif kemudian aktif. - Mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang gerak S: klien mengatakan nyeri pada daerah luka dan jika dilakukan pergerakan O: klien tampak meringis dengan skala nyeri 4-6, A: masalah belum teratasi sebagian P: rencana tindakan dilanjutkan - Lakukan ROM pasif aktif S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan sudah mulai melakukan pergerakan sedikit demi sedikit O : klien terlihat tidur terlentang dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat A : Masalah belum teratasi - Klien mengatakan bahwa nyeri sudah mulai berkurang P : intervensi dilanjutkan - Lakukan latihan gerak pasif 28

25 2. - Mengajarkan dan mengingatkan pentingnya cuci tangan - Melakukan tekhnik steril dalam perawatan luka - Melakukan vital sign: TD : 120 / 90 mmhg HR : 82 kali / menit RR : 22 kali / menit TEMP : 36 0 C - Mengkaji luka, apakah ada tanda-tanda infeksi S: klien mengatakan merasa nyeri dengan skala 4-6 O: luas luka bakar 27% dan luka masih tampak kemerahan A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan - Observasi perkembangan luka 3. - Mengkaji skala nyeri Mengukur vital sign : TD : 120 / 90 mmhg HR : 82 kali / menit RR : 22 kali / menit TEMP : 36 0 C - Merubah posisi semi fowler - Mengajarkan tekhnik nafas dalam - Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik : injeksi ketorolac 30mg/8 jam ranitidine 50mg/12 jam ceftriaxone 1gr/12 jam S: klien mengatakan nyeri pada daerah luka dan jika dilakukan pergerakan O: klien tampak meringis dengan skala nyeri 4-6, A: masalah belum teratasi sebagian P: rencana tindakan dilanjutkan - Lakukan ROM pasif aktif - Lanjutkan terapi obat 29